一例急性阑尾炎病例，因对手术后出现的基本问题重视不够，差点误了大事
来源：浙江急诊
作者：宁波一院 宗建平
外科医师手术技术当然重要，但手术后管理更加重要。
我常常想起，1977年我在宁波市苍水卫生院半工半读时，看到一个老师在看英文版《外科学》，全书开始第一句就是：一个只会做手术的外科医师，等于屠夫，强调一个外科医师一定要有扎实的内科和病理生理基础。我想这句话对任何一个临床医师都是适用的。我读大学时，《外科学》总论后就是水电解质酸碱平衡。水电解质酸碱平衡和血气分析，这些本是外科的强项，现在却成了不少外科医师的软肋，这种问题在不少的医院或多或少存在。
为了说明问题，从我院一例阑尾炎说起。
急性阑尾炎似乎是个小病，大家见了多了，诊断也比较容易，即使出现腹膜炎也不至于立刻致命。这种习惯性思维，使一例急性阑尾炎患者，因为对手术后出现了的一些基本问题重视不够，差点误了大事。
患者于3天前在家中出现发热（体温最高39℃），下腹部疼痛，疼痛较剧，呈阵发性，大便次数较前增多，为10次/天，大便不成形，便后腹痛稍有缓解，至我院急诊就诊。全腹CT示：1.乙状结肠局部肠壁增厚，肿瘤不能除外。2.乙状结肠多发憩室，局部穿孔可疑，请结合临床。3.胆囊结石。经过“抗炎、解痉”等治疗后，腹痛较前好转，回家继续口服治疗。三天后腹痛再次加剧，急诊拟“腹痛”收住入院。
入院时，体温36.7 ℃，脉搏88 次／分，呼吸：19次／分，血压:168/78mmHg，急性病容，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，腹平坦，未见胃肠型和蠕动波，全腹压痛，下腹部压痛反跳痛明显，无肌卫，除此，无其它异常发现。
毫无疑问，入院后首先要解决的问题，究竟是什么原因引起的腹膜炎？
第二天主任查房认为患者以发热腹痛起病，腹膜炎表现典型，经过抗炎等治疗后，情况没有明显好转，腹痛病因复杂，诊断一时不清楚，综合考虑，急诊拟行腹腔镜探查。
当即决定在全身麻醉下行腹腔镜下探查术，发现盆腔大量脓液，阑尾头端坏疽穿孔，肝脏，胃，结肠未见明显异常。术后予I级护理，加强抗炎及支持等治疗。
腹膜炎的原因查清楚了，自然松了口气。
术后，患者出现恶心呕吐，到了手术后第三天更加明显，请消化内科等多科会诊，还请了心内科和泌尿内科会诊。发现血中钾浓度偏，给予补钾对症治疗（患者其实有低钾外还有代谢性酸与代谢性硷中毒）。
这些本应该是外科医师自己解决的问题，不知什么时候开始，想通过会诊解决问题。更让我不理解的是，恶心呕吐为什么要请心内科和泌尿科会诊。
恶心呕吐仍在持续，紧接着出现一个更严重的情况。
手术后第四天，患者感到有点胸闷，不吸氧情况下皮氧饱和度有点低，波动在88~91%之间（正常人应在98~100%），这告诉我们患者已经出现了呼吸衰竭的迹象，吸氧后波动在90~99%，到了晚上（19时许），给患者测了一个血气分析，动脉氧分压 只有48(mmHg)↓。化验室通报情况危急。
接到报告后即刻给患者面罩吸氧。患者皮氧饱和度维持90-99%。同时又开始启动新一轮会诊。其中还是请了心内科和泌尿外科会诊。
心内科会诊意见：心电图较前无明显动态演变，肌钙蛋白及BNP稍高。泌尿科会诊意见：1.继续予止吐对症治疗，改善患者症状。2.复查肌钙蛋白、心电图，D-二聚体以及心脏彩超，动态观察患者情况。3.若患者恶心呕吐好转后仍皮氧饱和度低，建议做肺动脉CTA。
让我不理解的是，患者手术前没有呼吸问题，胸部CT是好的，没有低氧血症，当时请呼吸科会诊三次，一个急性腹膜炎的为什么请呼吸科多次会诊，理由在哪？但手术后患者出现低氧血症，出现了呼吸衰竭，这时为什么不叫呼吸科会诊，却又请泌尿科会诊，理由是什么？实在难以理解。
值得称赞的是虽处理低氧血症不是泌尿科专长，但想到了肺栓塞可能。
主管医师对会诊科室意见做了些检查，似乎已经尽到自己的责任，但对面临的危险麻木不仁。
到了半夜缺氧更加明显（23:00）。具体病情记录如下：
现术后第4天，患者突发皮氧降低，在90%波动，完善相关检查后发现 D二聚体(原倍+稀释):D二聚体(原倍）>3680(ng/ml)↑；血气分析全套（急诊）:红细胞压积 32(%)↓，氧分压 48(mmHg)↓，二氧化碳分压31(mmHg)↓，还原血红蛋白 11.8(%)↑； US-彩色多普勒超声示，双侧下肢动脉内中膜增厚伴多发斑块形成，双侧腘静脉血栓形成，左室舒张功能欠佳，三尖瓣中度返流。（急诊超声检查，报告仅供参考，建议门诊复查或进一步检查，完善ICU、内科二线班、心内科会诊）。目前诊断考虑：1.急性肺栓塞？2.心功能不全？3.急性坏疽性阑尾炎伴穿孔 ；4.急性弥漫性腹膜炎。
综合建议考虑患者目前生命体征不平稳，不宜行肺动脉CTA检查，待情况稳定后再行肺动脉CTA检查。目前予心电监护、吸氧、给予抗感染、低分子肝素抗凝、补液等处理.
