更简单读懂
文| 中华整形大典总第2002篇
[无需太长的等待，效果立现。面部填充注射正成为一个越来越流行的年轻化选择。但并发症和效果一样令人印象深刻。为了最大限度地提高注射的安全性，作者概述了注射一般原理，然后在六个不同的面部危险区域内进行相关解剖回顾。如果能综合考虑每一区域内血管的深度和位置，从业人员可以因地制宜地使用注射技术，以防止损伤血管和误入血管。]
用填充剂注射取代外科手段打造面部年轻化，正变得越来越流行。2014年，全球进行了近890万例非手术治疗，其中190万例为填充剂注射。虽然结果相当不错，但并发症可能更让人触目惊心，可以是轻微瘀斑，也可能严重到失明和中风。各式各样的“专家”鱼龙混杂，接受的培训眼花缭乱，技术水平高低不同，充斥着各种“技术流派”。真的很有必要加以区分，让安全执业光明正大，让患者免遭涂炭。在本文中，我们阐明了在面部填充注射时最大化安全性的一般原则，进而描述了特定面部区域和相关解剖结构。为此，我们还解剖了一具男性尸头，采购自德克萨斯州西南大学自愿遗体项目组，做了轻微防腐，以及在动脉内和静脉内注射胶乳（以清晰显示血管）。
患者应该获得知情同意，并告知产品是否属“核准标识外使用”（译者按：off-label use，指产品虽然获批，但用在不被批准的用途上。或者叫，非适应症型用药）。
填充剂注射很方便，其效果持久。（换句话说，一旦出现不良事件，也会持久），因此，我们建议使用透明质酸类型的填充剂，因为可以用透明质酸酶进行拮抗溶解。哪怕是最有经验的从业者，也可能遇上不良事件和不良的美学结果。始终以低压和小剂量缓慢注入（表1）。使用小注射器（0.5-1cc）便于控制操作精度。在高风险区，以恒定速度顺行和逆行序列穿刺注射。钝头或小口径针有助于停留在目标层面。
注射时混合使用肾上腺素能刺激血管收缩，可有效缩小血管口径和瘀斑的大小。在既往有创伤的区域注射时要非常小心，因为组织层面和解剖结构可能被破坏或发生改变了。在高风险区处理细纹时，可考虑使用低G’填充剂，无需改变软组织容积即可有效地填充和去除皱纹。
- 使用可逆填充剂（即透明质酸填充剂）
- 使用小针（即27G或更小）
- 适当时可使用套管
- 使用顺行/逆行注射技术，穿刺针保持恒定运动
- 使用小注射器（0.5-1cc），并以小增量注入
- 低压注射。如果需要高压方能注入，则表明处于危险区和（或）不当位置
- 既往创伤/疤痕区注射需格外小心，或避开该区
- 注意危险区的相关解剖结构
- 备一个急救工具包随时可用（例如：硝化甘油软膏、阿司匹林、透明质酸酶）
掌握面部解剖知识是必须的。正如许多研究所证实的，面部血管有许多变异，且存在于不同面部位置和组织平面。对血管的深度和走行有预判，可以尽可能让从业者免于血管内注射或损伤血管。
皱眉肌起源于额骨的鼻突，然后在额肌下方朝上外侧走行，最终插入眉头处皮肤。随着时间的推移，皱眉肌的收缩在眉水平处产生垂直纹；降眉间肌的活动导致鼻部的水平纹，也称为“鼻根纹”。
