应用中链甘油三酯膳食治疗子宫内膜癌术后乳糜腹水
张鑫，庄媛媛
大连医科大学附属第一医院营养科
乳糜腹水是指富含脂质的淋巴液聚集在腹腔的一种少见的临床表现【1】。其形成有两方面的原因，即先天性（淋巴管畸形）和获得性（因结核、肝硬化、恶性肿瘤等造成的淋巴管受压、梗阻、血流动力学改变或淋巴管损伤等）【2,3】。妇科肿瘤术后发生乳糜腹水的相关报道较少【2,4,5】。由于乳糜液含有丰富的蛋白质和甘油三酯，若不及时给予治疗，患者很容易出现蛋白质-能量营养不良【6】。乳糜腹水以保守治疗为主【5,7】。近2年，我们采用中链甘油三酯膳食治疗子宫内膜癌术后乳糜腹水患者2例，效果良好，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 患者资料
病例1，患者50岁，因“间断阴道不规则流血1年余”于2014年1月6日就诊于我院。1月7日行刮宫术，病理诊断为子宫内膜腺癌。于1月14日行全子宫双附件和大网膜切除术，术后病理报告为中分化子宫内膜样腺癌，侵及肌层，宫颈管、宫旁和大网膜未见癌累及，双输卵管未见明显病变。免疫组化结果显示：C-erbB-2阴性，ER阳性，PR阳性。患者术后第2天，给予半流质饮食，经腹盆腔引流，固定可靠，引出淡血性液体。于术后第5天下午，突然出现乳糜样淡血性液体，未给予特殊处理，术后第7天引流液呈白色乳糜样，每天量约为200～250ml。送检引流液生化、常规和细菌培养。报告示：比重1.038，外观乳白色浑浊，蛋白质阳性，总细胞数280个/mm³，有核细胞数120个/mm³，中性粒细胞4%，淋巴细胞90%，间皮细胞6%；血清总蛋白（TP）58.2g/L，腺苷脱氨酶（ADA）18U/L，乳酸脱氢酶（LDH）470U/L；无细菌生长。诊断为乳糜腹水，于术后第8天给予中链甘油三酯膳食，4d后引流液逐渐减少至15ml，第5天开始给予化疗，随患者饮水量的增加，引流液量又增至150ml，但为浆液性，第8天减至20ml，仍为浆液性。膳食改普食，引流量未有明显变化，性质仍为浆液性，化疗后第14天，患者出院。
病例2，患者68岁，因“绝经18年，阴道不规则流血2天”于2014年4月21日就诊于我院。22日行刮宫术，病理报告为组织见多量红细胞，期间散在异形细胞，部分呈乳头状排列，可疑腺癌。于28日行全子宫双附件切除＋盆腔淋巴结清扫＋腹主动脉旁淋巴结切除术，术后病理报告为低分化子宫内膜透明细胞腺癌，浸润＞1/2肌层，并侵及脉管、神经，宫颈管肌层、浆膜层见癌累及，宫颈内脉管见癌栓；右侧附件见癌累及。子宫多发性平滑肌瘤，内见癌组织浸润，且淋巴结内见转移癌。术后第6天给予半流质饮食，右侧盆腔引流液为浆液性440ml，术后第9天引流液为白色乳糜样，量约为580ml，行细菌培养阴性，蛋白定性试验（++），乳糜试验阳性，诊断为乳糜腹水。术后第10天给予中链甘油三酯膳食，饮食治疗后第5天盆腔引流量＜50ml，完全拔除引流管，患者出院。出院后继续中链甘油三酯膳食治疗1周。出院后2周入院化疗。
1.2 营养疗法
患者出现乳糜腹水后立即给予中链甘油三酯膳食，方法以低脂饮食＋中链甘油三酯20g/d＋食用油5g/d用于烹调副食蔬菜，食物全部食用，包括副食菜的汤。每天给予总热量6769kJ（1618kcal），蛋白质72g（17.8%），脂肪38g（21.14%），糖类247g（61.06%）。病例1患者中链甘油三酯膳食治疗8d后改为普食，病例2患者中链甘油三酯膳食治疗5d后拔管出院，出院后继续中链甘油三酯膳食1周，改为普食。
2 结果
病例1患者中链甘油三酯膳食治疗后前4d乳糜引流液量分别为150、50、30和15ml，均为浆液性，第8天膳食改为普食，引流液的量和性质未见明显变化。
病例2患者中链甘油三酯膳食治疗后第1、2、3和第5天乳糜引流液量分别为460、440、420和40ml，拔除引流管，出院。回家继续中链甘油三酯膳食1周。出院后2周入院化疗，查腹盆腔B超未见明确游离性液体暗区。
