【娄绍昆】解构桂枝汤（中）
【娄绍昆】解构桂枝汤（中）
六、桂枝汤的加减方证
40年来，我用桂枝汤诊治过不知多少的病症，只要方证相对应都有满意的疗效。其中有一些疾病，如果从病因病机的角度来看，很难与桂枝汤有所瓜葛，譬如肺结核、中暑、多动症、不孕症、黄水疮、高血压、中风、更年期综合征、肝炎、肾炎等。当然在诊治过程中少不了在桂枝汤的基础上进行加减，所以接下来就谈谈桂枝汤的加减方证。
1.桂枝加葛根汤
在已经知道“项背强痛”是葛根的药证，桂枝汤证的患者出现颈项部强直疼痛时，使用桂枝汤加葛根汤就顺理成章了。诊治成功以后，“项背强，头痛发热，汗出恶风”是桂枝汤加葛根汤证的经验就固化了下来，以后就形成康治本第6条条文：“太阳病，项背强𠘧𠘧 ，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”（宋本第14条）这样，桂枝汤的诊治范围又向前走了一步。
2.葛根汤
在桂枝加葛根汤证已经确立的基础上，如果遇见一个类似的项背强𠘧𠘧患者，头痛发热、无汗恶风，和桂枝加葛根汤证有一点儿不同，就是“无汗”。如果已经了解“无汗”是麻黄证的情况下，桂枝加葛根汤加麻黄也应该是理所当然的了。康治本第12条的葛根汤就是桂枝加葛根汤加麻黄，不过整理者给予一个新的方名，并把生药的次序排列成：葛根、麻黄、桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣。康治本第12条云：“太阳病，项背强𠘧𠘧，无汗（恶）风者，葛根汤主之。”（宋本31条）我们可以把葛根汤看作是桂枝汤向麻黄汤演进中的中间过渡方剂，特别在《伤寒论》太阳病篇的条文安排的次序上也是从桂枝汤→葛根汤→麻黄汤。
我遇见一个初中二年级的男生，因患中耳炎而引发咬肌痉挛1个月，不能张口进食，十分苦恼，2帖桂枝汤就能自由张口，可见“项背强𠘧𠘧”的症状范围还可以有所扩展与延伸。
先人在固化葛根汤以后，还不断地发现它新的诊治对象。譬如一个“项背强，无汗恶风，头痛发热”的患者出现“下利”，在使用葛根汤的过程中，不仅“项背强𠘧𠘧，无汗恶风，头痛发热”消失了，连“下利”也不治而愈，于是就知道葛根汤可以治疗“项背强，无汗恶风，头痛发热，下利”的事实，在临床反复使用都能取效以后，就固化为口诀流传了下来，最后形成条文。康治本13条云：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”（宋本32条）其实在这一条条文中的“阳明”所指就是“下利”，但是加了“阳明”两个字以后，反而疑窦丛生，还不如原来原始状态的口诀方证那样素朴、清晰。由此可见，“经验主义地解决问题”有它的可取之处。
这样去学习《伤寒论》，我认为非常自然、单纯，也靠近《伤寒论》的实质特征。
在临床上，我们还会遇见一种少阴病的葛根汤证——真武汤证。它的临床症状甚至包括大便下利等消化道症状都和葛根汤证相似，只是精神与脉象表现为“脉微细，但欲寐”样的少阴病特征。如果不知道这个疑似的方证，临床上可能会难以取效。日本汉方家矢数有道有一段自叙非常生动地反映了正确使用真武汤的临床意义。他说：“我约在一年前身体不适，易疲劳，经常腹泻。发病时当日外出，自觉恶寒。回家就寝，服葛根汤后，彻夜大汗。次日，头痛恶寒虽去，但起床后，则身重力所不能支，饮食无味，腹痛大便软，至次日泄泻，一日十数行。周身疲劳而恐惧，去厕所亦吃力。体温37.3℃，只有疲劳，轻微恶寒，腹痛，腹泻。既无口苦亦不口渴，小便通畅。诊为太阳病腹泻，与桂枝加芍药汤无效。当夜通身症状加重，苦闷难忍，彻夜呻吟，烦躁辗转于床上，自言如在地狱一般。”一个著名的汉方临床家，自己生了腹痛、腹泻的病，在诊治时本来应该有很大的优势，然而由于方证选择的错误，却使自己陷入地狱，这是值得我们每一个经方医师引以为戒的事情。那是不是这个病非常难治呢？事实证明并不如此。如果方证相对应就可以覆杯而愈，成败只是一念之差而已。请继续听矢数有道先生的叙说吧。他说：“此时请大冢敬节先生诊之，与真武汤，服后头内有拨云见日之感，腹痛止，腹泻亦逐渐好转，同方服用7日痊愈。”
