谈之色变的救命药 | 肺腾讲堂：化疗药（四）顺铂与卡铂
今天，我们接着聊聊化疗药——顺铂和卡铂。
化疗药分成两类，周期特异性药物和非周期特异性药物，所谓周期特异性药物就是指肿瘤细胞在分裂过程中，进行到某一时期恰用到一些原料或者酶，这时候化疗药来捣乱了，让部分肿瘤细胞停滞在某一个分裂周期中，但是随着药物浓度下降，停下来了肿瘤邪恶战车终将重新启动，绝大部分化疗药又不可能天天用，而且“哪里有压迫，哪里就有反抗”，肿瘤在被化疗药持续低剂量压制的时候更容易进化出耐药的类型，所以，化疗都是每个周期极限施压，争取短期内摧毁肿瘤的繁殖能力，这里，我们之前三期肺腾讲堂提到的六种周期特异性药物就是负责打压，把一部分肿瘤堵在分裂期的某一阶段，而今天我们要讲的顺铂与卡铂这两个非周期特异性药物就负责摧毁肿瘤的指挥中枢——DNA。
说起铂类药物的作用机理，我们不再找图片了，之前已经变着花样给大家描述DNA了，这个机制总共分四步，比把大象装冰箱里复杂一点。
第1步，把铂类药物跨膜转运进入细胞；
第2步，铂类药物在细胞内解离，生成带电的铂离子，注意你的白金戒指不带电，不能治病；
第3步，带有极强离子吸附能力的DNA开始勾搭铂离子；
第4步，铂离子与DNA形成稳定的交叉连结，之后bia（要读出胶水的感觉）在DNA上不走了，之前我们讲的DNA解螺旋、碱基配对复制都甭想实现，就连DNA转录RNA指挥细胞的正常生理代谢也要受到影响，肿瘤算是没活路了。
看完铂类药物的作用机理，或许你会想到，既然铂类杀伤这么强，那么只用铂类不就好了？
这个问题的答案在铂类的耐药机制和副作用里。
先说说耐药机制。人类有一种核苷酸切除修复交叉互补基因（英文缩写ERCC1，工作性质类似于修电脑），这个基因负责生成一种酶，专门负责修复DNA上的某些错误，修复的方式是切除被损伤的或者自己突变的不能正常行使功能的基因片段，之后替换上去一个“正常的片段”，我们对肿瘤的发生机制略有理解就知道，这个过程在正常细胞里，应该是能在很大程度上预防肿瘤的发生，应该是“贴身保镖”的角色，但是“贴身保镖”要看保护谁了，研究显示，绝大部分肿瘤细胞中也有核苷酸切除修复交叉互补基因的表达，也就是说希特勒、斯大林、萨达姆、卡扎菲之流也有强大“贴身保镖”，属于正常细胞里的“电脑维修工”到了肿瘤细胞里变成“助纣为虐”的。当你忍受着铂类化疗副作用，辛辛苦苦将“DNA的封条”布置到位，就这么被人类自身的修复机制给一张张撕掉了，崩溃的节奏有没有。好在，这个耐药机制发挥不都是很到位，当非周期特异性药物已经让肿瘤处在“断水绝粮”【戳这里看化疗药（二）】的状态或者“中枢紊乱、令出多门”【戳这里看化疗药（一）】，甚至“政令不发”【戳这里看化疗药（三）】的状态，肿瘤细胞并不能顺利完成“撕封条”的动作，还有一个更有意思的事情，当“贴身保镖”视死如归的时候，有没有想过，“贴身保镖”死光了还有人保护“大魔头”吗？铂类药物如果恰好封住了核苷酸切除修复交叉互补基因，肿瘤的DNA自我修复能力也就被极大削弱了。
再来说说药物副作用。铂类药物能杀伤肿瘤细胞的DNA源于肿瘤细胞的DNA在复制，肿瘤细胞在繁殖，但是要知道，人体内正常的系统也在更新细胞，最典型的就是造血系统，所以，人体能承受的铂类化疗药是有限的，在时间安排上，每个化疗周期的铂类用药之后，都要有足够的时间，让人体的造血功能恢复，才可以继续后面的治疗，否则，就像传说中的“减少营养摄入来饿死肿瘤”，共同点在哪呢？同归于尽。
