ESC重磅解读丨牟建军教授：2021ESC心血管疾病预防临床实践指南

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每年一度的ESC大会上新指南环节最受万众瞩目。当地时间8月30日下午，2021版ESC心血管疾病预防临床实践指南在主会场频道颁布。该指南由欧洲心脏病学会、欧洲心脏病预防学会等13个学术组织专家组成的专家工作组共同制定。由于近年来大量相关研究证据的推出，新指南在上一版指南（2016年颁布）基础上做了较大更新，现将主要内容与各位同道分享，有如下几点：

CVD风险评估仍然是本指南的基石

新指南将血脂、血压、吸烟、糖尿病以及肥胖作为CVD最主要的危险因素，并建议通过个体化的评估分类，分步骤达到最终的预防目标。例如，对于健康的成年人通过计算10年CVD风险、终生CVD风险、治疗获益并结合患者的倾向性制定预防目标，然后进行危险因素的预防和治疗。而动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者、糖尿病患者以及其他特殊危险因素的患者则有不同的步骤，对于不同危险因素的控制标准也有不同。10年CVD风险计算，新指南推荐使用SCORE2和SCORE2-OP来进行，40～69岁的健康人群使用SCORE2进行评估，≥70岁的人群使用SCORE2-OP评估。除了个体化的评估，指南还推荐对患者进行CVD风险和治疗获益的交流，制定预防的策略也需要参考患者的倾向性，以达到最佳效果。

关于生活方式干预的更新

新指南提出心理压力与ASCVD风险相关，精神心理障碍的患者需要加强关注和支持，进行生活方式和药物干预。在营养方面指南推荐地中海饮食，至少每周食用鱼肉一次，并严格限制酒精的摄入，每周最高100g。指南首次明确指出，无论体重增加与否，都建议戒烟。关于运动，所有年龄段的成年人都应该争取每周至少150～300分钟中等强度的运动，或每周75～150分钟高强度的有氧运动，或同等的组合。新指南建议减少久坐时间，全天至少要进行轻度体力活动，以降低全因和CV死亡率和发病率。如果饮食和运动不能够良好控制体重的肥胖患者，需考虑手术等方式进行体重的控制。同时新指南还首次提出应该控制环境污染来降低CVD的死亡率和发病率。

血脂管理

有以下主要更新：

1）确诊的ASCVD患者，应将LDL-C降至＜1.4 mmol/L且较基线LDL-C降低50%以上；

2）ASCVD患者经过最大耐受剂量他汀并联合应用依折麦布治疗后LDL-C仍不能达标者，推荐联合应用PCSK-9抑制剂；

3）合并ASCVD或其他靶器官损害的2型糖尿病患者，应进行强化降胆固醇治疗，推荐将LDL-C较基线水平降低50%以上且LDL-C达到＜1.4 mmol/L；

4）心血管高危的年龄≥40岁的T2DM患者应将LDL-C降低≥50%且LDL-C＜1.8 mmol/L。

血压管理

指南推荐针对所有患者的血压目标值为140/90mm Hg，18～69岁的患者推荐收缩压最终降低至120～130mm Hg，≥70岁的患者建议收缩压小于140 mmHg，能耐受可达130mm Hg，推荐所有患者的舒张压低于80mm Hg。

血糖管理

对于合并糖尿病的ASCVD患者，推荐使用GLP-1RA或者SGLT2抑制剂降低心血管风险。对于合并CKD的糖尿病患者，推荐使用SGLT2抑制剂提高心血管获益。对于糖尿病合并心衰患者，推荐使用SGLT2抑制剂来减少心衰再住院和心血管死亡。

针对于合并特殊疾病的患者，指南也做了特殊的推荐，治疗方案跟相应的疾病治疗指南一致，在此不再详细赘述。

总之，本次指南更加关注风险的个体化评估和管理目标的制定，也增加了较多的生活方式乃至环境因素等方面对于心血管疾病的影响的关注，同时也特别提示我们在临床工作中，不是照搬指南，而应该针对每位走进诊室的患者不同情况制定个体化的综合管理方案，并和患者进行充分的沟通其风险和获益，一步一步来达到预防临床事件的最终目标。

专家简介

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牟建军教授

主任医师，博士学位，博士生导师。现任西安交通大学第一附属医院心血管病医院副院长，心内科主任。

担任中华预防医学会心血管病专业委员会副主任委员,中国医疗保健国际交流促进会高血压分会副主委，中华心血管病学会高血压学组委员，中国病理生理学会心血管专业委员会委员，中国高血压联盟理事会常务理事，中国医师协会高血压专业委员会常委,国际心脏研究会（ISHR）中国分会委员, 美国ACC Fellow, 欧洲ESC Fellow，陕西省心血管病学会副主任委员，西安市心血管病学会主任委员。