【临床医案:支气管扩张案】

刘某,女,60岁,2017年5月29日初诊。

病史:幼患百日咳后遗留慢性咳嗽,约30年前诊断为支气管扩张,反复感染,近数年基本每年都住院数次。刻下:痰多,黄稠,动则喘甚,稍受凉则发热(低热为主),畏寒,易汗出,口苦,腰酸困,四肢乏力,纳食尚可,夜寐安,二便正常。舌偏红齿痕,少津液,苔白腻,脉沉细滑。查体:听诊双肺可及干湿罗音。

辨证:肺虚不固,营卫失和,痰浊郁热。

处方:生黄芪30g,炒白术15g,防风10g, 桂枝15g

赤芍15g,  炙甘草6g,   厚朴10g, 杏仁15g

黄芩10g,  芦根30g,   桃仁10g, 冬瓜子30g

生薏仁30g,葶苈子30g,制附子6g

生姜3片,大枣3枚(自备)  5剂,水煎服。

二诊:痰较前少,色灰白,气喘稍减轻,仍口苦,畏风寒,汗出,大便偏溏。舌脉同前。听诊双肺湿罗音。处方:

柴胡15g,黄芩10g,清半夏15g,生黄芪45g

桂枝10g,赤芍10g,生甘草6g,  金荞麦30g

泽漆20g,白前10g,生紫菀15g,芦根30g

桔梗10g,枳壳10g,葶苈子30g,杏仁10g

生姜3片,大枣3枚。 5剂。

三诊:服上方痰、喘改善较前明显,守二诊方加减与之。

按语:支气管扩张合并感染,反复应用抗生素后,往往会有多重耐药菌,此时令医生颇为头痛。此患者初诊时低热、黄痰,本建议住院诊治,但患者此前出院不久,实在不想住院而寻求中医。

畏寒、稍动则汗出,为气虚不固,营卫失和,故以玉屏风散加附子合桂枝汤益气固卫;气喘,加厚朴、杏仁以下气平喘;痰多黄稠,为痰浊郁热,故以苇茎汤、葶苈大枣泻肺汤清肺涤浊化痰,口苦,属热,加黄芩以清之。

复诊听诊肺部干啰音消失,气喘减轻,口苦明显,从三焦气机郁滞,痰饮邪热上扰论治,方以柴胡桂枝汤合泽漆汤为主与之。

从三焦论治肺系疾病,是张怀亮老师经验。三焦为水液、元气之道路,痰饮、郁热之化,有赖三焦畅通,气机调达,小柴胡汤为和畅三焦主方,也是张师擅用之方。

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