骨质疏松患者腰椎置钉策略

KEYPOINT

1. 骨水泥强化螺钉可增加单边TLIF的稳定性并减少椎间高度丢失。而且，椎体中的骨水泥不会对的椎间融合能力产生不利影响；

2. 骨水泥螺钉可以明显提高固定的稳定性，注射后的骨水泥越靠近椎体，螺钉的稳定性越好；4开孔的螺钉向椎体注入3ml的骨水泥，即可达到较为理想的生物力学稳定性；

3.  一般认为皮质骨螺钉的置钉方法为：进钉点为峡部（正位上为椎弓根的内下，左侧为5点方向，右侧为7点方向），角度为外倾10度，头倾25-30度，沿椎弓根下方边界置入；

4. 在对骨质疏松症的患者进行手术治疗的同时，不能忽略的一点就是规范的抗骨质疏松治疗，不但可以降低螺钉拔出的概率，也可以改善肌肉力量，预防骨折，促进早期康复，最终使患者最大程度获益。

在我们遇到的退变性疾病患者中，不可避免的要碰到一些骨质疏松患者需要行内固定手术，且随着目前世界人口的整体老龄化，这种手术的比例可能会越来越高，因此如何正确的为骨质疏松患者选择内固定方法是我们必须思考的一个问题。

目前骨质疏松患者置入螺钉可采用的方法包括骨水泥螺钉，皮质骨（CBT）螺钉和一些经过特殊设计的深螺纹椎弓根钉，我们对这些方法加以回顾。

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骨水泥强化螺钉的单边TLIF术

这篇来自于复旦大学中山医院研究，主要目的是评价骨水泥强化螺钉在骨质疏松患者单侧TLIF手术中的安全性和有效性。文章将50例退行性腰椎疾病且骨质疏松患者分为两组。一组接受标准单侧TLIF，另一组接受骨水泥强化螺钉的单侧TLIF，通过评估ODI，JOA，VAS，椎间高度等指标，比较两种手术方式的疗效。

结果显示，两组之间ODI，JOA，VAS评分均明显改善，且无明显差异，但骨水泥强化螺钉组的椎间高度保留更好，融合率更高。作者据此认为，骨水泥强化螺钉可增加单边TLIF的稳定性并减少椎间高度丢失。而且，椎体中的骨水泥不会对的椎间融合能力产生不利影响。

2

可注射骨水泥空心椎弓根螺钉

成都军区总医院骨科在骨质疏松的尸体中进行了一项骨水泥的生物力学研究（n=48），用以评估不同开孔数量的骨水泥螺钉生物力学差异：并评估不同体积的骨水泥及其分布对螺钉生物力学的影响。

（四孔螺钉及其注射骨水泥（0ml,1ml,2ml,3ml）后椎体弥散分布情况）

其结果认为，骨水泥螺钉可以明显提高固定的稳定性，注射后的骨水泥越靠近椎体，螺钉的稳定性越好；4开孔的螺钉向椎体注入3ml的骨水泥，即可达到较为理想的生物力学稳定性。

3

微创腰椎皮质骨螺钉固定

CBT螺钉技术由santoni在2009年提出，这是一种由内向外的置钉技术。通过四个与皮质骨的接触面（进针点背侧皮质，椎弓根后壁的内侧壁，椎弓根前部外侧壁和椎体前侧壁），以使螺钉最大化接触皮质骨，从而增强其把持力及稳定性。这种技术为脊柱内固定翻修、骨质疏松患者提供一种新的内固定方法，通过增加与皮质骨的连接，增强了螺钉的把持力，使螺钉-骨接触面的力的大小不再受松质骨骨密度影响，在骨质疏松的患者中更具优势。

一般认为皮质骨螺钉的置钉方法为：进钉点为峡部（正位上为椎弓根的内下，左侧为5点方向，右侧为7点方向），角度为外倾10度，头倾25-30度，沿椎弓根下方边界置入，如下图所示。

另外的一种进钉点确定方法为：上关节突中央的垂线与横突下方1mm处水平线的交点，角度与上述方法一致。 

本文作者的研究认为:与CBT螺钉相关的并发症主要是椎弓根侧壁破损（主要是内侧壁）和脑脊液漏，使用较小直径的螺钉（直径4.5mm-5.0mm，长度30mm-40mm）和稍微偏外的进钉点有利于避免上述并发症。随着手术例数的增多，手术并发症的发生率会明显降低。

在对骨质疏松症的患者进行手术治疗的同时，不能忽略的一点就是规范的抗骨质疏松治疗，不但可以降低螺钉拔出的概率，也可以改善肌肉力量，预防骨折，促进早期康复，最终使患者最大程度获益。

审稿：王庆德

供稿：王仲伟

责编：张振辉

参考文献

1. Yuanwu C , Yun L , Shengcheng W , et al. Pedicle Screw with Cement Augmentation in Unilateral Transforaminal Lumbar Interbody Fusion: A 2-Year Follow-Up Study[J]. World Neurosurgery, 2018, 118:S1878875018313974-.

2. Liu Da,Sheng Jun,Wu Hong-Hua et al. Biomechanical study of injectable hollow pedicle screws for PMMA augmentation in severely osteoporotic lumbar vertebrae: effect of PMMA distribution and volume on screw stability.[J] .J Neurosurg Spine, 2018, 29: 639-646.

3. Dayani F , Chen Y R , Johnson E , et al. Minimally invasive lumbar pedicle screw fixation using cortical bone trajectory – Screw accuracy, complications, and learning curve in 100 screw placements[J]. Journal of Clinical Neuroscience, 2018.