文献推荐 | TST联合聚桂醇治疗重度混合痔的临床效果观察
《中国现代普通外科进展》
2019年10月第22卷第10期
TST联合聚桂醇治疗重度混合痔的临床效果观察
赵燕,李成林,杨鹤鸣
【中国人民解放军第306医院普通外科(北京100101)】
摘要:
探讨选择性痔上黏膜切除吻合术(TST)联合聚桂醇硬化剂注射治疗严重混合痔的临床价值。选择290例Ⅲ、Ⅳ期环状混合痔患者,随机分为TST联合聚桂醇硬化注射治疗组(TST+硬化剂组)和常规痔上黏膜环形切除术组(PPH组)。比较两组手术时间、术后疼痛、住院时间、术后并发症(如肛门狭窄、出血、肛门坠胀感、尿潴留)等。两组手术时间、住院时间差异无统计学意义(P>0.05),术后并发症发生率差异有统计学意义(P<0.05)。TST联合聚桂醇硬化剂治疗环状混合痔可以实现两种方法的优势互补,弥补单纯PPH的不足,降低并发症发生率,微创、安全、有效。
关键词:
混合痔,重度痔上黏膜切除吻合术,聚桂醇硬化剂
文献编号:
doi:10.3969/j.issn.1009-9905.2019.10.022
痔病是最常见的肛门疾病,手术方式较多。传统的手术方式为外剥内扎术,创面大、愈合慢,易出现肛门狭窄、伤口疼痛、水肿等并发症。痔上黏膜环形切除术(procedure for prolapsed and hemorrhoids,PPH)作为治疗痔的新技术在国内外广泛开展,取得了很好的疗效[1],但随着时间的延长,也逐渐暴露出它的局限性。为了减少肛门狭窄,改良术式选择性痔上黏膜切除吻合术(tissue-selecting therapy sta-pler,TST)正越来越广泛的应用于临床[2],但对环形混合痔仍不能达到理想效果。聚桂醇硬化注射是治疗痔病的一种非手术方法。我院2013年6月—2015年2月共收治390例Ⅲ、Ⅳ期环状混合痔患者,随机分为TST联合聚桂醇硬化剂注射治疗组和常规PPH组,比较两组治疗环形混合痔的临床效果,总结报告如下。
1、资料与方法
1.1 一般资料
390例Ⅲ、Ⅳ期环状混合痔患者随机分为TST联合聚桂醇硬化剂注射治疗组(TST+硬化剂组)和PPH组。其中TST+硬化剂组150例,PPH组140例,主要临床表现为便时肛门肿物脱出、出血、肛门坠胀、疼痛及排便困难等。两组病例一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。
1.2 方法
1.2.1 TST+硬化剂组
(1)术前甘油灌肠剂灌肠,硬膜外麻醉,取左侧卧位,会阴部消毒铺巾。(2)手指扩肛,观察痔核数目及黏膜松弛情况,根据痔核的数目和大小选择适合的肛门镜(双开式、三开式)。插入肛门镜拔除内筒后旋转肛门镜使拟切除的痔上黏膜位于开环式的窗口内,固定肛门镜。(3)在齿状线2～4cm范围内,用2-0号滑线分别在痔区的痔上黏膜做分段式荷包缝合并打结。单个痔核行黏膜下缝合引线牵引,两个痔核可分别进行两处黏膜缝合引线牵引,3个及以上痔核可做分段式荷包缝合。缝合仅在黏膜及黏膜下层进行。(4)旋开吻合器的尾翼,待吻合器的头部与本体完全松开后,将吻合器的头部插入扩肛器内,荷包线围绕中心杆收紧打结,通过缝线导出杆将缝线自吻合器的侧孔导出,持续牵引,旋紧吻合器。已婚女性检查是否有阴道后壁拉入。旋钮不能转动,打开机身保险,击发,完成切割和吻合。取出吻合器。(5)观察吻合口,如有动脉性出血,予以8字缝合止血,两个吻合口间的连桥可直接剪断,两端凸起部分给予结扎。(6)吻合口之间若有痔核凸起(吻合器不能覆盖的痔核处),注射聚桂醇硬化剂0.5～1cm,分别于痔核上方和痔核根部进针,针头触肌性组织后缓慢退针并缓慢适量给药。(7)再次观察吻合口及直肠肛管情况,退出肛门镜。合并外痔患者同时行外剥内扎术。(8)全面检查创面,无误后肛纳太宁栓2枚,丁字带固定。(9)术后告知患者禁食水并平卧6h,给予抗感染、止血、补液等对症支持治疗。注意观察有无活动性出血,术后1d换药。便后高锰酸钾水坐浴。