滑车上动脉是眼动脉的一个分支，于眶上内侧缘距中线17-22毫米处穿出，穿过皱眉肌或走行在皱眉肌浅表，深入到眼轮匝肌和额肌（图1）。在眶缘上方大约15至25mm，动脉穿过额肌和眼轮匝肌至皮下平面，在旁正中线处，距中线15-20mm，保持在皮下平面继续向上潜行。在眉弓水平，滑车上动脉平行于内眦垂直线正负3mm。另一项研究表明，滑车上动脉有50%的几率处于川字纹深面，另一半位于平均3.2mm的外侧。滑车上动脉分支与内眦、眶上和鼻背动脉的分支存在吻合。
图1
眶上动脉（a）出眉部后发出骨膜支，最后潜入帽状腱膜下。滑车上动脉（b）位于内侧，穿过皱眉肌（d），并与鼻背动脉（c）和眶上动脉（a）存在吻合。
眶上动脉也是眼动脉的分支，经眶上切迹，距中线大约32mm处出眶，通常对应于与角膜内侧缘相交的垂直线上。
Erdogmus和Govsa发现，该动脉最为常见情形是，在眶缘上方20-40mm处穿过额肌，然后在40-60mm处走行于皮下组织层。然而，Kleintjes等观察到，眶上动脉经过较短的肌肉穿行距离，于眶缘上15-20mm处，即有垂直支抵达浅表皮下层。
眶上动脉除了与鼻背、滑车上和内眦动脉有吻合支之外，还发出分支与颞浅动脉的额支相吻合，吻合部位最常见于前额横断位下三分之一和中三分之一的交界处。
在眉和眉间区，血管初始位置深在，但迅速移行到肌内和皮下水平。因此，我们建议使用低G’填充剂进行皮内注射以填充川字纹和鼻根纹。注射时可在眶上缘施加压力以暂时闭塞血管。在该区域无意中注入血管，填充剂可以经眶上动脉，滑车上动脉和眼动脉之间的吻合支逆行，导致失明（图2）。很多文献均表明，眉间是最常见的因填充剂注射导致视力丧失的部位。
在颞窝，颞浅动脉的额支和面神经的颞支均行走在颞浅筋膜内。最近发表的尸体研究表明，颞浅动脉额支的起点，位于耳屏之前平均17.2mm和之上36.9mm。通常，颞浅动脉额支走至额肌的位置位于眉峰向上15.8mm和向后14.8mm处。两点之间的连线即为颞浅动脉额支的最常见体表投影，尽管存在变异。该研究中，作者将危险区域划定为为眉峰向外2.5mm和向上3.0mm区域。因此，推荐在该危险区注射时进行指压阻断血流。Trussler等通过组织学研究观察到，在颞浅筋膜中走行的额支在颧弓上方2cm处紧邻面神经的颞支。颞浅动脉额支在颧弓上2cm处的颞浅筋膜内，逐渐移行，至眉上方近额肌边界完全至皮下。颞浅动脉额支与眶上动脉形成广泛的深层和浅层平面的吻合（图3）。这提供了另一种逆行栓塞眼球供血动脉的途径。在尸体研究中，同侧眼球，甚至双侧眼球都能发现注射到颞浅动脉中的染料。另外，值得关注还有颞中静脉。该静脉位于颧弓上方20mm并平行于颧弓，走行颞浅脂肪垫内。鉴于颞中静脉直径平均为5.1mm（2.0-9.1mm），并与颅内海绵窦连接，Jung等推荐注射平面在颧弓上一横指范围内的骨膜层。虽然极少见，但有报道称，当无意中误入颞中静脉时，脂肪注射可出现致命的非血栓性肺栓塞，透明质酸注射亦可出现。Tansatit等建议，填充注射时按压耳屏前区可预防非血栓性肺栓塞。在他们的尸体研究中，颞中静脉的逆行注射不会进入眶上静脉、滑车上静脉或任何眶内侧静脉；顺行性注射会灌注到颈内静脉中。因此，颞中静脉注射不太可能会导致眼栓塞，尽管存在眼栓塞假说。尸体研究表明，术者试图将填充物注入皮下层面，实际上，填充物仍会在更深的层面，比如颞浅筋膜层和颞肌层，包裹着颞浅动脉。为了获得一致的疗效，一些作者先充分稀释填充剂，然后注入到与颞浅筋膜相邻的皮下平面深部。
