2019十大CSCO肿瘤指南更新要点一览（上篇）（肺、肝、乳腺）
4月26-27日，2019年CSCO新版肿瘤指南正式发布。会上公布了各大癌种的指南新加推荐方案及用法。CSCO指南指定除了考虑临床疗效，更顾及了国内药物的可及性及价格，综合考虑各个推荐方案的证据级别及适用性，打造最合适中国人的用药指南。本次找药宝典记者亦前往现场，带给大家国内最新的肿瘤诊治方案。
非小细胞肺癌
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基因检测推荐
①本次指南更新了晚期（不可手术III-IV期）肺鳞癌的基因检测推荐，对于不吸烟的经活检小标本诊断的鳞癌或混合腺癌成分的患者建议EGFR、ALK及ROS1检查（2A类证据，II级推荐），更新依据主要参照NCCN、ESMO及泛亚肺癌推荐。
②另外，指南II及推荐中指出组织标本采用免疫组化法检测PDL1表达（1类证据）。推荐证据为Keynote024及Keynote042试验中，PDL1≥50%（高表达）的患者使用pembrolizumab（K药）的一线疗效优于化疗。不过对于二线及以上治疗，免疫的疗效不依赖于PDL1表达。
此外，指南添加了注释，强调PDL1表达采用免疫组化法检测，不同的免疫检查点抑制剂对应不同的PDL1免疫组化抗体。使用不同的检测抗体和平台，PDL1阳性的定义存在差异，临床判读需谨慎。
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I-II期NSCLC治疗更新
总体治疗原则为手术±辅助化疗。
①胸腔镜下的解剖性肺叶切除+肺门纵膈淋巴结清扫术用于1A-1B期的推荐等级提升为I级。
②新增含铂双药方案辅助化疗作为IIA-IIB期患者的III级推荐（2B类证据）。
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III期不可手术切除患者
①指南新增1级推荐化疗联合放疗作为III期不可切除的NSCLC患者（1类证据），另外在II级推荐中加了单纯化疗以及靶向治疗（限驱动基因阳性患者）。
②另外，指南新增III级推荐durvalumab（Imfinzi）作为放化疗后的巩固治疗（1A类证据），III期NSCLC免疫最经典的用法正式获得国内CSCO指南的推荐。该推荐也是基于PACIFIC大型临床研究：durvalumab作为巩固治疗成功将中位PFS延长了2倍以上（16.8m vs 5.6m）。
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IV期NSCLC驱动基因阳性
①EGFR突变：
对于一线治疗，II级推荐新增厄洛替尼+贝伐珠单抗（2A类证据）。该推荐是基于一项II期JO25567研究及一项III期NEJ026研究，与单药厄洛替尼相比，厄洛替尼+贝伐珠单抗一线治疗EGFR突变NSCLC的中位PFS分别延长了6.6m（16.4m vs 9.8m）及4.6m（16.9m vs 13.3m）。
对于耐药后治疗，指南新增I级推荐缓慢进展患者再次活检T790M阳性者，用奥希替尼（1类证据），依据于AURA3研究（奥希替尼对比化疗，PFS延长了5.7m）。对于快速进展患者，II级推荐再次检测T790M阳性者用含铂双药化疗+贝伐珠单抗（2A类证据）。
对于靶向及含铂双药失败后治疗，新增II级推荐盐酸安罗替尼治疗（2A类证据），依据于国内ALTER0303研究结果：安罗替尼三线及以后治疗的PFS及OS获益可以见于EGFR突变亚组患者。
②ALK融合：
一线治疗，I级推荐中，阿来替尼为优先推荐（1A证据），依据于ALEX及ALESIA两项III期研究，阿来替尼一线治疗完胜克唑替尼（PFS：34.8m vs 10.9m，无法评估vs11.1m）。
