【针刀治疗篇】臀上皮神经损伤

【局部解剖】

臀上皮神经来源于L1一L4脊神经后支的外侧支，其中以L1一L3为主。臀上皮神经从起始到终止，大部分走行于软组织中，在腰神经穿出椎间孔处开始，可将其行程分四段，其有六个固定点。

(1)第一段从椎间孔发出后穿骨纤维孔，为“出孔点”(第1固定点)，再沿肋骨或横突的背面和上面走行称“骨表段”，在横突上被纤维束固定称“横突点”(第2固定点)。骨表段行程较短，由里向外。

(2)第二段走行于骶棘肌内，称为“肌内段”，向下向外，并与第l段呈ll0度角。将其进入骶棘肌的部分称为“入肌点”(第3固定点)。

(3)第三段走行于腰背筋膜浅层深面，称为“筋膜下段”，向下向内走行，与第二段也构成钝角，约95度角，其走出骶棘肌的部位称“出肌点”(第4固定点)。

(4)第四段为走向深筋膜并穿行于皮下浅筋膜，称“皮下段”，神经穿出点为“出筋膜点”(第5固定点)。皮下段要跨越髂嵴进入臀部，又称“入臀点”(第6固定点)。

臀上皮神经与髂嵴在入臀点处紧密接近，并有骨纤维管所固定，神经由此孔道穿过，该孔道对臀上皮神经起到保护作用，以免受挤压。臀上皮神经由此孔道穿出后进入臀部，仍在浅筋膜中行走，受臀部脂肪的衬垫和保护，向下最长可达腘窝平面以上。

必需指出的是，入臀点的骶棘肌外缘与髂嵴缘交点处为中心且恒定。这些穿过骨纤维管的神经，是最易受损伤的。

【临床表现】

(1)典型的临床症状是一侧或双侧腰臀部疼痛，体位改变或咳嗽时疼痛加重，并向大腿后侧腘窝处放射，一般不超过膝平面。这可能与臀上皮神经的来源及吻合支有关。

(2)自觉腰部无力，需旁人搀扶或双手扶撑腰部，方能站立和缓步行走，弯腰、起坐、主被动变换体位均可引起疼痛。

(3)对慢性患者多表现为腰腿酸困不适，软弱无力。久坐或久卧翻身时，引起腰臀部疼痛，患者多能忍受。站立时往往需双手撑腰缓慢活动后，才能逐渐挺直，症状方能减轻，慢性的臀上皮神经损伤常可引起急性发作。发作诱因为咳嗽、打喷嚏，向高处晒衣服时，或骑自行车时发作。

【诊断】

(1)多有外伤史，受寒湿史，也有不明原因慢性发病者。

(2)患侧腰肌紧张，髂前上棘与髂后上棘连线中点即臀中肌后缘及臀大肌前缘相互交接处(或髂嵴中点直下3—4厘米处)，多可触及自上而下行走的痛性条索(为紧张的臀中肌)，质硬如绳，推之可移动，压之胀痛，并向下肢放射。不少患者在L1一L4横突上的神经出筋膜处有压痛，或者有放散痛，可使臀部、大腿部酸胀疼痛加重。

(3)患者作弯腰向健侧扭转动作可使臀部出现牵拉痛，有时直腿抬高试验阳性。

(4)腰椎、骨盆平面无明显异常。

【治疗】

臀上皮神经治疗选点

(一)一般治疗

急性期可行局部痛点封闭。处方组成为2％利多卡因注射液3—5毫升，曲安奈德注射液3毫升，维生素B2注射液500单位、注射用水2—4毫升，痛点注射。l周一次，一般2—3次即可。

(二)针刀治疗

对慢性、顽固性疼痛患者需行针刀治疗。

(1)患者取俯卧位，胸下垫枕，令腰部呈后伸拉。

(2)寻找治疗点。位于腰椎棘突旁开约2厘米之深压痛点处(即横突点)。髂嵴上、骶棘肌外缘下髂嵴交界处(即入臀点)，出筋点体表压痛点，臀部皮下条索状之压痛点(臀上皮神经走行处)。

(3)刀口线与神经纤维走行方向一致，针体垂直于皮肤刺入。棘突旁压痛入髂嵴压痛点，需行摆动手法。(图l5)对于症状较重，病程较长，经多次冶疗效果不佳者，可用针刀切断臀上皮神经。