针刺治疗急性期偏头痛的穴位选择
文 亚1，王 丹1，范刚启2*
（1南京中医药大学第二临床医学院，江苏南京210046；2南京中医药大学第三附属医院脑病科，江苏南京210001）
偏头痛为最常见的原发性头痛，世界卫生组织(WHO) 2015年全球疾病负担研究［1］表明，偏头痛为全球第5位常见疾病、第7位致残性疾病。偏头痛对患者的生存质量影响很大，其危害主要体现在急性发作期。对偏头痛急性期予以快速止痛、持续止痛，减少本次头痛再发是治疗的主要目的。
针灸治疗急性期偏头痛有效［2］，但其疗效受穴位、针刺时机、针刺工具、针刺方向角度深度、刺激量等多因素影响［3］，其中，穴位为主要因素。笔者对影响偏头痛急性期针刺疗效的穴位因素研究进展作述评及分析，对穴位优选方案的思路和方法进行探讨，以期提高针刺疗效。
1 选穴研究现状
针刺治疗偏头痛急性期选穴，呈现出如下特点及规律［3-5］：①以穴位所属经络分类，则以手、足少阳经穴为主；②以穴位类型分类，则以特定穴为主；③以穴位所在身体的具体部位分类，则以面、头、枕部穴位为主，其中又以头穴为主，多位于偏头痛的头痛好发部位，如颞部、颈枕部等，单用体穴而不用头穴者很少；④以穴位使用的频率分类，排在前10位的依次是风池、太阳、率谷、合谷、百会、头维、太冲、外关、阿是穴、阳陵泉。
从目前取穴相关研究结合临床可以发现，针刺治疗偏头痛急性期可涉及100多个穴位、14条经脉，但绝大多数穴位使用频次不足0.1%，很多穴位更是仅出现1次，使用频次超过10%的穴位只有10余个。这说明对偏头痛急性期的用穴特点及规律的掌握依然不够清晰，尚需深入研究。
1.1 中医传统取穴
（1）局部取穴
偏头痛以头部一侧或两侧某片区域疼痛为主诉，头痛部位或相关部位可能有压痛点、条索状物、痛觉过敏或痛觉超敏。单独局部取穴在临床上并不少见，临床常选头痛部位或头痛周围的经穴及阿是穴。取经穴方面，局部辨经取穴为主要方法。如阳明头痛取头维，少阳头痛取风池、率谷等，巅顶痛取督脉百会、神庭等。选择“头四关穴”（太阳、风池）治疗偏头痛，其即刻、短期和长期疗效均优于口服尼莫地平 组［6］。取非经穴方面，有研究［7］将阿是穴邻点透刺加缠针震颤法与常规针刺及口服散利痛对比，发现阿是穴邻点透刺加缠针震颤法即刻镇痛效果最佳。
（2）辨经取穴
根据头痛部位，结合经络循行路线，进行经络辨证取穴。偏头痛多见颞枕部痛，治疗上多选取少阳经、太阳经穴。基于数据挖掘的偏头痛针刺用穴特点研 究［4，8］显示，偏头痛针刺经络首选足少阳胆经，无论其穴位数还是用穴频率上均居于首位，其次为手少阳三焦经。此外，手足太阳经、督脉、足厥阴肝经也位居前列。
辨经取穴可分为局部辨经取穴和远端辨经取穴。局部辨经取穴已上述。远端辨经取穴方面，尤其注重四肢部特定穴，如取足少阳胆经输穴、八脉交会穴足临泣，原穴丘墟；手少阳三焦经输穴中渚；手阳明大肠经原穴合谷及足厥阴肝经输穴、原穴太冲等。贾春生等［9］研究发现，电针丘墟穴较电针天枢穴可明显改善视觉模拟评分（VAS）分值，即具有良好的即刻镇痛作用，但是当VAS值转化为临床疗效评估时， 3个试验中心只有1个试验中心得出试验组（电针丘墟）疗效优于对照组（电针天枢）。