从这里，我们可以看到铂类化疗药要发挥作用，其实解决的关键点在于药物搭配合理，以及精确找到药物作用-人体耐受平衡点，还有细致的副作用处理。
不同位置的肿瘤有顺铂和卡铂的选择区别，例如膀胱癌不选卡铂，乳腺癌不选顺铂，但在肺癌的药物的选择上，顺铂与卡铂并没有太多的肿瘤病理类型限制或者说优势，更多的是在副作用的考量上。此外，卡铂与顺铂有不完全交叉耐药，既往用顺铂无效的患者，改用卡铂仍有可能取得疗效，反之则很少出现。
那么，今天要说的铂类药物副作用，就是重中之重了。
注*：我们凭常识知道铂，也就是白金，打造的首饰是光洁亮泽的白色的，但是，当铂变成细小的颗粒时，却是黑色的——你的中学化学老师应该说过。
那么，出现这些副作用应该怎么处理以及如何挑选铂类呢？
1.化疗前就有造血功能问题的患者尽可能不选择卡铂，或者用过卡铂之后出现4度骨髓抑制，也要换顺铂甚至停铂类。
对于铂类造成的血液问题，可考虑针对性的提前用药及食疗，包括口服升白、补铁、补叶酸、补甲钴胺的药物，饮食中适当增加蛋白，减少脂肪。
2.化疗前就有胃溃疡、反流性胃病、长期慢性胃病，尽量不选择顺铂，或者是用过顺铂之后呕吐反应过于严重，要换成卡铂。
对于铂类引起的胃肠反应，饮食方面自行处理的方法我已经讲了太多次，这次说说用药吧。
化疗的呕吐反应分为预防和治疗两部分。
预防，一般选择一种抑酸药加一种或两种止吐药。
抑酸药常见xx替丁和xx拉唑类的，可以静脉给药也可以口服，止吐药常用静脉的xx司琼（昂丹司琼有口服剂型）和口服强效止吐药阿瑞匹坦，还有一个效果略弱一些的甲氧氯普胺，可以静脉（记得说明书没写）/肌注/口服，同时，铂类化疗药后一般有维生素B6可以辅助止吐。
治疗，看呕吐级别来决定，化疗后的呕吐一般分为4级：
（1级）：食欲不佳，偶有恶心。这种情况药物干预是非必须，或许医生给开少量促进消化、减少恶心的药可以用，例如吗丁啉（长期使用可能造成心脏病发病率上升，这里仅限偶尔使用）、胃复安。饮食是，尽量避免生冷油腻辛辣，减少对肠胃的刺激。
（2级）：食欲明显下降，偶有进食后呕吐（暂时性呕吐）。这种情况一般需要药物干预了，尽管化疗后呕吐的分级中写3级才明确“呕吐，需治疗”，但是这种暂时性呕吐也已经导致生活质量下降了，应该可以考虑用药，可根据医嘱使用止吐药，常见的有胃复安和昂丹司琼片，如果伴有反酸，可以考虑法莫替丁、奥美拉唑等（有急性肠胃炎禁用），如果自己不好把握，尽量在看过消化内科后再用药。
（3级）：已影响进食，看见食物就吐（经常性的呕吐）。这种情况肯定要药物干预了，止吐、抑酸、保护黏膜都需要加上，不要强行进食，否则诱发呕吐对胃肠损伤可能更重，这时候可以选择在用药后不恶心的时候少量补充营养液（注意选择全营养剂，不要单补蛋白粉），不足的部分可以考虑静脉营养支持。
（4级）：持续性，难以控制的呕吐。这种情况下，禁食禁水，药物和营养支持都由静脉进入，尽量选择住院治疗。
另一说法是：
当呕吐到达3级时，很难通过口服药缓解（吃进去也吐出来了），就需要静脉给药或者肌注，药物选择同预防的用药原则，止吐+抑酸。
3.查到肌酐偏高的患者不能选择顺铂，而应该选择卡铂。
化疗后出现肌酐高于正常范围，如果没有办法及时找主治医生复诊，就去看肾内科。
4.至于肤色发黑，等化疗完全结束后，皮肤中沉积的贵重金属也会渐渐排出，别因为这个而不晒太阳，靠紫外线合成的维生素D3可是维持骨密度和免疫力的重要维生素。