伤寒论中对脾胃生理病理的认识及处方治法 / 四六文摘

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对脾胃生理的认识

１．脾胃是元气之本：

元气是健康之本，而脾胃则是元气之本。命门真阳虽为先天之本，生命之根，是人由胚胎生长发育成人的原动力，但既生之后，人体的生长发育，一切生理活动，全靠脾胃水谷精气的维持，故《内经》有“人受气于谷”和“得谷者昌，失谷者亡”的定论。先天禀赋再足，若没有后天脾胃的充养，就难以维持生命。因此，在既生之后的生命活动中，脾胃占有更为重要的地位。

２．脾升是升降运动的关键：

人体是一个“小宇宙”。在这个“小宇宙”中，与自然界一样存在生生不息的升降浮沉运动。而在人体内的升降浮沉运动中，最重要的就是脾胃的升清降浊。在脾胃的升降问题上，万氏指出，脾升是维持人体正常生理活动的关键。认为前人所谓人有胃气则生，无胃气则死的胃气，就是指脾的升发之气。如果脾气不能升发，反而下陷，则水谷不能运化，气血生化无源，五脏六腑失养，元气就会匮乏和消沉，生机也就不能活跃如常，而发生种种病变。这就是李东垣提出的“内伤脾胃，百病由生”的理论依据，而升发脾胃阳气，也就成为李氏《脾胃论》的理论核心。但是，万氏对李氏独重脾升之论，认为不够全面，因为在人体升降浮沉的生理活动中，脾升和胃降相辅相成，是必须并重而未可偏执的，是一对矛盾的两个方面，只不过脾升是矛盾的主要方面而已。

对脾胃病理的认识

１．气火关系失调：

人体生命活动全靠气来维持，气足则健康，气虚则病作，故《内经》有“正气存内，邪不可干”和“邪之所凑，其气必虚”之说。而气虚病作的关键则在于脾胃中气受到损伤。李东垣创立阴火说，其基本论点即“火与元气不两立，一胜则一负”，首次把《内经》“壮火之气衰，少火之气壮，壮火食气，气食少火，壮火散气，少火生气”的理论引申到脾胃气虚与阴火产生的关系中来。但是，李氏却未能把脾胃气虚与阴火随生的机理阐述明白，而只是一再强调“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气”、“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”，“脾胃虚则火邪乘之而生大热”等等。可见李氏虽然发现了脾胃病理中气火关系失调这样一个重大问题，但仅停留在知其然而不知其所以然的阶段。万氏有鉴于此，对阴火产生的机理，气火关系失调的所以然，进行了深入的研究。他说：

气有余而化火，乃属一种实性亢奋，可称之为实火，多见于新病壮实之人，例如外感病的实热证；
气不足而生热，乃属一种虚性亢奋，可称之为虚火，多见于久病虚弱的人，例如内伤病的虚热证。

在虚热证中，因阴虚而导致阳亢的阴虚热证为其常，因气虚不能内守，向上向外浮越而显露出虚阳亢奋之象的气虚热证为其变。但这种虚阳亢奋，是因脾胃气虚而向上向外浮越所致，它和少阴阴盛格（戴）阳证是因心肾阳衰而向上向外浮越的虚阳亢奋又同中有异，不可混淆。

脾胃气火关系失调的病理状态，除上述气虚阴火亢盛外，还有一种气郁阴火亢盛之证。前者万氏名之曰“阴火虚证”，后者名之为“阴火实证”。阴火实证的产生，缘由阴邪（外感寒湿，或内伤生冷，或忧思郁结等）郁遏阳气，令阳气不得发泄而出现的“火”象。这种“火”象，既不同于气有余而化火的实性亢奋之象，又有异于阴亏或气虚而生热的虚性亢奋之象，此种郁火，只须宣散，解其郁闭，令“火”得以发泄则愈。

上述阴火虚、实证，东垣虽均有涉及，但终因语焉不详而难以领会。万氏将其条分缕析，使之合于规范，令人耳目一新，说理浅显，易懂易学，便于掌握运用。

２．升降运动失常：

脾胃居于中焦，是人体气机升降运动的枢纽。脾胃健运，就能维持如《内经》所说的“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常升降运动。若脾胃气虚，升降失常，则内而五脏六腑，外而四肢九窍，都会发生病变。因而，脾胃升降失常，是脾胃病理的又一重要方面。它可以引起上、中、下三焦及其所络属的脏腑的各种病证。举例来说：