除单纯局部辨经取穴、单纯远部辨经取穴外，局部辨经取穴+远部辨经取穴临床更为多见。王麟鹏选用胆经远近配穴，并行透刺强刺激手法，往往在针刺得气后患者即觉头痛缓解［10］；Melchart等［11］针对发作期偏头痛的一项随机对照、双盲临床研究，针刺少阳经穴为主，远近相配，与药物治疗组（舒马曲坦）、安慰剂组对比，结果显示，针刺治疗与舒马曲坦对于偏头痛发作期疗效相当，但不良反应少。局部辨经+远部辨经取穴联合应用疗效多优于单独局部辨经取穴［12-13］。
（3）辨证取穴
根据经络及穴性进行辨证取穴，常见的如肝阳上亢型加颔厌、悬颅、阳陵泉、行间、丘墟以疏肝解郁，平肝潜阳；痰浊上扰型加上星、丰隆、阴陵泉以化痰降浊；有热加外关、曲池、悬钟；气滞血瘀型加太冲、血海、膈俞、三阴交以活血化瘀通络；肝肾阴虚型加三阴交、太溪滋补肝肾，对偏头痛具有良好的镇痛作用。从临床一些偏头痛急性期针刺优选方案研究［12-13］来看，辨证取穴对于偏头痛急性期的治疗有积极作用。但这种作用对总体疗效的贡献值还不清晰，缺乏量化评价。
1.2 现代针灸取穴
所谓现代取穴，是与中医传统取穴相对而言，应用现代医学理论方法取穴的一种方法。
（1）依据西医解剖理论取穴
主要包括扳机点及反阿是穴的应用。扳机点或激痛点（myofascial trigger point，MTrP）即骨骼肌内可触及的局部高度敏感的压痛点［14］。偏头痛患者多在颞肌、斜方肌、胸锁乳突肌存在痛点或触觉敏感点。研究［15］发现偏头痛同侧头颈部激痛点或许是影响偏头痛发生、持续的一个重要因素；Giamberardino等［16］研究认为颈部激痛点可能会提高中央感觉神经的敏感程度。这类研究为基于MTrP针刺治疗偏头痛急性期提供了理论依据。撇开中医阿是穴不谈，针刺MTrP治疗偏头痛的临床报告基本空白。虽然有少量小数据报道激痛点注射对偏头痛的治疗有效［17］，但Ashkenazi等［18］的系统综述说明此类治疗没有大数据证明疗效，且操作规范得不到统一，更关键的是并没有将激痛点注射与外周神经阻滞区分开。
（2）根据发病机制取穴
根据偏头痛急性期发病的主要机制——三叉神经血管机制，结合偏头痛急性期针刺选穴特点及规 律［5,19］，范刚启等［20］提出偏头痛急性期针刺镇痛取穴的神经分布规律的相对特异性假说。即针刺三叉神经分布区穴位与针刺枕神经分布区穴位，其镇痛效应（镇痛部位、镇痛强度、镇痛时点等）可能存在差异，其差异与神经分布区及其各自上行通路相关。研究［21］发现，针刺枕神经分布区穴（脑空透风池、脑户透风府）可显著缓解枕部痛。进一步研究［22］表明，针刺三叉神经分布区穴（头维透丝竹空、颔厌透太阳、悬颅透瞳子髎等）可显著缓解额颞眶痛；针刺枕神经分布区穴对额颞眶痛有较好镇痛作用，但针刺三叉神经分布区穴对枕部痛的疗效较差。提示枕神经分布区、三叉神经分布区穴位针刺治疗偏头痛急性期的镇痛效应，存在相对特异性。
三叉神经颈髓复合体取穴在针刺三叉神经分布区穴、枕神经分布区穴的应用中，扮演重要角色。枕神经刺激术治疗偏头痛有效［23-24］。风池穴在针刺偏头痛的穴位使用频次中排名第一，恰位于枕神经的体表投影处，针刺风池穴，可能通过刺激枕神经作用于三叉神经颈髓复合体，实现对三叉神经血管的良性干预，从而实现镇痛效应。基于枕神经及三叉神经颈髓复合体解剖特点，风池穴针刺治疗急性期偏头痛，其镇痛效应及机制值得进一步研究。
（3）根据全息医学理论取穴
全息医学理论为偏头痛取穴提供了另一种新的思路。Allais等［25］在疼痛同侧的对耳屏前内部的压痛点施加针刺，止痛效果明显优于假耳针组。
1.3 综合取穴
针刺治疗急性期偏头痛取穴思路、方法多种多样，但临床上很少采用单一取穴方法，往往是多种取穴思路结合的综合取穴。