3.桂枝加厚朴杏子汤
譬如，在已经知道咳喘是厚朴杏子基证，桂枝汤证的患者出现咳喘时，使用桂枝加厚朴杏子汤就有了可能性，于是“头痛恶寒发热有汗气喘”的桂枝加厚朴杏子汤证就在反复使用、反复取效的临床中得到了确认。在这里，桂枝加厚朴杏子汤证通过两条不同的起病原因而发生。一是第18条：“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳。”是素有喘疾之人，新感引动宿疾，遂使哮喘发作。二是第43条：“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”本条病者并无咳喘之宿疾，而是感受外寒之后引发咳喘。两者发病的原因与过程有异，然而临床表现的脉症无异，所以根据方证相对应的原则，所给予的方药是一样的。
康治本上没有桂枝加厚朴杏子汤，它出现在宋本《伤寒论》之中。根据日本汉方家的细密考证，宋本《伤寒论》是在《金匮要略》和康治本的基础上产生的，然而《金匮要略》又是在康治本的基础上产生的。由此可见，在进入有文字的文明时代以后，原有的核心方证的拓展工作也没有停顿下来，一直到张仲景的《伤寒杂病论》才告一个段落。
我临床上诊治发热咳喘患者，经常使用桂枝加厚朴杏子汤、麻黄汤、麻杏石甘汤。我是依据以下几个主症的不同排列来分别选择它们的：
发热咳喘恶寒无汗——麻黄汤。
发热咳喘恶寒有汗——桂枝加厚朴杏子汤；有的发热咳喘、恶寒无汗的患者也可以使用桂枝加厚朴杏子汤，然而一定是腺病质体质或者脉象出现浮数弱的状态。
发热咳喘有汗——麻杏石甘汤。
发热咳喘无汗——麻杏石甘汤。
陈某，女，10岁。3岁时因为外感发热咳喘住院而确诊为哮喘。经西医治疗后热退咳喘消失，但从此以后经常发病，屡治屡发。5岁时，家人决定寻找中医治疗。中医治疗效果比较好，除了每次都能控制之外，发作的次数也大为减少。6～9岁期间，一次也没有发作。这次是受凉后发高热而咳喘不已，住院治疗一周后，咳喘依然，其外公和医生发生冲突而负气出院来诊。
2009年11月8日初诊：患者消瘦憔悴，肤黄面白，恶寒发热（T38℃），头痛无汗，咳喘痰少，胸闷气短，脉浮数弱，舌淡红而苔白。考虑用桂枝加厚朴杏子汤。1剂后热退哮减，3剂后症状消失。
随访：2011年9月发作一次，用小柴胡汤合小陷胸汤合方使其咳喘平息；2013年感冒后发热有汗，咳喘复发，麻杏石甘汤3帖而愈。
4.栝楼桂枝汤
先人在已经掌握了栝楼根的药证是肌肉痉挛抽搐，遇见一个桂枝汤证的患者出现破伤风样的苦笑面容，或者角弓反张，或者脑炎样的颈项强直，或者颜面神经瘫痪样的面瘫等肌肉痉挛抽搐症状，进一步使用栝楼桂枝汤应该是合情合理的。治疗成功以后，经过无数人次的反复证实，后来就出现在《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》中：“太阳病，其证备，身体强，𠘧𠘧然，脉反沉迟，此为痉，栝楼桂枝汤主之。”
“文革”期间，我在状元桥用栝楼桂枝汤迅速治愈一个老人面瘫。由于这个老人一番诙谐滑稽的话语，让我至今记忆犹新。
王某，女，60岁，华侨。面瘫5个月。自诉上个月在吃中饭的时候，感到右侧面部麻木，当时不在意，下午就有水往右侧口角漏下，鼓腮漏气，并自觉头痛恶风，不能闭目，舌的右边也感觉麻木，活动不灵活。