图3
颞浅动脉（d）分出（b）。皮下组织（c）向前和向后勾勒了走行在颞额支浅颈膜内的额支行进路线。可以清楚地看到在额肌处，移行至皮下的额支（b）与眶上动脉（a）形成吻合。
在颞区，填充剂注射层面或深或浅。颞窝填充注射应深至骨膜上平面。为避开颞中静脉，进针部位在颧弓上一横指或大于25mm以上。在骨膜平面注射，要取得满意效果，需要注射较大量的高G’填充剂。因此，我们选择浅层注射，比如皮下层，同时高于眉峰处进行指压。颞浅动脉额支走行在颞顶筋膜层的深面，因此风险较小。当动脉走至颞融合线时，其潜行到皮下平面。当动脉损伤时，填充物可流向眶上动脉，或逆行进入颞浅动脉系统，引起栓塞现象，任何一种都可能导致失明。我们谨慎反对在颞部中间层面注射，因为几乎无法辨别究竟注入哪一层。
面中部注射即可达到填充效果，而无需异体植入。在该区域内，眶下动脉和眶下神经由眶下孔穿出。误入眶下动脉是填充栓塞的另一条路径。神经的损伤可导致感觉过敏/感觉迟钝和疼痛。掌握眶下孔的解剖知识，从业者可以更好地预判其位置，从而避免损伤血管和神经。
文献对眶下孔的解剖标志的描述千差万别。有学者描述眶上孔与第一磨牙、第二磨牙和尖牙处于同一纵轴线。少数患者具有多个眶下孔。眶下孔和眶下缘之间的平均距离为6.3-10.9mm。眶下孔与面部中线的平均距离：男性25.7-27.1mm，女性24.2-26.8mm。另有研究表明，眶下孔位于从内眦到外眦总距离的33％-41％处。Aziz等的研究中，约50％几率出现眶上孔和眶下孔处于同一纵轴线上。
总体而言，中面部注射时，应谨记上述测量数据以避免误入血管或损伤血管。一般来说，眶下孔位于内外眦之间的内三分之一处，眶下缘下方11mm（不足一横指宽）。作者本人一般都避免直接在该区域（较深层面）注射，而是选择靠外侧。应该绝对避免在内眦附近注射，如属必须，可考虑偏外侧注射，然后推挤填充物至内侧。
因为患者希望拥有更为饱满而性感的嘴唇，口周填充剂注射正变得越来越常见。患者的目标必须在注射前确定：是要饱满，还是强化朱缘弓，抑或两者兼得。年轻患者通常足够饱满，但是希望强化朱缘弓。而对于老年患者和嘴唇偏薄的患者而言，饱满是第一需求，偶尔也希望强化朱缘弓以改善轮廓。虽然文献中记载了口周脉管系统的许多变化，但是最常见解剖学的一般概念增加了安全结果的再现性。上唇动脉属面动脉分支，起点位于口角向上43度夹角延长线上，距离平均为10.4-12.1mm，或者略高5-9mm。不过，起源有时也会低于口角水平，然后常常上行至高于唇缘水平，再向下至唇缘及唇弓。在上唇中，上唇动脉距唇部皮肤3-7.6mm深，通常位于口轮匝肌和口腔粘膜之间，少数情况是在轮匝肌内（图4）。在两项独立的研究中，测量从皮肤，口腔粘膜和唇缘下缘到上唇动脉，其距离（深度）分别为4.5-7.6mm、2.6-3.2mm和5.6-6.7mm。上唇动脉在走行过程中，还发出两支细小的上升支，分别是深支（口腔粘膜和轮匝肌之间，或穿过肌肉）和浅支（皮肤和肌肉之间）上升的分支，这些分支可上行与鼻翼下、鼻柱支及鼻中隔前等血管支吻合。
上唇注射深度应小于3mm，可选用中或低G’填充剂，位置可以是朱缘弓，或是干唇内。上唇动脉通常在粘膜-肌肉界面偏后，上唇下缘的上方数毫米处。填充剂误入血管可致唇部组织坏死。
