郁证病在三阳【冯世纶教授经方百案心解】
建设经方医学理论体系与修学体系是我们的责任与使命
【按语】
本案选自《冯世纶经方临证实录》，由山西中医学院二附院高建忠医师在京随冯老抄方期间整理而成，前有临床效验，后有体会发挥，对学习和运用经方起到了非常好的示范与引导作用，曾分次在《中国中医药报-学术版》刊出，影响较大。
中国中医药报曾做编后按：“《冯世纶教授临证实录》系列文章到今天全部刊登完毕。从4月29日第一篇刊出，到现在两个多月时间，读者反响较大，反映对经方临床应用有了一个比较清晰和具体的认识，进而引发了对中医辨证论治和辨方证论治的思考。在此，感谢高建忠、余晖二位医师为普及经方知识所做的努力和对本报编辑部工作的支持。”
今予汇编转载，以飨读者：
【冯世纶临证实录14 郁证病在三阳 】
高建忠 山西中医学院第二中医院
余晖 首都医科大学附属北京中医医院
【案 例】
纪某，女，41岁。2010年3月18日初诊
半年前因家庭变故起病，胁痛胸闷，心烦失眠，周身不适。就诊于多家医院，行相关检查，未发现明确“病灶”。口服中药及中成药，无明显疗效。刻下症见：两胁不舒，右胁胀痛明显，胸闷不舒，腰酸腰痛，时有头痛，心烦急躁，睡眠欠佳，口苦咽干，纳食无味，大便偏干。舌苔白，脉细弦。辨六经属太阳、少阳、阳明合病。辨方证属大柴胡汤合桂枝茯苓丸加甘草证。
【处方】：柴胡12克，黄芩10克，枳实10克，白芍10克，清半夏15克，桂枝10克，牡丹皮10克，桃仁10克，茯苓12克，生大黄6克，炙甘草6克，生姜15克，大枣4枚。2剂，水煎服。
2010年3月20日二诊：诸症好转，大便转畅，胁痛、胸满、烦躁减轻，口不苦。舌苔白，脉细弦。辨六经属太阳、少阳、太阴合病。辨方证属四逆散合当归芍药散合桂枝茯苓丸证。处方：柴胡12克，枳实10克，白芍10克，炙甘草6克，当归10克，川芎6克，茯苓12克，泽泻12克，苍术10克，桂枝10克，牡丹皮10克，桃仁10克。7剂，水煎服。
2010年3月27日三诊：诸症持续好转，睡眠基本正常，烦躁、胸满闷俱不明显，仍感两胁及腰部不适，晚上有口干、口苦。纳食尚可，大小便正常，手足温。舌苔白，脉细弦。辨六经属太阳、少阳、太阴合病。辨方证属柴胡桂枝汤合当归芍药散证。处方：柴胡12克，黄芩10克，清半夏15克，党参10克，桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，当归10克，川芎6克，茯苓12克，泽泻12克，苍术10克，生姜15克，大枣4枚。7剂，水煎服。
药后无不适，停药。
【体 会】
【对“辨证论治”的思考】
本案患者西医检查、诊断几乎“无病”，治疗只能采用“对症疗法”和“安慰疗法”。我们必须承认，这一类患者的病痛是非常明显的，是严重影响患者生活、工作和休息的。并且，这一类患者在患病人群中是占有相当比例的。而根据症状，采用中医辨证论治，往往能在较短的时间内为患者解除痛苦，恢复其正常的工作、生活。正如本案，仅用3诊，服药16剂，即告痊愈。
从本案中，我们似乎可以看到，中医治疗的着眼点并不像西医治疗针对具体病灶和靶点，而是着眼于整个患病机体，针对患病机体所出现的症状进行干预与调整。以计算机作类比，计算机由硬件系统和软件系统组成，硬件系统是可视的、可更换的，而软件系统是不可视的。人体也由类似“硬件系统”和“软件系统”组成，并且远比计算机复杂。伴随着人体解剖学的发展，人体的硬件系统逐渐被医学揭去了神秘面纱，甚至于大部分都可以做到“可视”、“可更换”。但人体软件系统的复杂性，软件系统病变的广泛性和复杂性，远远超出了硬件系统，甚至超出了医学研究者们的想象。当我们困惑于无法用现代科学、现代医学解读中医时，蓦然回首，我们会诧异于中医的谛造者和传承者们，以其高超的智慧，创造并且丰富了一系列认识和干预（治疗）人体软件系统病变的方法，其中之一就是辨证论治。
【关于大柴胡汤方证】
大柴胡汤方证见于《伤寒论》第103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先予小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”又见于第136条和165条。一般认为，本方具有和解少阳，通下阳明的作用，用治少阳、阳明合（并）病者。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中对其方解是：“病初传少阳，势须人参补中益气，既防邪侵及里，又助正以祛邪于外。但已并于阳明，则须大黄兼攻里，人参之补，甘草之缓，反非所宜，故去之。加枳实以治心下坚，加芍药以治腹满痛，故此治少阳阳明并病而见里实心下坚、腹满痛者。”本方证的辨证要点是：胸胁苦满、口苦咽干、心下急，里实者。
值得一提的是，胡希恕先生用本方合桂枝茯苓丸治喘，可谓别开一面。
【关于四逆散方证】
四逆散方证见于《伤寒论》第318条少阴病篇中：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。”本方临床使用极广，但多从脏腑辨证使用，常用功效为疏肝和脾、调和气血等。从六经辨证认识，有注家将其作为调和“阴枢”的主方。冯世纶认为，本方证实属少阳病。但何以少阳病方证，条文中冠之以“少阴病”呢？冯世纶在《解读张仲景医学》一书中分析，可能有两个原因，一是“原本少阴病，今传入半表半里而转属少阳也。”二是“由于热壅气郁，血行受阻，因致脉微细、四逆，形似少阴病的外观，因以少阴病冠之，教人加意鉴别也。”对本方的使用，可与大柴胡汤证合参：“凡形似大柴胡汤证，不呕且不可下者，大都宜本方。”胡希恕先生认为，四逆散与大柴胡汤密切相关，四逆散实由大柴胡汤去枳实、大黄、半夏而成。
【对本案辨证论治的梳理】
七情致病，非胀即痛，周身不适，病已半年，如从时方辨证法，可从气滞血瘀入手，施以理气活血之法。经方家也考虑到瘀滞，故用桂枝茯苓丸，但辨瘀、治瘀的前提是辨六经，六经不明，瘀血无从着落。本案首诊，依据口苦、咽干、胸闷、胁痛等表现，辨为少阳病无疑。结合大便偏干，似可辨为少阳、阳明合病。但需注意，少阳病小柴胡汤方证也可见大便偏干，并非必合阳明。而脉不浮，不恶寒，辨出太阳病更属无所依据。这时候，需要我们换一个角度去思考：患者语不低，体不弱，无四逆，绝非三阴病。在三阳病中，少阳病症凸显无疑，而诸症表现为上下表里的气血不得流畅，少阳之表即太阳，少阳之里即阳明，在调和中开表通里，三阳并治，不失为调畅气血之佳法。药后显效，也反证辨证无误。方中特意加炙甘草者，重在缓急。二诊症减便畅，故不用大柴胡汤而改用四逆散。女子久病，治疗需要顾及血瘀，故二诊、三诊俱合用当归芍药散。三诊考虑到太阳之表仍然不畅，故取用了柴胡桂枝汤，也反证了首诊辨为太阳的正确性。
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