由于家庭经济条件优越，一起病就积极诊治，但是尽管费心、费力、费钱，中西医、针刺等疗法遍尝，然而收效甚微，经医院医生介绍，前来就诊。患者年事已高，消瘦憔悴，面色苍白，时时感觉烦热自汗。右侧乳突前下方翳风穴处胀痛，脉舌没有明显改变。腹诊：腹肌瘦薄而僵硬。患者是桂枝汤证的面瘫，予以栝楼桂枝汤。
天花粉20g，桂枝30g，白芍30g，甘草10g，生姜5片，大枣5枚，5帖。
1个月后，患者带他人来诊，我发觉患者面瘫已经痊愈，就询问其方药后的情况。患者说：“服完第一帖药，第二天一觉醒来发现面瘫已经好转；继续服完剩下的4帖药后，我发现已经痊愈。”
我问：“你对中医药治病有什么看法？”
想不到她的回答是：“中药下肚，对症一调羹，不对症一茅坑。”
患者的话，真的令人啼笑皆非。
从栝楼桂枝汤的命名上，我们能够想到什么问题呢？日本汉方家认为，从栝楼桂枝汤的方名就可以知道《金匮要略》和《伤寒论》的整理者不是同一个人。如果依照《伤寒论》对于桂枝汤加减方方名命名的习惯，加味药应该放在药物排列的最后，如桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤等，所以栝楼桂枝汤应该以桂枝加栝楼汤命名为是。然而《金匮要略》却以栝楼桂枝汤命名，可见两本书不是出于同一个人的手笔。还有譬如《金匮要略》的白术附子汤就是《伤寒论》的桂枝附子去桂加白术汤，同一方却有两个截然不同的方名，也证实了以上的结论是有根据的。
5.桂枝加附子汤
一个桂枝汤证的患者，误汗以后自汗不止，还有“小便难，四肢微急，难以屈伸”的附子证，那时的医者想到给予桂枝加附子汤是符合逻辑的。治疗如果有效，桂枝加附子汤的方证就渐渐地固化了下来。整理者把患者在大量出汗之后出现一系列症状编辑在一起，后来就形成康治本第7条：“太阳病发（汗），遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”（宋本第20条）
临床上只要方证相对应，使用于中风后遗的半身不遂、神经痛、风湿病、产后汗出不止、消瘦体弱老人的感冒都能取效。
我诊治过一个在冷库工作的中年男子，由于经常出入于零度以下气温的大仓库，所以腰腿受寒而疼痛。患者中等身材，恶风恶寒，神疲自汗，大小便正常，腹部肌肉拘紧。腰腿疼痛发作时，腰部僵硬，腿部抽筋。这是一个典型的桂枝加附子汤证，依证投方一周，有明显效果。前后诊治一个月而愈。因为仍然在冷库上班，就经常服用此方，夏天也不例外，一直到离开这个岗位。5年之间，患者和桂枝加附子汤难舍难分。
6.桂枝加芍药汤
如果先人已经认识到芍药能够减少患者的疼痛，解除肌肉痉挛；大黄能够通大便，治疗腹痛拒按的“腹满而痛”，当面对一个“腹满而痛”的桂枝汤证患者时，考虑试用在桂枝汤的基础上加重芍药，以发挥它的止痛解痉作用是可能的，临床有效之后，就有了桂枝加芍药汤；如果腹痛拒按，就是“大实痛”的状况，可能还有大便闭结的症状，在桂枝加芍药汤的基础上加通便的大黄也不是不可意想的事，诊治成功了，于是就有了宋本第279条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”“大实痛”这个词语中的“实”字，是整理者对前经方时代的临床“腹痛拒按，大便闭结”等症状的高度概括。
这一条出现在康治本中第50条，治疗目标是宋本《伤寒论》太阴病的提纲证。这一问题的论证比较繁杂，容后慢慢讨论。
桂枝加芍药汤证出现在太阴病篇，有人认为是太阳太阴合病，有人认为是太阳阳明合病。我认为用《伤寒论》第280条条文的精神来理解的话，得出后者的结论似乎更合理一些。还是引用一下原文：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也。”条文中芍药、大黄并立，都具易动性，都是不利于太阴脾胃，其实这些都已经反证了桂枝加芍药汤证是太阳阳明合病。