图4
皮下组织（a）。口轮匝肌（b）。可见上唇动脉（c）深入口腔粘膜，高于下唇缘。下唇动脉（d）情况类似。可见面动脉（f）在鼻唇沟上三分之一处分出鼻翼下动脉（e）。
与其他研究结果一致，我们也观察到面动脉位于笑肌和颧肌体的深部，口角外侧12-15.5mm。然而，有时候，面动脉可穿行于颧肌肌束。临床上，包括面动脉和上唇动脉起源点可以通过将拇指放在嘴角旁来触摸。
因为面动脉和上唇动脉的起源点通常位于肌肉深处或肌肉内，先描出此处的阴影网格设计线，于较为浅表的皮下注射，可相对安全地处理该区域的容量缺乏和松弛。
许多文献阐述了下唇动脉所有起源和变异，无法在此一一赘述。可以观察到，下唇动脉位于朱缘弓水平，并且在唇颏沟的高度，发出纵向支供应下唇血液。在朱缘弓边界水平，下唇动脉距下唇的前，上和后缘分别为6.4-7.1mm,5.9-9.4mm和4.4-4.8mm（图4）。下唇动脉从面动脉分出，进入下唇并在粘膜和轮匝肌之间行进。下唇动脉及其不同起源存在许多分型的原因可能是，没有对下唇动脉和唇颏动脉之间加以区分的通用定义。下唇动脉变异多，有的与上唇动脉共干，有时候彻底缺如。这都不算什么，只要能在注入填充物时确定动脉的正确深度才是关键。不过，还是有学者做了一些试图规范化名称的报道，Lee等将在下唇中部走行的动脉归类为唇颏横动脉，不论其朝向下唇的最终轨迹如何；而沿着下唇朱缘弓水平走行，靠近口角的动脉，称为下唇动脉。如果不做严格区分，文献中所述的下唇动脉起源，从嘴角偏上，到直至下颌下缘的范围。
下唇注射选用中或低G’填充剂，位置应当在朱缘弓或干唇内，深度不超过3mm。下唇动脉通常在粘膜-肌肉界面之后，下唇上界之下。同样的，该区域的血管内注射可导致组织坏死。
深鼻唇沟的填充可以瞬间赋予一张年轻活力的脸外观。文献对面动脉及其上行支的各种命名法和分类很混乱。为此，我们统一将口角至鼻翼段称为面动脉，然后发出鼻外侧动脉，最后延续为内眦动脉。在靠近口角处发出分支上唇动脉后，面动脉继续向上走行，毗邻鼻唇沟。Yang等的尸体研究中，靠近鼻唇沟处观察到面动脉，在鼻唇沟内侧、外侧和穿过鼻唇沟的几率分别是42.9％、23.2％和33.9％。在鼻唇沟的上中三分之一和中下三分之一处，面动脉位于鼻唇沟内侧的平均距离分别是1.7mm和0.3mm。在鼻翼水平，面动脉分出鼻翼下动脉和鼻外侧动脉。然后，如果存在的话，最终延续为内眦动脉。还有“双重”或“迂回”面动脉类型，其中同侧“副”面动脉可能在较低水平就发出分支，然后走行至眶下区，再向内至鼻颧沟，最终移行为内眦动脉。另外，内眦动脉可能缺如，也可能来自逆行眼动脉。本文不对面动脉的每个分支类型做全面回顾，仅仅描述该动脉的变异性。在鼻唇沟注射时，熟悉动脉的深度非常关键。不幸的是，没有文献介绍了在不同水平部位走行的面动脉所在解剖层次。最近，Lee等描述了面动脉与面部肌肉的关系。85.2％的尸体标本显示，面动脉走行在界于鼻翼基底和口蜗之间表情肌的浅表（图5和6）；16.7％完全位于皮下层；只有14.8％的面动脉保持走行在表情肌深面，直到鼻翼基底部。我们的解剖研究显示，在鼻唇沟上三分之一处，面动脉位置非常浅表，并发出鼻翼下动脉和鼻外侧动脉两支。此区域最容易发生注射并发症。