3 讨论
大部分乳糜腹水患者可通过保守治疗治愈。富含中链甘油三酯肠内营养（EN）、全肠外营养（TPN）联合奥曲肽是治疗乳糜腹水的有效方法【8】。但长期的TPN可导致一些并发症，如肠黏膜萎缩、肠道屏障功能破坏、静脉血栓、静脉感染、肝功能损害等。由于中链甘油三酯可直接由门静脉吸收转运至肝代谢，对淋巴流量影响较小，可减少乳糜液的生成。故对乳糜腹水的患者给予富含中链甘油三酯的EN支持或中链甘油三酯膳食，一方面可补充营养，另一方面可预防肠黏膜萎缩和肠道细菌易位。本组2例患者出现乳糜腹水时已拔出喂养管经口进食，若重新放置胃肠营养管或胃肠道造口进行EN支持，患者难以接受。故该2例患者确诊为乳糜腹水后给予经口中链甘油三酯膳食治疗。病例1治疗后第1天，乳糜液量便减少，至治疗后第5天引流液性质为浆液性，至中链甘油三酯膳食治疗后第8天引流液量减至20ml左右，第9天改为普食，引流液量及性质未发生明显变化。病例2患者在膳食治疗后第5天乳糜液量少于50ml，拔除引流管出院，回家继续中链甘油三酯膳食1周后改为普食，出院后2周B超复查未复发。
关于膳食治疗，我们建议中链甘油三酯提供的热量占脂肪供能的65%，占膳食总热量的20%【9】。在本病例中，中链甘油三酯提供的热量占总热量的11.1%，占脂肪供能的52.6%，为保证患者摄入全部烹调用中链甘油三酯，建议患者食用全部副食，包括副食菜汤。虽比例未达到推荐数值，但与刘存英等【10】的报道相当，且治疗效果良好。故建议对可经口进食的乳糜腹水患者，可尝试低脂饮食＋中链甘油三酯20g/d＋食用油5g/d的膳食模式，既可取得较好的治疗效果，又可避免因中链甘油三酯过量对肝造成损害。
参考文献
王晶, 尹善德. 子宫内膜癌盆腔淋巴结切除术后乳糜腹水一例. 中国妇产科临床杂志. 2015;16(5):462-463.
Baiocchi G, Faloppa CC, Araujo RL, et al. Chylous ascites in gynecologic malignancies: cases report and literature review. Arch Gynecol Obstet. 2010;281(4):677-681.
Zhou DX, Zhou HB, Wang Q, et al. The conservative treatment of postoperative chylous ascites in gynecologic cancers: four case reports. Arch Gynecol Obstet. 2012;285(3):849-851.
张岩, 赵敏, 朱文昭, 等. 宫颈癌根治术后并发严重乳糜腹水1例. 实用妇产科杂志杂志. 2010;26(7):557-558.
Han D, Wu X, Li J, et al. Postoperative chylous ascites in patients with gynecologic malignancies. Int J Gynecol Cancer. 2012;22(2):186-190.
闫静, 王莎莎, 王晓蕾, 等. 营养支持联合奥曲肽治疗小儿乳糜胸1例. 肠外与肠内营养. 2015;22(1):61-62.
陈文明. 胃癌根治术后淋巴漏诊治分析. 浙江创伤外科. 2010;15(5):652-653.
赵丙超, 李幼生, 王剑, 等. 富含中链三酰甘油肠内营养联合奥曲肽治疗乳糜性腹水的效果. 肠外与肠内营养. 2013;20(2):93-95.
焦广宇, 蒋卓勤. 临床营养学. 北京:人民卫生出版社. 2010:168.
刘存英, 刘燕萍, 刘晓红. 应用食用中链脂肪配制膳食治疗乳糜腹水水1例. 新消化病学杂志. 1997;5(10):676.
原文参见：肠外与肠内营养. 2016;23:124-125.
