培恩青年医生 第1883天 第十三章 代谢性疼痛疾病 第一节 痛风【概述】

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事业常成于坚忍，毁于急躁。我在沙漠中曾亲眼看见，匆忙的旅人落在从容的后边；疾驰的骏马落在后头，缓步的骆驼继续向前。

——萨迪

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第十三章

代谢性疼痛疾病

第一节  痛风

【概述】

痛风是一种由于单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。主要包括急性发作性关节炎、痛风石形成及痛风石性慢性关节炎、尿酸盐肾病和尿酸性尿路结石，重者可出现关节残疾和肾功能不全。

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【临床表现】

痛风患者男女比例15～20:1，女性患者多在绝经后发病。其临床表现下：

1．急性痛风性关节炎  痛风往往在高嘌呤饮食、饮酒、劳累、受凉或夜间发生，疼痛进行性加剧，在12小时左右达高峰，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，疼痛多为中重度。受累关节及周围组织红、肿、热、痛和活动受限。首次发作多侵犯单关节，特别是第一跖趾关节。之后发作部分患者仍累及该部位，其次为足背、足跟、踝、膝、腕和肘等关节；可同时累及多个关节，表现为关节炎。部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸和恶心等全身症状，可伴白细胞计数升高、红细胞沉降率增快和C反应蛋白增高等。

2．间歇发作期  急性发作缓解后一段时间后复发，也多在高嘌呤饮食、饮酒、劳累、受凉后发作。随着时间推移，发作可越发频繁，受累关节越来越多，症状持续时间越来越长。受累关节一般从下肢向上肢、从远端小关节向大关节发展，也可累及关节周围滑囊、肌腱和腱鞘等部位，症状趋于不典型。同时，长期显著的高尿酸血症导致大量单钠尿酸盐晶体沉积于皮下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周围软组织，形成皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎。关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化和继发退行性改变等。临床表现为持续关节肿痛、压痛、畸形及功能障碍。

3．肾脏病变  ①急慢性尿酸盐肾病；②尿酸性尿路结石。

【体格检查】

典型痛风性关节炎可见受累关节红、肿、热、触痛及活动障碍。皮下及关节痛风石及关节退变可见皮下及关节痛风结节、关节畸形、触痛及功能障碍。

【辅助检查】

1．血尿酸检查男性>430μmol/L，女性>360μmol/L。

2．尿酸的测定  协助判定高尿酸血症的生化分型，有助于降尿酸药物的选择和判断尿路结石的性质。

3．尿酸盐检查  可见于受累关节液和痛风石抽吸物中。

4．X线检查  根据病变不同时期出现不典型的关节肿胀、软骨下骨破坏、关节脱位或间隙变窄等。

5．双源CT检查识别尿酸盐结晶。

6．超声检查：典型“双轨征”。