【系统综述】立体定向放射外科治疗大型前庭神经鞘瘤的结果

《Neurooncology Practice》 杂志 2021年2月18日刊载[8(4):405-416.]美国纽约 Weill Cornell Medicine的Umberto Tosi, Miguel E Tusa Lavieri, Anjile An,等撰写的《立体定向放射外科治疗大型前庭神经鞘瘤的结果:系统综述和荟萃分析。Outcomes of stereotactic radiosurgery for large vestibular schwannomas: a systematic review and meta-analysis 》（doi: 10.1093/nop/npab011.）。

背景:

显微外科(MS)和立体定向放射外科(SRS)治疗大型前庭神经鞘瘤(VS)是挑战。技术的发展使得大型肿瘤的照射更加安全。目前尚不清楚SRS是否能达到适当的肿瘤控制和可接受的颅神经毒性。在本研究中，我们评估了照射大型VS的结果。

方法：

我们检索了PubMed MEDLINE、EMBASE、Web of Science和Cochrane网站上所有评估SRS结果的研究，主要终点包括临床和影像学上的肿瘤控制、是否需要挽救性手术、有效听力、三叉和面神经（颅神经V和VII损伤）、是否存在脑积水需要分流、并出现眩晕/头晕。

结果:

从最初的1272份报告中确定了22项符合分析选择标准的研究。分别按单次剂量SRS(13篇，483例)、MS与SRS联合(7篇，182例)、分割SRS(3篇，82例)进行评价。肿瘤控制率分别为89%、94%和91%。治疗后与治疗前有效听力的比值比(ORs)分别为0.42 (P<0.01)、0.47 (P = 0.05)、0.60 (P =0.22);治疗后与治疗前面神经损伤的比值比(ORs)分别为1.08 (P =0 .69)、3.45 (P =0 .28)和0.87 (P = 0.71)。

结论:

对大型VS的管理仍然具有挑战性。所有治疗方式会导致高的肿瘤控制率和治疗前听力的恶化。然而，没有一例引起明显的面神经损伤，这表明结合局部照射的治疗策略是成功的。

引言

前庭神经鞘瘤(VS)是起源于第八颅神经(CN VIII)的良性肿瘤。它们是桥小脑角最常见的肿瘤。患者表现有听力下降、耳鸣和前庭症状。肿瘤Koos分级是预测症状学的关键，因为III级(CPA肿瘤无桥小脑干移位)和IV级(桥小脑干移位)倾向于引起脑积水和脑干受压和血管源性水肿的症状。大的肿瘤也会导致其他中枢神经系统的障碍，包括面部麻木、虚弱和吞咽困难。

在大型VS的情况下,对于医源性并发症发生率的关注会提高，而经典的治疗对较小的肿瘤很好，更具有挑战性和较高的并发症发生率。显微手术(MS)和放射治疗(XRT)都能减轻肿瘤负荷；在完全切除的情况下，多发性硬化症可以治愈。然而，较大肿瘤的手术并发症发生率较高。XRT可以以立体定向放射外科(SRS)的形式给予单次高剂量，也可以采用分割方案，通过分割SRS (fSRS)，例如6-7Gy x3次，或者通过分割立体定向放射治疗(fSRT)，例如，25次分割，每次2Gy。神经外科并发症通常是急性的，而放射并发症可能要到数年后才会明显。

为了保持良好的肿瘤控制和减少颅神经（CN）损伤，一些作者主张将次全切除和SRS结合，其中手术主要是为了将肿瘤缩小为一个安全的SRS靶体。最近的一项荟萃分析发现，这种“以神经为中心”的入路有良好的疗效，93%的肿瘤控制率，96%的患者保留了面神经功能。

一个重要的问题是，大的VS是否可以通过将SRS作为单一疗法成功治疗。现代放射外科平台利用了复杂的计划软件和高分辨率立体定向MRI和CT，这可能有助于安全有效地治疗直径大于30毫米的肿瘤，而在过去这被认为是SRS最合适的尺寸。考虑到术后水肿需要手术减压的风险。事实上，最近的研究表明，这种方法有很高的肿瘤控制率和可接受的合并症。由于缺乏随机对照试验和放疗方案的显著变异性，仍不清楚肿瘤控制的确切可能性和颅神经（CN）毒性发生率。

在本研究中，我们进行了一项系统的文献综述，以评估利用SRS治疗大肿瘤的研究。考虑到在定义大肿瘤的文献中具有高可变性，我们纳入了所有作者所声称的正在治疗“大肿瘤”的研究，研究提供了他们的截断值指标。我们关注的重点是照射参数、肿瘤控制、对其他干预措施的需要和颅神经（CN）毒性。通过进行经典的荟萃分析，我们努力描述对大型VS患者不同放疗方案的临床相关结果。