1.2.2 PPH组
(1)术前甘油灌肠剂灌肠,选择硬膜外麻醉,取左侧卧位,会阴部消毒铺巾。(2)先用手指扩肛,插入肛门镜拔除内筒后固定肛门镜。(3)在齿状线2～4cm范围内,用2-0号滑线分别在痔区的痔上黏膜做荷包缝合并打结,缝合仅在黏膜及黏膜下层进行,务不要深入肌层。(4)旋开吻合器的尾翼,待吻合器的头部与本体完全松开后,将吻合器的头部插入扩肛器内,荷包线围绕中心杆收紧打结,通过缝线导出杆将缝线自吻合器本体的侧孔导出,持续牵引,旋紧吻合器。已婚女性检查是否有阴道后壁拉入。旋钮不能转动,等待10s后打开机身保险,击发,完成切割和吻合。取出吻合器。(5)观察吻合口,如有动脉性出血,予以8字缝合止血。
1.2.3 合并症的处理
两组术中对合并肛瘘的患者先行肛瘘手术,对合并无法完全回缩的结缔组织外痔患者给予切除,对合并肛裂的患者行扩肛术或肛裂、前哨痔切除,合并肥大肛乳头的患者直接以电刀灼平。
1.3 观察指标
比较两组手术时间、术后疼痛(VAS评分)、住院时间、有无排便困难、术后并发症发生率(出血、尿潴留、肛门坠胀、肛门狭窄、肛门失禁)以及术后3年复发率。
1.4 统计学方法
所获数据应用SPSS10.0统计学软件进行分析,计量资料以-x±s表示,行t检验;计数资料比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
两组患者均手术顺利。两组的术后疼痛情况、有无排便困难差异有统计学意义(P<0.05);PPH组虽然手术时间短,但术后并发症发生率更高(P<0.05)。TST+硬化剂组复发率为1.3%(2/150);PPH组复发率为2.14%(3/140)。两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2~3。
3、讨论
PPH治疗混合痔以手术快、恢复快等优点在临床广泛开展[3],但尿瀦留、术后出血、疼痛、肛门坠胀感、肛门狭窄等术后并发症也随之凸显[4-5]。临床上部分痔病表现为独立痔核的脱出,而痔核间正常的黏膜并不随着脱出,如果手术时将非痔区上方的正常黏膜一并切除,会影响肛门的精细排便功能,可能带来肛门坠胀和吻合口狭窄等并发症[6]。PPH的改良术式TST在临床获得广泛应用。TST在PPH术“悬吊、断流、减压”的理论基础上,术中只改变病变部位病理生理结构而保留正常的黏膜组织及黏膜桥,减少了术后肛门狭窄等并发症的发生几率[7]。
由于PPH术后吻合口以上的直肠黏膜松弛仍然存在[8],吻合口处的固定作用随时间延长而减弱。针对这一问题,采用硬化剂如消痔灵注射取得了一定的疗效[9]。聚桂醇是一种对血管组织刺激较小的硬化剂[10],可以直接损伤血管内皮,促进血栓形成,继而产生炎性病变和组织纤维化,使血管永久性闭塞而达到硬化目的,是目前欧美国家临床应用最广泛的硬化剂。本研究TST+硬化剂组患者术中在TST完成后以聚桂醇注射吻合口之间的小痔核以及吻合口上方3、7、11点处的黏膜下层,既消除了TST不能切除的痔核,又使母痔区黏膜下产生无菌粘连,对肛垫起到牵拉和固定作用,有效提高了TST的临床疗效,减少了复发几率[11]。因此在排除聚桂醇硬化剂应用禁忌证后,术中使用可以提高TST疗效。本研究TST+硬化剂组中2例患者发生术后出血,1例为术中止血不彻底,吻合口邻近的皮桥未结扎;1例为外痔切除的切口出血。
因TST为选择性黏膜切除,创伤小、疼痛轻,出现尿潴留的几率低。本组有5例发生尿潴留,是由于这5例患者均为老年人,合并明显的前列腺肥大,经导尿及口服哈乐胶囊后消失。18例患者出现肛门部疼痛,主要以对外痔行痔核切除、肛瘘、肛裂切除的患者为主。TST+硬化剂组随访期间未出现肛门狭窄患者。
综上所述,术中应用聚桂醇硬化剂可以提高TST治疗环状混合痔的近期疗效。但尚需继续扩大样本量,延长随访时间,以验证远期疗效。
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