二线治疗指南新增内容丰富。
对于无症状患者，新增II级推荐一线克唑替尼耐药后可用阿来替尼或塞瑞替尼（1类证据）。
对于有症状且为颅内寡转移患者，I级推荐原TKI+局部治疗；阿来替尼或塞瑞替尼。II级推荐含铂双药化疗±贝伐珠单抗+局部治疗。
对于有症状伴多发进展患者，I级推荐新增一代TKI一线治疗失败后用阿来/塞瑞替尼；二代TKI一线治疗或一/二代TKI治疗均失败的后线治疗用含铂双药化疗±贝伐珠单抗。II级推荐新增一代TKI一线治疗失败后用含铂双药化疗±贝伐珠单抗。
③ROS1融合：
二线治疗，分三类人群进行方案选择。对于无症状患者，I级推荐无症状患者用克唑替尼±局部治疗（限CNS/寡转移）（2A证据）。对于有症状且为CNS/寡转移患者，I级推荐克唑替尼+局部治疗，II级推荐在旧版指南的化疗基础上新增了局部治疗。对于有症状伴多发进展，推荐含铂双药±贝伐珠单抗/参加临床试验。
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无驱动基因的非鳞NSCLC
①一线治疗：
新增I级推荐贝伐珠单抗联合含铂双药化疗+贝伐珠单抗维持治疗（1A类及2A类证据）。对于不适合铂类化疗患者，I级推荐可选吉西他滨+多西他赛；吉西他滨+长春瑞滨。II级推荐中，新增K药用于PDL1≥50%患者，以及K药+培美曲赛+铂类方案。III级推荐中，新增紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗+阿特珠单抗（Tecentriq）。免疫治疗逐步进阶一线治疗，但由于药物可及性及所依赖的部分研究结果未纳入中国人群，因此推荐级别靠后。
②二线治疗：
新增I级推荐O药（nivolumab，Opdivo）为1A类证据。II级推荐K药用于PDL1≥50%患者。III级推荐阿特珠单抗治疗。
③三线治疗：
对于体能较好的患者（PS0-2），新增I级推荐O药、多西他赛、培美曲赛及安罗替尼。
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无驱动基因的鳞癌NSCLC
①一线治疗：
II级推荐中，新增了两项免疫治疗：K药用于PDL1≥50%；K药+紫杉醇+铂类。III级推荐加了白蛋白紫杉醇+卡铂。
②二线及三线治疗：
二线治疗，I级推荐新增O药治疗。II级、III级推荐新增K药及阿特珠单抗治疗。
三线治疗，I级推荐为O药、多西他赛；II级推荐为安罗替尼。
小细胞肺癌
SCLC指南的更新不多，但是可以看到多个免疫治疗的进阶开创了新治疗格局以及国产研发药安罗替尼打破后线治疗壁垒。
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广泛期一线治疗
新增了III级推荐阿特珠单抗+贝伐珠单抗+卡铂（1A类证据），免疫治疗首次进阶肺癌指南一线治疗。该推荐依赖于IMPOWER133结果，免疫四药联用的OS及PFS得到了有统计学意义的延长（12.3m vs 10.3m；5.2m vs 4.3m）。
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三线及以上治疗
除了参加临床试验外，II级推荐也新增安罗替尼及O药作为后线保底治疗，均为2A类证据。该推荐基于ALTER1202研究中安罗替尼延长了3.4m的PFS，及checkmate032中O药单药后线ORR达到11.9%，OS为5.6m。另外，指南也在注释中添加了K药的keynote158结果，为SCLC后线治疗增添方案。
肝癌
2018版CSCO原发性肝癌诊疗指南于2018年9月才发布不久，所以2019CSCO指南未对其进行明显更新。