脾胃升降失常，直接引起中焦不和，而现脘腹痞满胀痛之症，就是因为脾不升清，胃不降浊，中气壅滞不通所致。脾气不升而反下陷，常见神疲肢倦而嗜卧或久泄不止而脱肛；胃气不降而反上逆，常见呕恶嗳气而不思饮食。

脾胃升降失常，间接引起上焦不和，或在肺而现咳喘痰多之症，就是由于“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾虚不能运化水谷变成精微上输于肺，反而化生痰湿上泛于肺，使肺气宣降不利所致。或在心而出现失眠之症，就是由于“胃不和则卧不安”，胃之浊阴不降，循胃络通心而上扰心神；或由于脾虚气血生化无源，血不养心而心神不安所致。

脾胃升降失常，间接引起下焦不和，或在肝而现胁痛满闷之症，就是由于脾虚失运，脾气壅滞以致肝失疏泄所致。即使先因肝郁，也终必传脾，而应以治脾为主。或在肾而现腰痛浮肿之症，就是由于脾虚生湿，湿聚成水，水湿困肾所致。

万氏认为，李东垣对脾阳不足，不能主升，湿土病现的病机论述较详，而对胃阴不足，不能主降，燥土病现的病机论述较少。后世叶天士有鉴于此，提出脾胃分论，创养胃阴法，以弥补东垣升脾有余而降胃不足之缺憾。万氏对此，能兼收并蓄，以形成完整的理论体系。

脾胃病变的治法方药

万氏认为，李东垣善治脾胃，应是金元以前的最高水平，但到了今天，其不足之处是显而易见的，至少两个方面：

一是偏重脾胃之阳，而忽略脾胃之阴，温补脾胃之方虽多，滋养胃阴之法极少。
二是对脏器间相互影响的认识也存在不足，只着重阐述了脾胃和肺、肾的相互影响，而对脾胃和心、肝的相互影响则略而不详。

因此，在讨论脾胃病变的理法方药时，不仅要注意到脾胃阴阳两个方面，也要同时注意到脾胃与肺、心、肝、肾四脏的相互影响。为此，万氏拟定脾胃寒热虚实证治要点如下：

１．脾胃寒热实证治

（１）脾胃寒实证治：多因内外淫邪的寒湿犯中，脾胃为其所困，以致中气失运，而现脘腹胀满疼痛拒按，呕恶不思饮食，大便溏泻，舌苔白腻润滑，脉迟紧等症的，宜用香砂平胃散以温运中气，祛寒燥湿；

若兼见嗳腐吞酸口淡恶食等寒滞症的，则宜加山楂、六曲、谷麦芽、鸡内金等以温消食积。
若因寒饮留中，而见脘腹痞满，水声沥沥，时吐痰水，舌苔白滑，脉弦迟等症的，宜用小半夏加茯苓汤更加枳实、陈皮、桂枝等以温中逐寒饮。
若因久痢沉寒痼冷内结，而现腹胀满痛拒按，下痢白冻而里急后重，甚至大便不通，舌苔白腻，脉沉弦迟等症的，则宜用温脾汤加减以温下寒积。
若因寒凝血瘀而现脘腹硬痛固定不移，舌有青紫瘀斑，脉涩等症的，宜用手拈散加桂枝、乳香等以温化瘀血。