其中“目前生命体征不平稳，不宜行肺动脉CTA检查，待情况稳定后再行肺动脉CTA检查。”这句话实在让人无法理解，患者出现呼吸衰竭，已经高度怀疑肺栓塞可能，难道这个患者身上还有比肺栓塞更危险情况吗？
会诊、会诊、继续不断地会诊，这样稀里糊涂一天过去了。
第二天，又请了内科二线、ICU医师会诊，完善血气、D二聚体等检查，给予低分子肝素针抗凝治疗，
第三天中午，不知什么原因，患者的主管医师终于觉醒了，想起了给患者要做一个肺动脉CTA，结果发现两侧肺动脉主干及分支多发栓塞，两肺渗出性改变，两侧胸腔少量积液。
这时才感到灾难快要降临，紧急转入ICU。
最后经过抗炎、营养支持、纠正电解质及酸碱紊乱、抗凝等治疗，一个月后顺利出院。
但这例患者诊治过程留下的“遗产”和教训却不能忘记。
（出院诊断：1.急性阑尾炎破裂或穿孔后伴有弥漫性腹膜炎； 2.急性弥漫性腹膜炎； 3.肺栓塞； 4.双下肢深静脉血栓形成； 5.双侧胸腔积液 ；6.急性呼吸衰竭）
这个病例给我们有哪些教训？
一、外科医师手术技术当然重要，但手术后管理更加重要。水电解质酸碱平衡，血气分析等基本功，本是外科的强项，现在却成了不少外科医师的软肋，这种问题在不少的医院或多或少存在。
手术做得再漂亮精致的外科医师，如果这些基本功不扎实，最多是个手术“匠”！
所有临床医师同样普遍也存在着这个问题，这不得不让人伤心。
二、对低氧血症重视不够，患者出现低氧血症是一个非常危险的信号，必须高度重视。引起低氧血症病理生理改变只有三条（在海平面）：通气障碍、换气障碍和通气血流比失调。对一个没有肺部疾病的患者出现低氧血症意味着什么？最可能也是最危险的疾病就是肺栓塞，肺栓塞是随时要人命的。
一旦发现有肺栓塞可能，必须尽快做肺动脉CTA。没想到本例患者居然被一拖再拖，三天后才做肺动脉CTA。这个患者是幸运的，但下次还会这样幸运吗？
我在82年英文书上看到：当今医师如果不懂得血气分析是不能成为一个合格的医师。将近四十年过去，还出现这种情况，不令人担忧吗？
三、患者因急起腹痛来院，当时的腹部CT已经提示有穿孔可能，虽然治疗后患者腹痛缓解了，让患者回家继续口服治疗合适吗？
四、这个病例，前后会诊了十九次，该会诊的不会诊，不该会诊的乱会诊，似乎会诊过了就尽到责任了。要知道，会诊不是目的，解决问题才是硬道理。
我从来不相信完全依靠会诊来解决患者的问题，最后还是要靠主管医师自己定夺。
不得不让我又一次想起经典外科学书上的话：一个外科医师只会开刀，等于屠夫。同样一个不懂得酸碱水电解质紊乱及血气分析的医师，再多的SCI文章，能算是一个合格的临床医师吗？
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