讨论

对大型VS的处理仍然是一个挑战，因为过大的体积增加了显微外科（MS）的并发症发生率，并且在历史上阻碍了XRT放疗的照射。在这项研究中,我们分析使用SRS治疗大型VS，并显示单次剂量SRS,MS联合SRS治疗和分割SRS治疗带来优秀的临床肿瘤控制率(分别为89%、94%和91%)和影像学肿瘤控制率(分别为92%,95%,和83%),补救性手术的发生率较低(分别为7%、3%和4%)。单次剂量SRS和MS联合SRS均导致治疗前有效听力显著恶化;这一发现在分割SRS中未见，可能是因为样本量小。三叉神经损伤仅通过单次剂量研究进行评估，没有引起显著的治疗后损伤。任何一种入路均未加重面神经损伤。需要VPS的脑积水的发生率在单次剂量SRS治疗后增加，而MS联合SRS治疗后没有增加；然而，在后一种情况下，只有3项研究评估了这种并发症。不幸的是，研究没有明确地将毒性与剂量联系起来，部分原因是治疗方案范围太广。

值得注意的是，不同的研究对“大型VS”的定义是不同的:一些作者使用最大直径截断值，其他人使用体积截断值;还有一些人同时使用了这两种指标，其中有5项研究依赖于KOOS的分级。对大肿瘤如此广泛的定义表明人们对照射“边缘”肿瘤有不同程度的适形(different levels of comfort with irradiating “borderline” tumors)，这至少可以部分解释这里所观察到的一些可变性。

近年来，XRT方案已被应用于较大的肿瘤，超过了直径2.5 -3.0 cm的历史限制。一个很有前途的方法集中于MS和SRS的联合，其中，MS旨在减少肿瘤的体积，然后SRS靶向残余肿瘤。如本文所示，尽管治疗大的VS存在固有的困难，但这种方法取得了良好的肿瘤控制，且既存的颅神经（CN）损伤没有任何显著恶化，代价是降低有效听力。我们的发现与另一项单纯关注这种“以神经为中心”的方法的荟萃分析一致。患者的选择必须仔细进行:选择SRS的首要原因之一是避免手术。另一方面，在有经验的中心进行手术干预可以降低并发症发生率和未来任何治疗的最小需要。值得注意的是，在本系列中，使用MS和SRS并没有导致需要VPS的脑积水显著增加，从而表明减压可以预防未来的脑积水。由于这种方法只在3项研究中进行了评估，需要更多的数据来确定是否确实如此。

近年来，fSRS被用于VS和其他肿瘤的治疗，希望在不影响肿瘤控制的情况下降低与高剂量辐射相关的毒性。在这项研究中，我们展示了谨慎使用这种治疗方式(即由经验丰富的医生进行严密的术后监测和急性并发症发展的评估)即使对于大型VS也是如何安全的。

目前，没有明确的随机临床试验显示这里讨论的治疗方式优于其他的优越性。治疗剂量的广泛差异使问题进一步复杂化。最初，以16 Gy及以上的边缘剂量照射VS，取得了良好的肿瘤控制率(>95%)，并伴有明显的颅神经病变。现在，很少有作者会超过14Gy来治疗；然而，这样的方案并没有完全过时。在这里，我们展示了不同的方法如何成功地实现肿瘤控制；需要进一步的结构化研究来更好地定义大的VS的治疗模式。

这些研究代表了没有随机临床试验的回顾性病例系列;数据进一步以一种高度异质的方式报告。此外，基于治疗将研究分为亚组，虽然比较类似的干预措施是必要的，但每个亚组的样本量有限，有些亚组的研究和病例数量有限。尽管样本量有限，但考虑到我们的结论将通过更大样本量的进一步研究得到加强，我们仍然可以进行统计分析。为了了解每一种治疗方式与其他治疗方式相比的费用，有必要进行进一步的结构化研究。

综上所述，大的VS带来了治疗上的挑战，因为局部结构的折损、尺寸持续增长的趋势，以及与MS和SRS相关的困难可能性高。SRS，无论是单次剂量，联合MS，还是分割治疗，都是一种有效的治疗选择，因为它能很好地控制肿瘤，并具有可接受的颅神经（CN）并发症的发生率。

结论

大型VS的放射外科治疗仍然是一个技术上具有挑战性的努力。然而，由于新颖的低剂量放疗方案(单剂量、分割或联合手术减瘤)和准确的患者选择，可以提供良好的肿瘤控制率和低水平的颅神经（CN）毒性。然而，迫切需要进一步的结构化研究来确定这些不同方法的相对成功程度，并达到更高层次的证据。