（２）脾胃热实证治：多因内外淫邪的湿热或燥热犯中，如太阴湿温的三仁汤证、连朴饮证和阳明燥热的白虎汤证、承气汤证等。

若因胃火上炎，以致口疮、牙龈肿痛，甚至吐衄血的，宜用清胃散或泻心汤以清泄胃火。

若因热滞中阻，而现脘腹胀满疼痛拒按不大便，嗳腐吞酸，口苦恶食，舌苔黄腻，脉滑数等症的，宜用保和丸合小承气汤等以清导食积。
若因浊痰凝聚，而现心下痞满、不食不饥不便、舌苔黄腻、脉滑数等症的，宜用半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草，加枳实、杏仁辛开苦降以化浊痰。
若因热痰壅结，而现心下硬满疼痛拒按、舌苔黄腻、脉滑数等症的，宜用小陷胸汤加枳实等以清化热痰兼宽中下气。
若因水热内结，而从心下至少腹硬满疼痛不可近手、舌苔黄腻、脉弦滑数等症的，宜用大陷胸汤或十枣汤以逐水热。
若因瘀血蓄积肠间，而现少腹硬满、大便不通、小便自利（或不利）、如狂甚至发狂等症的，宜用桃仁承气汤或抵当汤以下瘀血。
若因热结血瘀而现脘腹硬痛固定不移、舌有紫红瘀斑、脉涩等症的，宜用失笑散加丹参、赤白芍、乳香、没药、桃仁、红花等以清化瘀血。
若因瘀血内结于脾，而现左胁腹痞块的，宜用鳖甲煎丸以活血化瘀消痞。

至于因脾胃内蕴湿热而生虫的，多见脐腹时痛时止、口吐清涎、夜寐磨齿、肌瘦面黄有斑点、唇内有白点、舌苔花剥等症，一般可用化虫丸以驱虫止痛；但病性属寒而伴有舌淡苔白脉迟等症的，宜用理中安蛔汤；病性属热而伴有舌红苔黄脉数等症的，宜用连梅安蛔汤；病性属寒热虚实错杂而伴有渴不欲饮、饥不欲食、舌苔白黄相兼等症的，宜用乌梅丸。

２．脾胃寒热虚证治

（１）脾胃虚寒证治：属于脾胃气虚的，多见神疲肢倦、少气懒言、不思饮食、肌肉消瘦、胃痛喜按喜温、舌质淡红、脉缓弱等症，宜用香砂六君子汤以健脾益气，温胃祛寒。

若因脾气虚导致阴火旺，而现久泻不止、久热不退、烦渴不思饮食、神疲肢倦、少气懒言、脉数而虚大或细弱等症的，则宜用补中益气汤升补脾气以降阴火。
若因脾气下陷以致脱肛的，亦宜用补中益气汤升举脾气以收脱肛。
若因脾气虚不能统血而见大便下血不止的，则宜用归脾汤以补气摄血。
若因脾气虚不能摄精而见膏淋或白带淋沥等症的，都可用参苓白术散加减以补气摄精止带。
若由脾胃气虚发展成为脾胃阳虚的，除现有上述脾胃气虚证外，还多现有身寒肢冷、脘腹冷痛喜热按、时吐清水、大便溏泻、舌质淡白、脉沉迟弱等症，宜用附子理中汤温补脾阳以化寒湿。

（２）脾胃虚热证治：本证是因脾胃阴液不足所致。多见胃中灼热、饥而食难下咽、咽干口燥、或胃中热痛而大便干结难下、舌质干红或舌心光剥、脉细数等症，宜用益胃汤或增液汤等滋养脾胃阴液以清热润燥。

若属于脾胃阴阳气液两虚的，则必同时现有上述寒热虚证，如胃中热痛而大便溏泻、或胃中冷痛而大便燥结、或舌红苔黄而脉迟缓弱、或舌淡苔白而脉弦细数，等等。投药稍偏，即难接受，一般宜用资生丸等平补脾胃法以稳步取效，不可急躁图功。

脾胃病常与肺、心、肝、肾有关。例如：脾胃病涉及于肺的，由于“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，因脾虚生痰上泛于肺，而现咳喘痰多、不思饮食、神疲肢倦、大便溏泻等症的，宜用六君子汤以健脾化痰为主。脾胃病涉及于心的，常见胃不和而卧不安，宜用半夏糯米汤或温胆汤以和胃安神。脾胃涉及于肝的，常见土虚招致木克的腹中急痛而脉弦等症，宜用小建中汤以培土制木。脾胃病涉及于肾的，常见腰冷痛而沉重等症，宜用甘姜苓术汤以培土制水。由于脾胃为后天之本，在五脏六腑中占有极其重要的地位，所以无论脾胃病影响到其它脏腑，或其它脏腑病影响到脾胃，只要症见肌肉消瘦、不思饮食，消化功能日差，气血日见衰竭，都必须以健补脾胃为主。否则，脾胃一败，就难以救治了。前人所谓“有胃气则生，无胃气则死”，确为至理。