（1）中医传统综合取穴
辨证取穴（含辨经取穴）中的局部取穴+远部取穴最为常用。以《循证针灸临床实践指南：偏头痛》［26］推荐的针刺取穴为例，主穴：阿是穴、丝竹空、率谷、太阳、风池、合谷、太冲、足临泣；配穴：阳陵泉、外关。并在此基础上，兼有厥阴经症状者加内关、水沟、神门、百会；兼有阳明经症状者加头维；兼有膀胱经症状者加天柱。
（2）西医综合取穴
目前并未有临床上采用西医综合取穴的相关报道，但是具有理论依据及可开发价值。如依据范刚启等提出的偏头痛急性期针刺镇痛取穴的神经分布规律的相对特异性假说［20］，当头痛部位既有额颞部，又有后枕部时，可综合三叉神经分布区与枕神经分布区取穴；在根据三叉神经血管机制取穴同时，可配合全息取穴等等。
（3）中医与西医结合取穴
临床上采用中医与西医结合取穴的报道少见，常见的结合方法是全息理论取穴+中医传统取穴，或发病机制取穴+辨经/辨证配穴。如《循证针灸临床实践指南：偏头痛》［26］推荐的放血方案，取穴即是阿是穴结合耳穴。但是这种结合取穴是否使取穴优化尚未可知，需要进一步验证。
1.4 其他
如浮针疗法取穴、头皮针疗法取穴、经验取穴等，但均为零星或散见报道。
2 影响穴位选择的因素分析
综合分析，目前至少有如下7种因素影响或左右着偏头痛急性期针刺治疗穴位的选择：①穴位归经：“经脉所过，主治所及”，基于偏头痛头痛部位的特殊性，相较于“辨证型”，“辨经络”似更适合于偏头痛急性期选穴，是影响传统针刺穴位选择的首要、必不可少的因素，而基于“辨经络”理论指导下的“循经取穴”则是针灸临床取穴的最基本规律；②穴性：以特定穴中的交会穴、原穴应用最多［4］；③病症：不同偏头痛亚型、合并症、症候、病程等，其选穴理应不同；④针刺手法（含针刺的方向角度深度、刺激量）：针刺的方向角度深度一定程度上左右着穴位的选 择［3］；⑤针刺工具：在偏头痛急性期的针刺治疗方案中，可供选择的针刺工具很多，2014年《循证针灸临床实践指南：偏头痛》［26］中就涉及了三棱针、毫针、电针及火针4种工具；⑥偏头痛急性期发病机制及穴位的神经分布区特点：偏头痛主要累及三叉神经、枕神经分布区及相关脑区及血管，在相关神经分布区取穴，可以良好地调整病理生理改变；⑦其他因素：如合并应用药物、理疗、心理治疗等。
针刺治疗急性期偏头痛穴位的优选，应是基于以上7种因素考量后的优选。对影响穴位选择的多因素进行系统分析、系统设计所得出的结论，才是真正的优选。
3 针刺治疗急性期偏头痛穴位的优选
基于以上的分析，笔者认为，针刺治疗急性期偏头痛穴位的优选，在目前研究的基础上，必须重点回答并解决如下问题。
3.1 偏头痛急性期针刺选穴存在相对特异性吗？
解决穴位优选问题，首先要回答穴位有无特异性这一首要问题。寻找并优化具有相对特异性的穴位，是优化取穴方案的基础。Melchart［27］、Assefi等［28］研究显示，针刺经穴和非经穴治疗偏头痛急性期的镇痛效应没有显著差异，但随后的质疑证实了这一结论的非科学性及非专业性，Li、Wang等［29-30］通过多中心、大样本、随机对照试验初步证明针刺治疗偏头痛急性期穴位的相对特异性。Li等［29］研究表明，针刺少阳经穴比针刺假穴治疗偏头痛更有效。Wang等［30］研究结果显示，针刺真穴不仅能更加有效地缓解偏头痛急性发作时的头痛，而且在减少急性发作期药物的使用方面也有明显优势。国内的一些针刺偏头痛的临床研究也说明经穴与非穴的效应具有明显差异[31]。