把原始的《伤寒论》口诀或条文，用阴阳、六经理论加以整理，使杂乱的方证系统化、条理化，对于经方医学的发展是完全必要的。然而这样的整理也会付出代价，造成一些损失，譬如为了适应六经的理论框架，有时就把复杂的临床现象简化，或生拉硬套地把一些看上去相似实不相同的病情放在一起，以致难免出现张冠李戴、削足适履的事，造成后世诸多误解，桂枝加芍药汤证引起的论争就是其中之一。所以远田裕正先生感叹道：“从来《伤寒论》的研究，说不定已经在出发点上有了重大漏洞。也就是说，纯粹地由经验归纳出来的《伤寒论》条文群的真正原来的形态，是去掉了其他抽象概念的形态，这是一种对《伤寒论》完全单纯的认识。”他认为，《伤寒论》的生命所在是“由最纯粹的经验归纳出来的经验法则的条文群来开始研究才行”。远田裕正先生的话讲得很绝对，把纯粹经验与抽象理论完全对立了起来，对此观点我持保留意见。
对于桂枝加芍药汤以及桂枝加大黄汤和黄芪建中汤的临床应用，我也有一点点的心得，不妨说出来与大家交流交流。我遇见肤色白净消瘦的腺病质的腹痛患者，若寒热病性模糊的，就用桂枝加芍药汤；腹痛喜按喜温的，使用建中汤类方；腹痛拒按或者大便闭结的，即投桂枝加大黄汤。如果遇见体胖肤白、肌肉松软、短气易汗的肌肉质的腹痛喜按喜温的患者，一般使用黄芪建中汤，特别是腹肌如棉花一样的患者黄芪可以多用。各种各样建中汤的患者，如果大便秘结，要加当归等，几十年来都是这样使用，临床颇有效果。
7.桂枝去芍药汤
其实就是治疗“汗多，心脏或胃脘部、腹部悸动喜按”的桂枝甘草汤加调味、开胃、和胃的生姜、大枣。可以想象，在桂枝汤风行一时的时候，就会出现不对症的滥用现象，如果一个桂枝甘草生姜大枣汤证的患者误投桂枝汤就会出现“脉促胸满”的症状，当发现失误后，才知道原来是桂枝甘草生姜大枣汤证，所以要把已经凑拢在一起的桂枝汤中去掉一味芍药。有人认为，桂枝去芍药汤是世界上第一张治疗心脏病的方剂。这个结论当然没有错，但回过头来看桂枝甘草汤的诊治目标不也是治疗心脏病的吗？再说，桂枝去芍药汤其实就是桂枝甘草生姜大枣汤。所以有时候在理论的话语里兜圈子，兜来兜去最后还是回到了原点。
不过，话又要说回来，桂枝汤去芍药这一个条文的意义在于了解组方的药物要随症加减，治疗“汗多，心脏或胃脘部、腹部悸动喜按”“脉促胸满”的桂枝甘草生姜大枣汤证，多一味芍药反而碍事，至于专治“心动悸，脉结代”的炙甘草汤中就没有芍药，这是值得每一个临床医生注意的事。
今年4月，我遇见一个由于老慢支、肺气肿引起右心衰的老人。他是我家乡邻近一个村子的病人，消瘦憔悴，脸色暗黄，咳喘不已，痰黏而黄，颈部静脉怒张，烦热胸闷，夜间不能平卧，食欲极差，小便不利，下肢极度浮肿，大便闭结。这是一个老病号了，每次急性发作时，一到医院就马上住院治疗。老人不爱服药，稍有好转就马上停药，而且又闲不住地去田里劳动，所以屡治屡发，没有消停。这一次发作和上一次相隔仅仅只有半年，他的病明显是《金匮要略》中的“膈间支饮”。
《金匮要略》痰饮咳喘篇中对慢性咳喘疾病的诊治有入细入微的描叙，并有出神入化的方证对应治疗。如其中“膈间支饮”的临床表现对照现代医学类似于慢性支气管炎疾病发展过程中的“肺气肿病”“肺心病”“右心衰竭”。日本汉方家在这方面做了大量的工作，如矢数道明的《关于木防己汤与心机能不全问题》一文就值得我们一读再读。
病情虽然复杂严重，但却是一个典型的木防己汤证，于是我给予他木防己汤加茯苓与元明粉，生石膏每天100g，元明粉随症加减。10天以后，病情趋于稳定，诸症明显减轻。然而由于生活起居的原因而外感发烧，发烧以后身体出现恶风、头痛、汗多、脉浮数等桂枝汤证，我思前想后还是开了一个桂枝汤，但是服药以后，病症加重，发烧不仅不退，反而胸闷心悸加剧，又出现夜间咳喘不能平卧的现象。这就是因为我使用桂枝汤的时候，没有审时度势的后果。知错就改，我就马上使用桂枝去芍药汤，2帖以后热退汗止，恢复到原来的疾病状态。现在这个老人病情稳定，在逐渐的恢复之中。