《伤寒论》六经辨证，有关脾胃的治法，遍及全书。尤其是通过临床验证，更可以洞悉论中的调理脾胃大法，是其重要组成部分。本篇试以法名目，就临床运用脾胃治法，整理于后。

健胃和营

营卫之气出中焦，之所以能熏肤充身泽毛，必赖脾胃之气以滋生，故脾胃实为营卫之根本。论中有伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者；下利腹胀满，身疼痛者；吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。以上所述，既有下利脾胃失和的内因，又有身体疼痛不休的营卫不和之外候。所以，用桂枝汤内以调和脾胃，振奋中焦，外以调和营卫，使身体疼痛自止。证之临床，外有表邪不解，挟表下利(相当于胃肠型感冒，以及长夏季节的胃肠炎)，用桂枝汤加味常取显效。

如病者李某，男性，32岁。于当年盛夏，恣食，生冷，临晨顿觉腹痛形寒怕冷，继之肠鸣泄泻，大便稀溏，全身困倦疼胀，四肢清冷，肌肤凉润，脉缓而软，舌淡苔白而润。处方：桂枝、白芍各10g，炙甘草6g，川木香、神曲各10g，生姜3片，大枣3枚。水煎温服，并嘱药后啜热粥一小碗。一剂后身暖如日浴，泻止大半，再剂其病如失，次日照常上班。

由上可见，桂枝汤虽为调和营卫而设，实际是健运脾胃的良方。其中桂枝、生姜、甘草相伍，辛甘温以健胃；芍药、甘草、大枣相合，酸甘滋养以和脾。全方刚柔相济，使之阴阳表里，并行而不悖。应当指出，一般胃肠炎腹痛泄泻，属阴寒里湿兼表，习惯于用藿香正气散。若与桂枝汤比，前者长于祛脾胃之湿浊，如肌肤凉润，四肢清冷微汗者，尚嫌其辛而疏散太过。后者优于健胃和脾，是攻中有补之方，且调和营卫见长，故兼表下利的身痛肤凉，腹痛泄泻，服之均可取效。

建中补虚

一般地说，脾胃中州之虚，容易招致肝木横克。论中有“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤”的先例。这里的“腹中急痛”是主症，为阴寒在里土虚木旺之征。临床上腹中急痛的部位，包含了胃脘和大腹疼痛，而尤以胃脘痛为多见，临证中所见的胃和十二指肠溃疡病的疼痛，常见阵发性的刺痛，或胃脘及腹中有挛急痛感，这就是“肝木之急，脾土之虚”的病机，故用小建中汤，建中以补虚。本方以桂枝汤倍芍药加饴糖，君药饴糖，以甘味为主，配桂枝、甘草，变桂枝汤的辛温而散而为甘温守中，佐芍药的苦酸，泻肝以缓急。全方以甘味为甚，寓有“脾欲缓，急食甘以缓之”的意思。所以，功在“治中焦，生营卫，行津液”，故名建中。

一工人，男，43岁。因胆囊炎3次手术，身体极其虚弱，人形消瘦，胃脘疼痛挛急，精神疲乏，面色苍白，呈慢性病容，食纳少，脉弦细而虚，钡餐证实：十二指肠壶腹部溃疡。处方小建中汤加味：

桂枝log，白芍20g，生黄芪15g，当归、法半夏各log，广木香、炙甘草各6g，生姜3片，大枣3枚，胶饴30g(冲服)。疼痛发作时，吞服金铃子散(川楝、延胡各log，研细末分2次冲服)，经上述治疗，共服30余剂，体重增加4kg，面色红润，精神好转，食量倍增，临床痊愈。

调和脾胃

脾胃同处中州，脾主湿，胃主燥，燥湿共济是其常，病则湿热并存。论中对脾胃同病的痞满，言之甚详。联系实践看，痞是痞塞不开，满是满闷不舒，是为自觉之症。其病性多属湿热并存，气机阻滞。病位在中焦，包括脾胃肝胆肠等脏器，病涉整个消化系统。凡胃、十二指肠溃疡、胃炎、肝炎、胆囊炎、慢性肠炎等疾患，皆可用调和脾胃法，从痞满证论治。其临床特征是：胃脘或大腹痞满，腹胀气滞，肠鸣泄泻，舌苔黄白而腻，脉弦软。因为本证是脾胃同病，湿热并存，所以舌苔黄白而腻，是一重要临床指征。

