骨科基础 | 骨折手术时机的选择
本文为作者原创整理
骨折通常伴有身体其他部位的损伤，在对其处理的整个过程中，必须将患者作为一个整体来治疗。
挽救生命
保存肢体
保存关节
重建功能
急诊手术：血管损伤、开放性骨折、闭合骨折的治疗原则
切开复位内固定越早越好(6h内实施)
48h
3 ～7d：会增加ARDS等并发症的发生
7～10d：内分泌反应减少【肿胀消退，炎症消失】
超过2周：手术难度增加，术后功能降低
当骨折块伤及锁骨下动、静脉和臂丛神经时，一致认为是严重的并发症，应立即手术。
当手法复位后出现弹性回位时—二头肌长头腱，当合并腋神经症状出现时。
体检中一旦发现有桡神经损伤症状立即手术。
锁定加压接骨板LCP技术
LCP在桥接接骨板技术中的使用
肱骨远端骨折
这种骨折可能导致任何行经肘关节的神经或血管的损伤
神经血管的割裂伤较罕见，但可能出现牵拉伤或卡压情况
筋膜间隙综合症—立即切开减压
尺骨鹰嘴、桡骨头、复杂肘关节损伤
一周内完成手术
1～2周手术禁忌时间—骨化性肌炎
2周后手术
前臂双骨折
闭合或开放性骨折均应在伤后6～8h内手术
延期手术可能增加尺桡骨之间骨桥形成的风险
桡骨远端骨折
当体检发现拇长伸肌腱损伤和正中神经压迫症状出现时——立即手术。
手部骨折
无论开放或闭合的骨折均强调早期复位内固定，特别合并有血管、神经或肌腱损伤时，应立即手术。
骨盆骨折
骨盆骨折往往合并其他部位的骨折，这种多发性骨折又会导致血液动力学不稳定。
复杂骨盆骨折治疗模式：30min、3个决定
立即手术探查止血
骨盆固定(C形钳或外固定支架)10～15min完成
观察10～15min后患者仍存在血液动力学不稳定——手术
血液动力学稳定者，手术最好在7d内进行，7～14d也可考虑手术。
髋臼骨折
手术目的：准确复位以达到关节的最佳匹配，保证关节正常的力学性能
影像学提示移位或不匹配超过2mm—手术
当股骨头脱位或闭合复位后有碎片嵌夹于关节内—手术
异位骨化：18%～90%
股骨头缺血性坏死：3%～9%
股骨近端骨折—转子间骨折
病人全身情况一旦得到控制，就应进行内固定，DHS、DCS、PFN。
股骨近端骨折—股骨颈骨折
股骨颈骨折，特别是囊内骨折，可危及股骨头的血供，故需要尽早切开复位内固定。
内 固 定：< 65 岁
关节置换：> 65 岁
如不能急诊手术，可行关节穿刺，抽吸关节内血肿，髋关节保持在半屈和外旋姿势。
股骨远端骨折
伴随有严重软组织损伤的开放性骨折或早期手术有困难的病人—超关节外固定支架。
孤立性损伤立即手术治疗—DCS、逆行髓内钉。
髌骨骨折
患者全身情况稳定，局部皮肤条件允许的情况下，立即手术。
胫骨近端骨折
确定损伤暴力的性质
高能量损伤往往伴有严重的软组织损伤。表现为肢体肿胀，起水泡，表皮擦伤，皮肤裂伤。此时手术应该延期进行。同时必须排除筋膜间隙综合症和血管、神经损伤。
胫骨干骨折
解剖的特殊性——软组织覆盖的重要性。
早期：8h以内
外固定支架被认为是早期治疗的首选方法
石膏托
跟骨牵引
二期：2周左右
全身无明显感染及急性创伤表现
伤口无肿胀、渗出
水疱干结，肿胀消退，能触及骨性标记
皮肤皱折，出现皮纹
胫骨远端骨折(pilon)
Pilon骨折的治疗结果依赖于关节重建的质量和软组织覆盖的状况
外科手术的最佳时机取决于软组织的状况：
早期：6～8h内手术，手术历时2～3h
延期：7～10d，肿胀消失，皮肤皱褶出现
一期手术重建必须遵循的四项传统原则：
重建腓骨
重建胫骨关节面
植骨
接骨板的支撑
踝部骨折
踝关节骨折是关节内骨折
治疗的目的是恢复关节的正常解剖结构
手术时机取决于软组织的状态
理想的手术时机是骨折局部水肿和水泡出现以前
足部骨折
足是人们站立和行走和基石，恢复足部的正常解剖结构对人的站立和行走 起到至关重要的作用。
与踝部骨折一样，手术时机的选择取决于软组织肿胀程度和状态。
脊柱骨折
全身情况稳定的情况下Ä移位骨折Ä有神经症状应立即手术。
脊柱骨折
脊柱骨折往往合并脊髓损伤
甲基强的松龙的治疗方案
首剂量：30mg/kg
以后：5.4mg/kg 的剂量维持到23h