众所周知，糖尿病会导致一系列慢性血管疾病，针对心血管疾病、肾病、神经系统损害这些典型并发症，已经有了较为详尽的指南和广泛实施的二级预防。那么，目前糖尿病相关的死亡负担有无改善，有哪些趋势变化？《柳叶刀-糖尿病与内分泌学》最新发表来自伦敦帝国理工学院（Imperial College London）团队的研究，对30多万名糖尿病患者长达18年的研究表明，心脏疾病和中风已经不再是糖尿病患者死亡的主要原因，而癌症、痴呆症、肝病等问题正在对糖尿病患者的生命造成更大的威胁。
截图来源：The Lancet Diabetes & Endocrinology
这项研究中研究团队分析了2001-2018年间英格兰医疗数据库中313907名糖尿病患者（包括1型和2型）的数据，并根据出生时间、性别匹配了相同数量的健康对照者。分析首先得到了一个可喜的数据：18年间，糖尿病患者的整体生存状况得到了显著改善，男性和女性死亡率分别下降达32%和31%。不过，非糖尿病人群在同期的死亡率也表现出相似幅度的下降。换言之，糖尿病患者和非糖尿病人群相比，生存差距仍然基本不变。▲2001和2018年糖尿病患者和非糖尿病人群的特定病因死亡率。（图片来源：参考资料[1]）研究团队解释，这是因为包括糖尿病患者在内的全部人群中，心脏疾病和中风导致的死亡都有所减少。“这得益于吸烟和血压等危险因素的改善，以及医学治疗的进展。”研究通讯作者，伦敦帝国理工学院Jonathan Pearson-Stuttard博士表示，“（当前）血管疾病导致的死亡约占所有糖尿病死亡病例的25%，而约20年前这一比例为43%。”然而，相比之下，癌症死亡率的改善要慢得多，而且糖尿病患者中的癌症死亡改善落后于普通人群。“令人惊讶的是，癌症如今已成为英格兰糖尿病患者的首要死亡原因（占所有糖尿病患者死亡28%），也是糖尿病患者和非糖尿病人群死亡率差距的最大因素。”Pearson-Stuttard博士说道。研究数据尚未明确显示背后的原因，但研究团队推测，这可能与糖尿病患者超重有关，而超重是癌症的主要危险因素。18年间，死亡中归因于痴呆症的比例也大幅增加，从2011年的糖尿病患者的2%和非糖尿病人群的3%，双双增长到2018年的16%。▲2001-2018年期间，糖尿病患者和非糖尿病人群的特定病因死亡率的相对占比。（图片来源：参考资料[1]）另一个喜忧参半的结果是，在包括缺血性心脏疾病、中风、其他血管疾病、糖尿病相关癌症、其他癌症、痴呆症、糖尿病、肝病、肾病、呼吸系统疾病、其他原因、受伤一共12类病因中，糖尿病患者有10类病因特异性死亡率下降，其中绝对降幅最大的是缺血性心脏病、中风和糖尿病直接死亡。然而，痴呆症和肝病导致的死亡在糖尿病患者中都有所上升。▲2001和2018年糖尿病患者和非糖尿病人群的特定病因死亡率的绝对变化。（图片来源：参考资料[1]）研究结果还显示，在研究关注的所有12大类死因中，糖尿病患者的风险几乎都高于非糖尿病人群。值得注意的是，除了癌症，2018年糖尿病患者死于痴呆症（2倍）、肝病（2倍）或呼吸系统疾病（1.8倍）的可能性也尤其高于非糖尿病人群。其中，糖尿病和痴呆症有着千丝万缕的联系，比如共享一些危险因素，包括吸烟、肥胖和饮食不健康。肝病风险的增加，则可能是由于糖尿病患者普遍肥胖、饮酒量也高。研究团队也承认这项研究有所局限，比如没有区分1型和2型糖尿病，而且英国约有20%的糖尿病患者未被确诊。但总的来说，基于这些发现，研究团队呼吁更新糖尿病诊疗指南，以确保患者和临床医生了解，在传统受关注的并发症之外，他们还面临的一系列疾病风险，包括癌症、痴呆症和肝病。研究资深作者，伦敦帝国理工学院Edward Gregg教授补充说：“这项研究再次提醒人们，尽管心血管疾病死亡减少，但糖尿病仍然会导致一系列其他健康问题。再结合新冠疫情中的经验，我们需要站在越来越广泛的角度，来看待糖尿病防控的必要性。”在同期刊发的评论文章中，哈佛大学Mingyang Song博士表示，血管疾病和糖尿病经常被归为一类——心脏代谢性疾病，尽管传统上癌症被视为另一种单独的疾病，但越来越多证据也支持了代谢紊乱在癌症中的重要性。随着癌症成为糖尿病患者过度死亡的主要原因，对于糖尿病患者的早期癌症筛查、行为干预和化学预防，他也进一步补充了多个观点。比如，健康饮食对糖尿病和癌症的预防具有普遍意义。同时，糖尿病的病程漫长，确定癌症预的关键时间窗也非常重要。有研究发现，与糖尿病相关的癌症风险，在糖尿病确诊后大约8年达到顶峰，因此，在糖尿病确诊后的最初几年内进行干预尤其重要。化学预防方面，越来越多数据支持二甲双胍的抗癌作用，但二甲双胍对于继发于糖尿病的癌症风险的影响仍需更多研究来评估。评论文章最后也再次强调，尽管血管并发症一直是糖尿病临床管理的重点，这项研究凸显了癌症等其他疾病风险的评估和预防。