例如某教师，男，47岁。患慢性肠炎多年，饮食稍有不慎，则腹痛肠鸣，大便稀溏，口苦黏腻，舌苔黄白而腻，脉缓弦而软。用半夏泻心汤加味：

法半夏、川黄连、干姜各10g，炙甘草6g，西党参15g，枯条芩、神曲、广木香各10g。

服3剂后，大便成形，每日1次，继服20余剂，基本痊愈。后用参苓白术散全方，研细末每日早空腹冲服15g。追访3年，未复发。

又如唐某，女，50岁。经确诊为慢性胆囊炎。自觉症：胆囊区及右肩胛、胁间放射性疼痛，腹胀气滞，大便稀软，嗜油荤则大便溏泻，口苦舌黄腻，脉弦缓。拟用黄连汤加味：

川黄连、干姜、法半夏各10g，西党参15g，炙甘草、桂枝各6g，郁金10g，瓜萎壳20g。服5剂后，大便成形，疼痛已失，惟口苦舌腻仍如前，继进上方7剂，诸症痊愈。

此外，调和肝胆脾胃寒热的乌梅丸，治疗慢性肠炎，表现为虚寒偏甚，久利久泄，本方优于泻心汤和黄连汤。临床上所见的多发性口腔溃疡，症属脾虚胃热，用清胃泻火药罔效，甚至用生地、玄参之品，反增腹胀、胸痞等，用甘草泻心汤颇具卓效。例如肖某，女性，47岁。经年口腔溃烂，食纳差，大便溏，舌淡红苔滑润，脉缓软。用甘草泻心汤3剂，病愈大半，继守原方5剂，竟获痊愈，随访2年，前症未复发。

和胃降逆

脾胃之虚，多停湿生痰。论中有“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除”的旋覆代赭汤证，指的是大邪已解，胃气虚弱，浊气不降，而出现心下痞硬，噫气不除，故以旋覆代赭汤补虚降逆。临床不经汗吐下，而素体胃气空虚，痰浊中阻，既有呃逆、吐酸(或痰涎)、嘈杂，又有脘痞腹胀，纳呆便溏，用本方补胃培土，降逆涤饮，亦可获效。

患者张某，男，54岁。素体脾胃虚弱，因恣食生冷不洁之物，突然呕吐清水，继之吐涎沫夹水，呃逆有声，胸胃痞塞，大便软，脉缓弦软，舌根浊腻，舌质淡而润。

处方：西党参20g，法半夏、广木香各10g，生姜5片，代赭石 20g，炙甘草6g，大枣5枚。

水煎温服，一剂呕吐、呃逆皆止，继服2剂，诸症悉愈。继以归芪六君子汤调理善后。

论中有脾虚气滞，用厚朴生姜半夏甘草人参汤的例证。凡脾虚气滞者，勿论是否发汗，用之可以取效，亦可合并旋覆代赭汤同用。曾治一手术后腹胀满，呃逆嗳气频作，食之胀甚，纳少大便不畅，以上2方合用，共服40余剂告愈。现已10多年旧病未发，胃纳良好，形体健实。

健脾温阳

在正常生理状态，脾之所以不湿，是赖脾阳之运化。若脾阳不健运，势必停水，水液停留则贻祸无穷。水邪泛滥，上逆可致头目眩晕；停中可心下逆满，气上冲胸；趋下则水走肠间；溢于肌肤则肿；蓄于膀胱，则少腹满，小便不利。总之，水邪变幻不居，为害甚众。论中水气病范围极广，病变繁杂，治水气的苓桂剂类方，以健脾温阳利水为主旨，加减化裁十分灵活。如原文所谓“若吐下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”的茯苓桂枝白术甘草汤证，即是例证。就苓桂术甘汤而言，虽说是中焦停饮的代表方，其实中焦得以运转，三焦皆可通治，是临床上治水的要方。

