惊险！肺癌伴严重上腔静脉综合征，PD-L1单抗化险为夷，迅速缓解！
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基本情况
患者，王某，女，45岁，主诉“咳嗽，咳痰1个月”，于2019年4月份开始就医。
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现病史
患者于2019年4月因“咳嗽，咳痰”就诊，胸部CT见左肺占位，右肺结节。转诊上海肺科医院确诊（肺腺癌），培美曲塞+卡铂+keytruda治疗5周期，评价进展（左肺病灶稳定右肺结节增大），2019年9 月转诊四川华西医院行左肺病灶切除术。术后病理：左肺浸润性腺癌4x3cm，纵膈淋巴结转移，淋巴结侵犯肺动脉。肺部手术后出现左侧上肢静脉血栓，抗凝治疗中。2019年11月份因呼吸困难就诊我院，伴左侧上肢，颈部水肿，不能平卧。
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既往史
卵巢囊肿手术史。
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检查结果
体格检查：精神紧张 端坐位呼吸 ，头面部，颈部及左侧上肢浮肿，ECOG评分3分
实验室检查：血氧分压90mmHg，凝血象D-2聚体升高，血常规，生化无明显异常
影像学检查：肺CTA检查排除肺栓塞。
初诊时胸部CT左肺主病灶合并右肺小结节：
5个化疗周期后右肺结节增大并出现新病灶：
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入院诊断
上腔静脉综合征
病情分析
PD-L1 “英飞凡”500mg
治疗方案及疗效评价
白蛋白紫杉醇（200mg）+贝伐单抗（200mg）+“英飞凡”（500mg）
患者病灶持续缩小，上腔静脉综合征快速缓解，夜间可短暂平卧睡眠，吸氧时间缩短。
诊疗总结
培美曲塞+卡铂+keytruda（5个周期） 评价进展 → 姑息手术 → I药治疗（快速缓解）
讨论
1、本例患者的体会 本例患者年轻，家属及本人治疗态度积极，经济条件相对良好。一线应用keynote189治疗模式培美曲塞+铂+keytruda评价进展。姑息手术后的治疗药物现在存在很大的困难。既要考虑的快速缓解的临床疗效需求，又要考虑到患者身体状态一般治疗耐受性。单患者病情重，一般状态差，考虑四药联合的治疗毒性，根据临床实际体会，给予去除掉铂类药物。PD-L1英飞凡给予减量应用，可能对于临床医生来讲需要在遵守指南和临床实践中根据自己的体会找到一个平衡点。本例患者疗效较好，耐受性也较好，除外剂量调整外，也可能和PD-L1本身耐受性较好有关，因为有META分析证明，PD-L1与PD-1相比肺毒性具有统计学意义的差别，另外患者本身比较年轻，也是治疗会取得成功的因素之一。
2、可能最终结局大家都可以预见到，但对于晚期患者给予姑息性治疗，缓解症状，提高生活质量就显得尤为重要。另外生存期适当延长，给予患者及家属足够的时间去慢慢接受死亡，对于患者及家属的心理护理也非常重要。临床工作不只是指南和数据的忠实执行者，要有思考，要有临床思维，要学会解决实际问题。指南和数据应该是参照而不是遵照，要应用而不是执行，尤其年轻医生要注意修炼和学习。
申维喜 医生
肿瘤学博士/副主任医师
哈尔滨医科大学附属第二医院肿瘤内科
中国抗衰老促进会肿瘤营养专业委员会委员
中国医药教育协会肿瘤转移专业委员会委员
中国抗癌协会中西医整合肿瘤专业委员会青年委会委员
中国人体健康科技促进会胃肠肿瘤专业委员会委员
北京肿瘤防治研究会免疫分会委员
黑龙江省抗癌协会肺癌专业委员会委员
黑龙江省抗癌协会肿瘤姑息治疗青委会委员
黑龙江省医学会肿瘤-心脏病学会委员
黑龙江省医疗保健国际交流促进会肿瘤精准医疗专业委员会秘书
黑龙江省康复医学会肿瘤专委会秘书
黑龙江省医学会肺癌分会青委会委员
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作者：申维喜
编辑：找药宝典
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