8.桂枝去桂枝加白术茯苓汤
桂枝去桂枝加白术茯苓汤证是一个历代有争议的方证，特别是在去桂枝还是去芍药上各陈己见，也有人认为就是桂枝汤加白术、茯苓，并且大家都以自己的临床实例来论证自己的观点，所以初学者在学习条文时会感到一头雾水。我自己也是有同样的经历与感受，所以几十年来一直在思考这个问题也没有一个明确的答案。直到拜读了远田裕正的《〈伤寒论〉再发掘》一书以后，知道从药味排列次序的角度来分析桂枝去桂枝加白术茯苓汤证才会返璞归真，回到方证产生的源头，从这里得到的答案也许是最真切的，最单纯的。
康治本第9条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”条文中其药味排列次序是：芍药、甘草、生姜、大枣、白术、茯苓。就是在芍药甘草基和白术茯苓基联合的中间再加入生姜大枣基。我想，初始的发现与使用可能就是很实际的一个具体病例：一个“心下满微痛”的芍药甘草基证的患者，又出现“小便不利”的白术茯苓基证，于是两个药基合用，再加以黏结两个药基与调味、开胃、和胃作用生姜大枣基。
临床治疗有效以后，“芍药甘草生姜大枣白术茯苓”这个生药复合体证就有了雏形，以后用于各种各样的病症中，如伴有头项强痛、发热、无汗等轻微的不典型的表证都可以得到改善。在反复使用的试错过程中，经过证实、证伪的大量试验，治疗目标得以确认，于是“头项强痛翕翕发热无汗心下满微痛小便不利者，芍药甘草生姜大枣白术茯苓汤主之”的口诀就固化了下来。但其中的“心下满微痛”与“小便不利”始终是最为重要的主症。正像刘渡舟先生所说的那样：“苓芍术甘汤旨在和阴利水而治心下满微痛，小便不利。”刘渡舟先生说的“苓芍术甘汤”就是桂枝去桂加白术茯苓汤。
就这样，一直到了有文字的文明时代，医者整理的时候，进行了分析、对比、归纳、概括，看出了这个方证与桂枝汤的关系，于是就有了康治本第9条这样的条文，条文中还保留有口诀方证的药味排列次序法则。值得注意的是，根据日本汉方家的研究揭示，康治本在生药复合体中的每一味生药排列是有规则的。譬如桂枝甘草基与芍药甘草基合用以后要去掉一个重复的甘草，并把它放在桂枝、芍药的后面，排列成“桂枝、芍药、甘草”的次序。这一种内在的法则，远田裕正称之为“结合基共用生药的后置原则”。
然而到了张仲景整理的时候，可能由于药味排列次序法则已经不重要了，所以宋本《伤寒论》第28条中的桂枝去桂加白术茯苓汤的药味排列次序就变为：芍药、甘草、生姜、白术、茯苓、大枣。在这里就已经把前经方时代的药味排列次序法则丢弃了，其实所丢弃的不仅仅是一个两个法则与方法。更为重要的是，丢弃了前经方时代诊治疾病的思维方式。随着文明时代的成长，前经方时代诊治疾病的野性思维渐渐地被有意识理性所掩盖。
9.当归四逆汤
在康治本中还没有当归这味药，也没有当归四逆汤，吉益东洞认为无法从《伤寒论》中得知当归的主治，所以不可概为治血之药。此方出现在宋本《伤寒论》第352条中，是在桂枝汤的基础上减去生姜，加当归、细辛、通草，治疗“手足厥冷，脉细欲绝者”。陆渊雷认为脉是泛指血脉，不必一定拘于寸口脉。我治疗外感发热时，手足冰冷的小儿使用此方解表退热特有效果。至于先人为什么在桂枝汤中去生姜，加当归、细辛、通草，那也是试错中所得。这里可见在进入文明时代以后，桂枝汤加减方的拓展仍然还在进行。
桂枝汤的一系列加加减减的汤证就可以以此类推。初学者要自己动手，在建构中学习，在建构中体悟先人走过的路程，在建构中训练与发掘自己的野性思维。