如患者黄某；女，年45岁。确诊为风湿性心脏病。症见咳嗽气喘痰多，发则心悸，头眩，四肢清冷，食少便溏，小便短少，脉细沉弦，舌苔淡滑润，以苓桂术甘汤为基础，或加芪、附，或加姜、细、味，或合二陈汤合生脉散，如此调治，历时12年，迭进苓桂术甘汤140余剂，至今健在，尚能操持家务。

李某，男，50岁。经确诊为慢性肠炎，腹泻反复发作近两年，用汤药丸散虽可缓解，终未能效。症见腹痛隐隐，泄泻日三四次，甚则七八次，便下稀水，或软溏便，有时夹食物残渣，食纳少。询及其泄泻之前，肠鸣特甚，终日腹中雷鸣，如水走肠间，头眩心悸，脉沉弦，舌苔白滑。综观病史和现症，实属痰饮为患，泄泻是标，痰饮是本，故遵“温药和之”的治则，投以茯苓20g，白术15g，桂枝、炙甘草、广木香、神曲各10g。服5剂病有转机，肠鸣腹泻均减，继之陆续服30余剂，始痊愈。并辅以参苓白术散研末，每日早空服15g。一料计500g，服完为止。迄今三载，病未复发。

温脾理中

《伤寒论》的太阴病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛等症，其病机即《内经》“诸湿肿满，皆属于脾”的意思。治宜温中培土以胜湿，理中汤为主方。但应提出，理中汤与平胃散，同属中焦寒湿内盛之剂，二者同中有异。前者属虚，后者属实。其辨证要点是：前者舌苔多白嫩而润；后者舌苔多白而厚腻。所以理中汤长于补虚，平胃散长于燥湿，应当明辨。曾治一女性，20岁，因腹痛泄泻，诊为急性肠炎。症见腹痛绵绵，泄泻稀水，日四五次，食少纳呆，舌苔淡白，脉细而缓，用西党参15g，干姜10g，白术12g，炙甘草6g，广木香10g，2剂即痊愈。后半月又复发，腹痛泄泻，用前方4剂而已，近1年多未再发病。

和胃温肝

脾胃之虚，导致肝寒，肝寒犯胃，互为因果。论中有“食谷欲呕者，属阳明”和“干呕，吐涎沫”之说。曹颖甫说：“所以呕吐涎沫者，起于脾胃虚寒，脾虚则生湿，胃虚则为泛也。”临床上肝胃虚寒多同时并见，故论中有和胃温肝之法，并出吴茱萸汤一方，为肝胃虚寒之良方。例如余某，女，46岁。胃脘疼痛多年，每发作吐清涎，胃中空虚，不欲食，且伴头眩晕，脉沉弦，舌白滑润。用吴茱萸10g，西党参15g，炙甘草5g，红枣5枚，生姜5片。服1剂痛止，又2剂其病如失，继以六君子汤巩固疗效。

这里应当指出，临床上用吴茱萸必须慎重，因其辛温特甚，用量不宜过大，且不宜久服。同样，用六君子汤之类温胃药，应视病情需要，如过量亦可造成胃酸缺乏之弊。

润脾泻胃

《伤寒论》中的“脾约证”，即是脾之津液不足，胃中蕴有燥热。其病机是胃强脾弱，故用麻子仁丸润脾泻胃。本方用麻杏芍蜜以滋润脾津，以小承气汤泻胃中实热，是阳明的缓下法。若老年或久病津亏血燥，气虚不降，内无邪热的便秘，并非本方所宜。用后世增液汤，稍佐行气药即可达到通便的目的。

此外，论中尚有通腑泻胃的承气三方，清胃补虚的白虎加人参汤、竹叶石膏汤等，亦属于治理脾胃之法。但多用于急性热病。其治疗的重点侧重于胃，这里就略而不谈。

总之，《伤寒论》中的脾胃治法，概括为健胃和营，健中补虚，调和脾胃，和胃降逆，健脾温阳，温脾理中，和胃温肝，润脾泻胃八法，都为临床所常用。由此可知，《伤寒论》对于治理脾胃，既全面广泛，又具体细致，为后世脾胃学说奠定了良好的基础。