1.对于有指征的HCC患者来说，外科治疗依然是肝癌治疗的主要手段之一。新版《指南》对Ⅰa到Ⅱb期患者，将手术切除列为1A类推荐；Ⅲa以上则为2A类推荐。
2.中医的现代中药以及辨证论治也在这一次被写进了2019版CSCO肝癌指南中，从而进一步体现CSCO指南的中国特色。针对肝功能B级或C级的患者，推荐中药治疗。
3.《指南》中对于肝功能较好的晚期肝癌患者，一线全身治疗的推荐以索拉非尼和仑伐替尼为主的靶向药物或者化疗药物，二线治疗则为靶向治疗或PD-1单抗。总而言之，肝癌的靶向治疗基本从一线延续到二线，甚至三线将来也都是以抗血管生成为主，是一个持续抑制血管生成的策略。
4. 不论晚期HCC一线还是二线，对于肝功能Child-Pugh A级或较好的B级患者（≤7分），都推荐奥沙利铂为主的系统化疗，而这正是依据的EACH研究。今后，与单独化疗相比，化疗与靶向治疗、免疫治疗等的联合将会是大势所趋。
5.HBV病毒复制阴性者同样推荐加用抗病毒治疗，优先使用恩替卡韦或替诺福韦（1A类）；
6.HCV相关HCC优先推荐干扰素联合利巴韦林（1B类）
7. 对于肿瘤较大的患者，也可以先使用TACE缩小肿瘤，再进行消融治疗。总体来说，TACE联合消融治疗疗效要优于单纯的消融治疗。
乳腺癌
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术前新辅助治疗
早中期乳腺癌术前新辅助化疗指南推荐了多个方案，主要按照HER2阳性/阴性，以及HR阳性内分泌治疗三方面进行，具体可看以下图表。
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术后辅助治疗
以下为乳腺癌化疗方案简写
AC-TH：阿霉素+环磷酰胺-多西他赛+赫赛汀
AC-P：阿霉素+环磷酰胺+紫杉醇
AC-T：阿霉素+环磷酰胺+紫杉醇
TC：多西他赛+环磷酰胺
AC：阿霉素+环磷酰胺
TCbH：多西他赛+卡铂+赫赛汀
TAC：多西他赛+蒽环类+环磷酰胺
FAC：氟尿嘧啶+阿霉素+环磷酰胺
CMF：环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶
FEC-T：氟尿嘧啶+表柔比星+环磷酰胺+多西他赛
本次指南新增AC-TH+P作为HER2阳性术后辅助治疗，对于HER2阴性患者去掉了CMF方案。
按绝经前后，内分泌治疗的推荐方案如下表红框所示。
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晚期乳腺癌的解救治疗
①解救化疗：
指南基于IMPASSION130研究对PDL1阳性人群的结果，提出白蛋白紫杉醇+阿特珠单抗的应用前景，该适应症目前前已经获得国外批准。
另外，指南强化白蛋白紫杉醇再使用，对于以下人群可以考虑：紫杉类药物新辅助治疗有效，紫杉类药物辅助治疗一年以后复发，紫杉类药物解救治疗有效后停药。
最后，指南基于OlympiAD及BG011312L研究，提出奥拉帕利用于BRCA突变HER2阴性及UTD1在既往对紫杉醇/蒽环类药物耐药患者的应用。
②HER2阳性的治疗：
一线治疗中，NH（长春瑞滨+赫赛汀）从I级推荐调整为II级。
二线治疗中，T-DM1证据级别提高（1B→1A），并新增吡咯替尼+卡培他滨方案（II期研究结果PFS18m，ORR79%）。
新增曲妥珠单抗再使用人群：新辅助治疗有效，辅助治疗结束1年后复发，解救治疗后有效停药。
③HR阳性的内分泌治疗：
更新内容如下，AI失败后，新增氟维司群+帕博西尼（1A）是基于PALOMA3研究，与氟维司群单药相比，PFS延长了5.4m，为9.2m vs3.8m。
另外，西达本胺+依西美坦在ACE研究治疗绝经后内分泌治疗进展的患者，与依西美坦+安慰剂对比，PFS为7.4m vs3.8m。