【指南解读】《新生儿气胸超声诊断和超声监测下胸腔穿刺治疗术国际专家共识与建议》解读
5 新生儿正常LUS表现
新生儿正常肺脏在B型超声下呈竹节征(胸膜线与A线均呈光滑、清晰、规则的线性高回声，二者等间距平行排列，A线回声在肺野内由浅入深逐渐减弱至最后消失)，在M型超声下呈沙滩征，实时超声下肺滑存在(图1)。生后3～7 d以内的新生儿可见少许B线，7 d以后仍见B线属不正常。
A．新生儿正常肺脏在B型超声下呈竹节征；B.在M型超声下呈沙滩征。
图1 新生儿正常肺脏超声表现
需要注意的是，气胸在B型超声下也表现为竹节征，因此，仅靠竹节征不能认定为肺脏正常。同样，只要肺滑存在(如正常、肺水肿、肺实变等)，肺脏在M型超声下即表现为沙滩征，因此，M型超声下呈沙滩征也不能认定为正常。需要上述判定正常的各种超声征象均存在，才能认为正常。
6气胸的超声诊断
M型超声下，可见沙滩征与平流层征交替出现，二者之间的分界点即肺点；实时超声下，肺滑消失的范围<整个肺野的50%，为轻度气胸。
图2 气胸的超声表现
图4 气胸超声诊断流程图[10,11]
中间两个肋间隙胸膜线与A线清晰显示，两侧均为B线，这种超声征象称为肺岛；图中可见两个肺点(黑色箭头)，常见于轻度气胸。
图5 轻度气胸的超声表现
B型超声下，左侧1个肋间存在B线、实时超声下肺滑存在；而右侧3肋间隙胸膜线和A线清晰显示，实时超声下肺滑消失；二者的交界点即肺点。因肺滑消失的范围>整个肺野的50%，为中度气胸。
图6 中度气胸的超声表现[10]
肺水肿，由于上肺野水肿程度较轻、下肺野水肿程度较重，从而在上下肺野之间形成了一个分界点，称为双肺点。
图7 双肺点
8 超声监测下气胸胸腔穿刺治疗术
8.1 胸腔穿刺术指征
本《共识与建议》胸腔穿刺术的指征如下：(1)重度气胸：需要立即实施胸腔穿刺术；(2)中度气胸：应尽快实施胸腔穿刺术；(3)轻度气胸：通常不需要行胸腔穿刺术，可待其自然吸收；但如原发病较重、患儿呼吸困难明显或进行性加重，则可行胸腔穿刺术。对于具体气胸患儿，尤其是轻度气胸者是否需要实施胸腔穿刺术、采取何种形式的引流(如简易胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术)及引流持续时间，不同医师会有不同观点[18]，因此，结合患儿的临床表现即呼吸困难程度进行决策非常重要。《共识与建议》推荐穿刺时，宜首选静脉留置针行简易胸腔穿刺术；如简易胸腔穿刺术后气胸反复发生，则可能为张力性气胸或原发病较重，可改为持续胸腔闭式引流术。
8.2 确定最佳穿刺点和患儿体位
气胸确诊后，选择在超声引导下呈以下表现的部位为穿刺点：(1)B型超声下胸膜线和A线清晰显示的肋间隙；(2)M型超声下呈平流层征的肋间隙；(3)实时超声下肺滑消失的肋间隙。根据确定的穿刺点位置，将患儿置于合适体位如仰卧、侧卧或俯卧位，可适当抬高上半身以利于气体引流。
成功实施胸腔穿刺术的关键步骤是准确诊断气胸的存在和准确确定穿刺点位置。操作者应熟练掌握肺脏疾病超声诊断、尤其是气胸超声诊断技术和熟练掌握胸腔穿刺技术。在超声监测下的胸腔穿刺术，与传统依赖X线诊断时代的特定体位、特定穿刺点(如仰卧位、锁骨中线第2肋间隙)的穿刺有显著不同；在超声监测下的胸腔穿刺没有固定的体位和穿刺点，患儿可以仰卧、侧卧或者俯卧，穿刺点可以是气体所在的任何最佳位置。穿刺过程中应注意无菌操作，穿刺前局部消毒、戴无菌手套、必要时铺无菌孔巾。穿刺术中需有一名助手协助并应给予患儿心电监护，严密观察患儿生命体征及经皮血氧饱和度变化直至气体完全抽出；穿刺抽气速度应保持匀速，不可过快以免引起血流动力学的剧烈波动。穿刺后立即复查LUS了解穿刺效果和肺复张情况，如超声显示气体完全吸收、肺脏完全复张，可停止穿刺或及时拔除引流管而少有需要夹闭引流管继续观察的情况，此与以往在X线监测下的拔管流程有明显不同。
较之传统胸部X线检查，LUS诊断气胸更为准确可靠，且使患儿避免了反复暴露于射线[19-20]。超声监测定位准确，穿刺时患儿体位和穿刺点是超声判定下气体所在的任何最佳位置而非传统上的特定体位和特定穿刺点，具有更多的灵活性、准确性、可靠性和安全性，例如我们曾于心尖部位实施胸腔穿刺术治疗气胸，这在传统方法下是难以实现的。气胸的胸腔穿刺治疗究竟是采用简易胸腔穿刺法还是胸腔闭式引流术，最新循征医学证据显示，同放置引流管进行胸腔闭式引流相比，使用静脉留置针穿刺引流具有相同的效果，且患儿的疼痛更轻、住院时间更短[21]。胸腔闭式引流术的缺点还在于：(1)随着胸膜腔内气体容积的变化，导管尖端所处位置不能持续维持在引流气体所需要的最佳位置，甚至有导致气体残留或使引流时间延长的可能；(2)引流过程中需要经常变换患儿体位以维持气体引流通畅；(3)动态观察过程中，需要反复多次X线检查，从而增加患儿射线暴露；(4)需要外科医师参与，手术损伤大，甚至可能伤及大血管。而静脉留置针穿刺则损伤小、患儿痛苦少，避免或减少了各种并发症发生的风险，能够做到及时准确地动态监测，有助于随时了解气体吸收和肺脏复张情况[22]，从而做到及时终止引流。
本《共识与建议》对超声诊断气胸的局限性在于：(1)超声尚难以精确定量气体的容积；(2)超声诊断气胸虽然比较容易，但操作者需要接受适当培训和有足够的临床实践后，才可能更好掌握和利用这一技术[23]。
此外，在《共识与建议》原文中含有操作视频和介绍典型病例的有关视频，点击链接https：//www.jove.com/video/60836即可观看学习。
(本文转载于 中国小儿急救医学）
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