震颤只想到帕金森？这篇文章不能错过
近日，北京一只柯基咬破箱子偷吃红薯，被生气的主人训斥后腿部不停颤抖的视频迅速走红网络。视频中，这只网红柯基站在被咬破的箱子旁边，表情镇定但腿部却不停抖动，网友评论称「像极了小时候犯错的样子」。
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犯错后的柯基会不自禁的颤抖，人类亦是如此，确实就像小孩子犯错的样子。将这只柯基的「窘境」转化成医学问题则是：情绪紧张或激动时肢体发生震颤。
震颤是一种不自主运动，是患者在意识清楚的情况下发生的、通常不受主观控制的无目的性异常运动，是由主动肌和拮抗肌的交替收缩引起的一种震荡运动。
那么，与情绪紧张或激动有关的肢体震颤都有哪些常见的原因呢？让我们来给犯错后颤抖的柯基来一次鉴别诊断吧！
帕金森病和帕金森综合征
一提到震颤，条件反射般映入脑海的鉴别诊断往往就是帕金森病（Parkinson’s disease）。
帕金森病又称震颤麻痹，是一种神经系统退行性疾病，其病理改变为黑质多巴胺能神经元进行性退变减少和路易小体形成，导致纹状体区多巴胺神经递质减少 [1]。
我国帕金森病患病人数达到 260 万，约占全球患者的 50%[2]。帕金森病常发生于中老年人群，隐袭起病，进展缓慢。除震颤外，帕金森病患者常伴有动作迟缓、肌强直、姿势和步态异常等。
帕金森病特征性的震颤类型为静止性震颤，早期多从一侧上肢的远端（手指）开始，常表现为手指屈曲和拇指对掌的节律性「搓丸样」动作，震颤频率为 4～6 Hz。后期呈 N 字形逐渐进展至同侧下肢与对侧上、下肢体，但上肢通常较为严重。
帕金森病的震颤亦可波及下颌、口唇、舌及头部 [3]。这种震颤在患者疲劳、情绪紧张或激动时加重，随意运动时减弱或消失，睡眠时完全停止。
努力控制可暂时抑制震颤，但持续时间较短，过后震颤反而加重。疾病晚期随意运动时震颤不减弱或消失，而演变为经常性震颤而影响患者的日常生活 [1]。
当患者变换姿势或体位时，震颤会暂时消失，数秒之后震颤再次出现，有研究者将这种临床现象称为帕金森病的再现性震颤或重现性震颤（re‑emergent tremor）[4]。
此外，继发于感染、脑血管病、肝豆状核变性、药物、中毒和外伤等原因的帕金森综合征，以及伴发于其他神经变性疾病的帕金森综合征亦可表现出程度不一的震颤。
原发性震颤
原发性震颤（essential tremor）也称为特发性震颤，是一种常见的运动障碍性疾病。在全世界范围内，成人原发性震颤的粗略患病率为 0.4～6%[5-6]。50% 的患者有家族史 [7]。
中老年人（46 岁或以上）和青少年（24 岁或以下）分别存在一个发病高峰 [8]。
原发性震颤起病隐匿，临床上以上肢远端频率为 8～12 Hz 的动作性震颤为特点，可伴姿势性震颤。
双侧上肢均可受累，多数发生于手和前臂，一般在上肢受累后数年出现头部震颤，躯干和下肢通常最晚累及，声音亦可受累。
双侧上肢的严重程度常不对称，双手的姿势性震颤并不同步，当患者的双手握住物体时可减弱震颤。
多数患者饮酒后症状减轻，进行书写、倒水、进食等日常活动和劳累、情绪紧张或激动（如庆祝会、公开演讲）时可加重震颤。随着病程的发展，震颤频率下降而幅度增加，导致较为严重的功能障碍 [7,9]。
另外，尽管在患者刚发病时并不存在意向性震颤（即接近目标时震颤幅度增加），但随着时间的推移，某些原发性震颤的患者可出现意向性震颤 [10]。
交感神经活跃所致的震颤
正常人常有生理性震颤，但这在一般情况下肉眼并不可见，通常为双侧肢体的低幅及相对高频（约 7 Hz）的姿势性震颤。情绪紧张或激动、焦虑、恐惧、肌肉疲劳等许多因素可以增加生理性震颤的幅度，这些因素通常与交感神经活跃有关。
而甲亢、低血糖、酒精和阿片类药物戒断反应、化学物质中毒和嗜铬细胞瘤也能增强肾上腺素能神经的活性 [9]。
其中，甲亢的神经系统表现包括认知异常、癫痫发作、舞蹈病和震颤等运动障碍以及外周神经病变。甲亢性震颤（hyperthyroid tremor）是一种常见的临床表现。76% 的甲亢患者可出现震颤（通常是肢体震颤）[11]，这是甲亢最常见的运动功能障碍。
甲亢患者的震颤表现为持续性细小震颤，最常见于手部。甲亢性震颤的发病原因在于 β 肾上腺素能神经的兴奋性增加，因此，理论上情绪紧张或激动这些能导致 β 肾上腺素能神经兴奋的因素也会加重甲亢患者的震颤。
精神心理性震颤
精神心理性震颤的患者多在焦虑、紧张、恐惧等某些精神因素的诱发下出现震颤，频率较快（8～12 Hz）但幅度较小，有相应的心理学特点，去除促发因素症状即可消失 [7]。
心因性疾病约占神经内科疾病诊断的 1～9%，其中以心因性运动障碍最常见，而后者主要以心因性震颤为主。
Fahn-Williams 诊断标准中将心因性运动障碍分为四个等级：
（1）经证实的心因性运动障碍：运动症状可被心理疗法、暗示、安慰剂等治疗后缓解，或患者在不被观察的情况下可自发缓解；
（2）临床诊断的心因性运动障碍：运动症状与器质性疾病的症状不一致，可表现出虚假的神经病学体征、多发躯体障碍或有已确诊的精神疾病；
（3）很可能的心因性运动障碍：运动症状与器质性疾病症状不一致，但目前无其他支持的特征；
（4）可能的心因性运动障碍：患者的可疑症状仅与情绪有关 [12]。
当然，震颤的原因还有许多相对少见的原因 [7]。由此可见，与情绪紧张或激动有关的肢体震颤的常见鉴别诊断还真不少，那犯错后颤抖的柯基究竟是哪一种震颤呢？
不妨给阁下留个选择题，留言告诉我们吧：A、帕金森病和帕金森综合征 B、原发性震颤 C、交感神经活跃所致的震颤 D、精神心理性震颤 E、其他。