3.2 穴位特异性，表现在中医方面的特异性，还是西医方面的特异性？
如上所言，急性期偏头痛的针刺治疗穴位可能存在着相对特异性作用，但其研究多集中在证明中医特异性方面，包括寻找、发现、证实、优化经络特异性、穴位特异性作用。
（1）经络相对特异性
“循经取穴”是经络相对特异性的主要体现。针灸治疗急性期偏头痛，尽管涉及的常用穴及其频次、经络及其频次均有不同，但其选穴仍有明显的归经规律，循经取穴仍是针灸临床治疗偏头痛的主旋律，体现了经络相对特异性，但不同经络治疗急性期偏头痛的效应差异研究明显不足。
（2）经穴相对特异性
涉及经穴与非经穴、经穴与非穴的效应对照等系列问题。经穴与非经穴方面，非经穴如阿是穴针刺治疗急性期偏头痛亦有一定疗效，王京京等［13］对偏头痛针刺方案优选研究证明，太阳紫脉加阿是穴放血可巩固镇痛效果。但单纯经穴与单纯非经穴疗效对比研究很少。经穴与非穴方面，同样的研究思路（经穴与非穴镇痛效应比较），却得出几乎相反的结论，对于针刺研究来说，这并不让人意外。一方面，针刺镇痛效应除与穴位密切相关外，还与针刺方向、角度、深度关系密切［3，20］，而临床研究中可能存在的被忽视的变量很多，不管是经穴组还是假针刺组都存在着选择穴位不同，针刺方向、角度、深度等操作手法不同等问题。另一方面，涉及科研的专业设计如假针刺还存在设计是否合理的问题［32］。因为即使是当作“假针刺”的浅刺，实际上亦是针刺镇痛很有效的一个方法，将其作为假针刺进行对照，必然引起研究结论的非科学性。因此，经穴与非经穴，经穴与非穴，其在偏头痛急性期的针刺镇痛作用差异，应深入研究。
西方针灸学认为穴位的作用机制主要是局部效应［33］、脊髓节段效应［34］和脊髓上效应［35］。朱兵［36］认为，穴位具有“单元”特性和“集元”两个生物学属性。其中“单元”特性即体表–体表、体表-内脏之间的共同节段性神经支配关系。而穴位-靶器官联系仅局限在少数神经节段，因而“单元”属性构成了穴位“特异性”效应基本要素，是临床选穴的重要依据。在此基础上，范刚启等［37］提出的偏头痛急性期针刺镇痛取穴的神经分布规律的相对特异性假说，认为这种特异性可能和神经分布区及其上传的通路有关。依据此假说，推测在所属神经分布区内的穴位（点或面），应该对该神经分布区部位或与该神经分布区关联区域（主要依据三叉神经颈髓复合体）的偏头痛头痛发作皆有一定的治疗作用。事实也确实如此，不管是穴位针刺［37］，还是头痛部位的肉毒注射［38］，还是三叉神经电刺激疗法［39-40］、枕神经刺激术［23］，对急性期偏头痛皆有较好的镇痛效应。问题是，在相应神经分布区内，存在相对特异性的穴位吗？经穴与非经穴，穴位与非穴位，其镇痛等针刺效应存在相对特异性差异吗？目前的研究基本空白。而关于中医特异性和西医特异性的关系更无从知晓。
3.3 偏头痛急性期针刺选穴存在优选方案吗？
从系统科学及系统工程学角度分析，急性期偏头痛针刺治疗方案中，理应存在着一个优选方案。而穴位优选，则是其中的一个非常重要的优选内容［13］。对穴位本身及穴位选择影响因素进行系统分析、系统设计，以镇痛效应等指标为系统目标，可以找出这个穴位优选方案。
（1）中医传统选穴方案的优化