脾胃病大多属于中医“痞满”、“胃脘痛”、“气机上逆”等范畴。脾胃病患者症状甚为相似，临床上需详辨其虚实、寒热、升降。花金方认为临床常见脾胃病证型可分为脾胃气滞、脾胃湿阻、脾气虚、脾阴虚、胃阴虚、脾胃虚寒、脾肾阳虚等证型。其中脾气虚弱最为常见，证以舌淡苔白、脉缓为诊断要点，多以四君子化裁治之，故本文不单独列出。

脾胃气滞

陈某，女，30岁。诉：胃胀2年，饭后甚，便干。苔白，脉滑。西医检查示浅表性胃炎。

处方：党参10克，茯苓10克，炒白术12克，陈皮10克，焦三仙各12克，连翘8克，黄连4克，炒莱菔子12克。7剂，水煎服。服药一周，胀减，继服一周，愈。

按：胀痛多因脾胃功能弱，气机壅滞而成。以四君子为底方可强健脾胃以复其腐熟、运化之功。西医认为胃炎为幽门螺杆菌感染所致，其为邪，以四君子治之，亦取扶正祛邪之意。其胀在饭后甚，故合以保和丸消导之，若与饮食无关则稍加消导之品以行气。黄连少用以健脾。

若苔白厚腻，则加草豆蔻、厚朴、炒苍术、半夏、陈皮、砂仁以燥湿，其中砂仁性温，燥湿行气，于补药之中少量用之可防滋腻碍胃；又兼腹胀满者，加大腹皮、木香；若胃痞胀甚或胃胀痛连及胁、背部，加青陈皮、半夏，偏寒者加良姜、香附以疏肝行气，而舌红偏有热者改用炙百合、乌药，二药合用即快气宣通，又得百合平凉之性以佐之。

若脉弦，为“土壅木郁”，肝胃不和，加柴胡、枳实、白芍；若兼见胃脘、胸胁刺痛，为“气滞血瘀”，加三合汤、八月札、延胡索、吴茱萸等行气活血止痛；若中焦湿热，脉弦滑、苔黄腻，口苦、口干甚者加黄芩、黄连、半夏，痞满不食甚者，加藿香、佩兰、葛根、薏仁；便黏不爽、二三日一行者，加厚朴、枳实、榔片。

脾胃湿阻

沈某，男，40岁。诉：常恶心、纳差、时欲呕，稍泛酸，无烧心感，便黏不爽。苔白厚腻，脉弦。

处方：苏叶6克，黄连6克，半夏30克，干姜15克，茯苓20克，炒白术10克，陈皮10克，炒莱菔子12克，八月札15克，焦三仙各10克，竹茹10克，旋复花8克，代赭石30克，吴茱萸10克。7剂，水煎服。一周症减，继服三周，愈。

按：《金匮》：“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。”其人苔厚，纳差，为中焦湿阻，胃气因而上逆，故见恶心、呕吐。小半夏汤合连苏饮燥中焦之湿，理胸中之气，故以止呕。其人脉弦，肝气郁滞，吴茱萸、八月札疏肝行气，合竹茹、陈皮降逆止呕。苔白厚，故未用党参，以防气机壅滞。

花金方见泛酸之症，常加左金丸以制酸，甚者加煅瓦楞子、浙贝母、乌贼骨；湿阻中焦之呕吐，在除湿的同时常加旋覆代赭汤以降胃气。若寒湿为主，重用干姜、吴茱萸辛热散寒除湿；若湿热为主，重用黄连清热燥湿。

脾胃阴虚

张某，女，65岁。诉：纳差，近两月消瘦，心烦难卧，口干，便干，胃中灼热嘈杂，夜甚。舌红苔少而干，脉细。

处方：党参10克，炒白术10克，茯苓12克，生扁豆20克，生山药20克，莲子15克，麻子仁10克，杏仁8克，砂仁6克，沙参15克，竹叶10克，玉竹20克，石斛10克，葛根10克，知母10克，枣仁20克，甘草10克，半夏10克。7剂，水煎服。愈。

按：症见消瘦食减，心烦难眠，口渴便干，乃脾阴虚之象。经言：“脾苦湿，急食苦以燥之”，言脾恶湿，治以苦，以苦燥湿。花金方认为脾既苦湿又苦燥，脾阴亏则燥，以酸甘淡法治之，如生扁豆、生山药、茯苓、白芍、生地之品，少用白术、党参等刚燥之品。