图5
面动脉的鼻唇段走行在皮下组织（a）下方，其上三分之一，更加浅表（b），此处注射风险较高。
图6
皮下组织（e）对照下，可以清晰看到面动脉（a）在鼻唇沟主要处于皮下组织和肌肉层之间的平面，而在鼻唇沟上三分之一处较为浅表（b），此处注射有风险。面动脉移行为其终末支内眦动脉（c），与鼻背动脉（d）有吻合。注意，在口角外侧大约1.5厘米有面动脉经过。
在鼻唇沟下三分之二处，注射到真皮层和浅表皮下平面，通常是安全的，因为此处面动脉走行于肌肉层深面，即便在肌肉层上方，也属较深的平面。而在上三分之一处，动脉非常表浅。在靠近鼻翼基底部，我们建议采取皮内或骨膜平面注射。如果误入或损伤面动脉或其分支，可导致鼻翼和面颊坏死。另外，通过内眦动脉和其余鼻背动脉吻合支，可导致眼栓塞。有文献报道，鼻唇沟是导致局部组织坏死的第二大常见注射部位；另一项研究提示，鼻唇沟是失明并发症发生的第三大常见部位。一般来说，鼻的各层次由浅入深依次为：表皮、真皮、皮下脂肪、肌肉和腱膜（肌肉腱膜层）、疏松组织、软骨膜（/骨膜）和软骨（/骨）。如前所述，面动脉分出鼻外侧动脉和内眦动脉。面动脉与鼻翼最外侧点的平均距离为3.2mm。更重要的是，面动脉发出鼻翼下支和鼻外侧动脉支，前者沿着鼻孔下缘走行，后者则走行于鼻翼沟上方2-3mm，跨过下外侧鼻软骨的头端，参与皮下血管丛。面动脉继续上行，至内眦延续为内眦动脉，后者与鼻背动脉多有吻合（图7）。Toriumi等研究表明，鼻尖最显著的解剖是真皮下层的血管丛（网），而在皮下脂肪平面，鼻部肌肉（肌肉腱膜浅层）表面，存在较大的动静脉。肌肉腱膜层下的疏松组织层为乏血管层，除了他们所谓的在鼻软骨头端至外侧脚走行的“深”或“侧”鼻静脉之外。Saban等描述了一支“边缘动脉”，属面动脉或鼻外侧动脉的分支，于下外侧鼻软骨的头端走行至鼻尖。鼻背动脉（眼动脉的终末支）自眶内，行走于鼻背的肌肉层上方，至鼻尖，参与组成皮下血管丛。由于鼻的血管位置表浅，不当注射可能导致灾难性的结果。鼻尖和鼻翼颊沟注射可引起鼻尖和鼻翼坏死。鼻尖、鼻背和鼻侧壁的血管与眼动脉多有吻合支，在这些区域注射可逆行致眼缺血和失明。因此，鼻侧壁注射应该在高于鼻翼沟3mm以上位置，且注射层面宜深。鼻尖和鼻背注射平面应直达软骨膜前层和骨膜前层。数篇分析面部危险区的文献阐述到，鼻区填充剂注射，是发生组织坏死并发症的首要部位，也是导致视觉丧失的第二主要原因（第一位是眉间）。
图7
面动脉（a）依次发出分支鼻翼下动脉（b）、鼻外侧动脉（d），最后延续为内眦动脉（c）。鼻背动脉（f）、鼻外侧动脉（d）和鼻柱动脉（未标出）在鼻尖真皮下层（e）形成丰富的血管网。
由于恢复快、见效快，面部填充注射例数持续快速增长。然而，并发症可比美学结果更令人印象深刻。
因此，我们回顾了面部的六大危险区相关解剖，以便从业者可以个性化制定注射策略，最大限度地提高安全性。尽管详细阐述面部血管的文章很多，但是，由于解剖的变异性，加上注射操作时实际进针深度难以精确定位，即便采取了最佳预防措施，血管损伤也时有发生。最重要的是，从业人员必须及时识别并发症，并采取适当措施，尽量避免可能造成的破坏性结果。