前人已对中医优选方案做了诸多的努力实践，并获得了丰富的可靠的理论和临床结论积淀。辨病症、辨经络、辨证型、辨穴性为其主要优化手段。穴位选取以手、足少阳经穴为主；以特定穴为主；局部取穴以头、枕部穴为主；以局部取穴联合远部辨经、辨证取穴等结论，已构成初步的优选方案内容。但对不同经络效应的特异性研究、经穴与非经穴、穴位与非穴位点的优化研究则较为薄弱。对影响穴位选择的因素，如针刺工具、针刺的方向角度深度、刺激量等针刺手法、针刺时机等因素与穴位关系的研究，并对其关系（交互作用）进行优化，亦是穴位优选研究的另一个重要内容，但这方面的研究非常薄弱。
（2）现代医学取穴方案的优化
穴位效应特征的广谱性和特异性结论［36］、针刺干预对三叉背角会聚神经元镇痛作用的广泛性和特异性的中枢机制研究结论［41］，为针刺治疗急性期偏头痛的穴位方案优化提供了一定的理论及实验依据。范刚启等［37］提出的偏头痛急性期针刺镇痛取穴的神经分布规律的相对特异性假说及枕神经分布区穴、三叉神经分布区穴位针刺治疗偏头痛急性期的镇痛效应的相对特异性等临床结论，则为局部取穴的优化提供了一定的临床依据。
朱兵等［42］研究发现，同神经节段针刺与异神经节段针刺涉及的传入纤维、神经机制不同：同神经节段针刺，使用较小的刺激即可兴奋A类纤维，进而在脊髓水平对痛敏神经元起抑制作用，而异神经节段针刺，则需要较大刺激兴奋C类纤维，并需要脊髓上中枢的参与。那么基于此结论，采用“同神经节段穴位轻刺激+异神经节段穴位重刺激”是否是一种基于解剖、神经传导通路理论的一种优选方案呢？与之相似，依据偏头痛急性期的三叉神经血管机制，结合不同神经分布区(三叉神经分布区、枕神经分布区、脊神经分布区)穴位针刺镇痛效应神经通路的相对特异性假说［37］，范刚启进而提出三叉神经分布区穴与枕神经分布区穴联合取穴、三叉神经分布区、枕神经分布区穴与脊神经分布区穴联合的穴位优化方案设想，这些都是潜在的、值得研究的优选方案。
（3）中医传统取穴与现代医学取穴联合取穴
中医传统取穴方案与现代医学取穴方案，其理论、方法截然不同，但其均服务于急性期偏头痛之治疗，均以实现和提高针刺镇痛效应为目标，且均有一定的临床疗效，这提供了两种取穴方案结合的基础和可能性。西方针灸学中的扳机点与肌筋膜线分别与中医的穴位和经络有很高的重合率［43-44］。不同神经分布区穴位或穴区镇痛效应的相对特异性，与传统经络、经筋、皮部、经穴镇痛的相对特异性，提示两者的结合可能有共同的物质基础。在系统科学、系统工程学理论方法指导下，借鉴偏头痛急性期发病机制、不同神经分布区的解剖理论、激痛点及扳机点理论方法，肉毒注射、三叉神经经皮电刺激、枕神经刺激术等治疗理论方法，以及疗效评价体系等，进行传统取穴方案与现代医学取穴方案联合取穴的研究，可为促进穴位优化研究提供新思路。
4 小结
偏头痛急性期针刺选穴存在相对特异性，这种特异性不仅体现在传统中医的经络特异性、穴位特异性，也可能存在基于现代医学理论的穴位相对特 异性。
目前穴位选择研究还存在许多薄弱点、空白点，中医方面表现在对不同经络效应的特异性研究、经穴与非经穴、穴位与非穴位点的优化研究较为薄弱；对影响穴位选择的因素，如针刺工具、针刺的方向角度深度、刺激量等针刺手法、针刺时机等因素与穴位关系的研究，并对其关系（交互作用）进行优化，亦是穴位优选研究的另一个重要内容，但这方面的研究非常薄弱。西医方面，对相应神经分布区内，是否存在相对特异性的穴位的研究基本空白，关于中医特异性和西医特异性的关系更无从知晓。
从中医传统取穴、现代医学取穴及两者联合取穴方案3个方面提出优化思路和方法，可能促进穴位优化研究迈上新台阶。（选自《中国针灸》杂志2018年第11期）