经言：“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。”上方生扁豆、生山药、莲子为柔润之品，既可滋阴以补脾，又可渗湿以防脾虚湿滞。以麻子仁、杏仁润肠以通幽。其人胃中灼热嘈杂，大便秘结，舌干燥，是以知胃阴亦亏，以竹叶、知母清热，沙参、玉竹、石斛等甘凉如润之品以滋胃阴。

叶天士云：“胃喜凉润而恶刚燥，主受纳而以下降为顺，甘凉柔润之品入胃，使胃气下行，顺其通降之性情，寓通补于甘、濡、润之中。”葛根入脾胃经，其性凉，因其为风药，可化湿以健运脾胃，又可升阳以使脾升胃降。葛根一药实寓升阳之法。此案例中其人脾胃阴俱虚，故合而治之，但脾阴虚与胃阴虚临床需细分之。

脾胃虚寒

杨某，女，26岁。诉：胃疼2年，喜按，每餐前后必疼，惟两餐之间尚轻，食水果更易胃疼。舌淡苔白，脉细。

处方：炙黄芪30克，桂枝15克，炒白芍20克，炙甘草15克，党参15克，炒白术15克，茯苓15克，九香虫10克，甘松20克，延胡索20克，丹参20克，砂仁10克，高良姜15克，香附15克，炙百合10克，乌药15克，炒山药20克，鸡内金10克。7剂，水煎服。三周症大减，继服三周善后。

按：《金匮》：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”《伤寒》：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤……”其人餐前、餐后均疼痛，可见其脾胃虚弱，气血亏虚，无力运化。参以舌苔脉象可见其为脾胃气血亏虚，虚寒而痛，故以黄芪建中汤为底方补虚损以建中。党参、茯苓、白术、山药、鸡内金共凑健脾助运之功。

因其虚寒久痛，必有瘀血，以三合汤行气化瘀止痛。花金方治胃疼时最喜用延胡索，《本草正义》：“延胡索，能治内外上下气血不宣之病，通滞散结，主一切肝胃胸腹诸痛。”若其人胃刺痛，疼痛固定，唇暗舌边紫，脉涩，加五灵脂、蒲黄；若脉沉细而紧，则寒甚，加大黄芪、桂枝、高良姜、香附等温热药的用量；若其人面色无华，寐差，情志抑郁，脉弦细，知其“土虚木乘”，脾胃虚则气血生化无源，肝血亦虚，血虚而肝郁，此时最易乘土，加白芍、当归、柴胡。

脾肾阳虚

陈某，男，70岁。诉：胃胀疼，觉凉，晨3~5点甚，起床后活动则减，便溏。兼见反酸，呃逆，鼻干，口腔溃疡。苔白，脉弦尺弱。

处方：茯苓20克，山茱萸20克，党参12克，炒白术10克，制附子12克，肉桂10克，炮姜10克，补骨脂10克，炙黄芪30克，柴胡10克，桑白皮12克，黄连6克，吴茱萸10克，旋复花12克，代赭石30克。7剂，水煎服。愈。

按：晨3~5点，为阳气升发渐充之时，其人胀疼觉凉甚，此乃阳虚不用，再参以便溏之症及脉象可知其为脾胃阳虚。山茱萸味酸性温，可补肾填精，阴足则阳旺，故脾阳可复；其酸敛之性，用之阳虚证有敛阳补阳之意，故此案中山茱萸与附子、肉桂、炮姜同用补脾肾之阳，阳旺则气行寒化，胃胀觉凉自除。其人便溏，故以补骨脂温脾止泻，重用茯苓健脾除湿。

四君子与黄芪、柴胡同用有补脾升阳之功，用药思路实取东垣补中益气汤之意。脾虚易受湿困，湿邪亦喜下溜于肝肾，扰其相火，相火上冲，故脾虚之人亦多见热象。故在此案中其人鼻干，溃疡，以桑白皮泻肺热，黄连泻心火。若其人舌淡润，兼见肠鸣水声，泛吐清水，脘腹痞胀，此为阳虚水湿内停，加厚朴、大腹皮、木瓜等，若见双腿轻度水肿，加桂枝、黄芪、防己。

伤寒论中对脾胃生理病理的认识及处方治法

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