周末分享：先君温病笔记（38）湿热辨治（2）

【原文】暑月乘凉饮冷，阳气为阴寒所逼，皮肤蒸热，凛凛恶寒，头痛头重，烦渴或腹痛吐泄，宜局方香薷饮，香薷、厚朴、扁豆。

【注释】此感暑月阴湿之邪，名曰阴暑，阴邪外郁，故头重头痛；阳气被遏而恶寒；暑热内蕴而蒸热烦渴；暑必兼湿而自汗，内干太阴则吐利。故用香薷之辛温以散阴邪而发越阳气；厚朴苦温，除湿邪而行滞气；扁豆甘淡，消暑湿而和中气，倘无恶寒头痛之外证，无取乎香薷之辛香走窜，无腹痛吐利之里证，亦无取乎厚朴扁豆之疏滞和中矣。热渴者加黄连，以暑与心同气，暑之感人而先犯心，加黄连以清心也，名四味香薷饮；去扁豆，名黄连香薷饮；湿盛于里，腹膨泻者，去黄连加茯苓、甘草，名五物香薷饮；若中虚气怯汗出多者，加入黄芪、人参、白术、广皮、木瓜，名十味香薷饮。然香薷之用，总为阴暑外袭而设，不可以治湿热伤阴之阳暑也。

《内经》云：“脉虚身热，得之伤暑”。

【原文】湿热胸痞发热，肌肉烦疼，始终无汗者，腠理气机拂郁，湿热不能外达，宜六一散一两，薄荷三四十片，炮汤调服即汗解。

【注释】湿病发汗，昔贤有禁，此若不发汗，病不能解。盖既有不可汗之戒，复有微汗解病之法，临证知变通也。此证若无汗恶寒头痛，宜加香薷以温散之。

【原文】湿热内滞太阴，郁久而为滞下，其证胸痞腹痛，下坠窘迫，脓血稠粘，里急后重，脉软数者，宜厚朴、黄芩、神曲、陈皮、木香、槟榔、柴胡、煨葛、银花炭、荊芥炭等味。

【注释】古之所谓滞下，今之所谓痢疾也。由湿热之邪久伏太阴，阻遏气机以致太阴健运失机，少阳失其疏达，热郁湿蒸，传导失其常度，蒸为败浊，脓血下注肛门，故后重；气壅不化，仍数至圊而不能便。伤气则下白，伤血则下赤，气血并伤，则赤白兼下，湿热甚极，痢成五色，故用厚朴除湿而行滞气；槟榔下通而破结气；黄芩清庚金之热；木香、神曲疏中气之滞；葛根升下陷之胃气；柴胡升土中之气；热侵血分而下血，以银花炭、荆芥炭入营清热，若热甚于里，当用黄连以清热；大实而痛，宜增大黄以逐邪。昔张浩古制芍药汤以治血痢，方用白芍、当归、黄芩、黄连、大黄、木香、槟榔、甘草、桂心等味，而以芍药名汤者，盖谓下血必调藏血之脏，故用之为君，不特欲其土中泻木，抑且赖其敛肝和阴也。然芍药味酸性敛，终非湿热内蕴者所宜，倘遇痢久中虚，而宜用芍药、甘草之化土者，恐难任芩连大黄之苦寒、木香槟榔之破气。若其下痢初作，湿热正盛者，白芍酸敛滞邪，断不可投，此虽昔人已试之成方，不敢引为后学之楷式也。

【原文】痢久伤阳，脉虚滑脱者，宜真人养脏汤，方用人参、白术、甘草、当归、白芍、木香、肉桂、肉果、木香、诃子肉。

【注释】脾阳虚者，当补而兼温。然方中用木香，必其腹痛未止，故兼疏滞气；用归、芍，必其阴分亏残，故兼和营阴，但痢虽脾疾，久必传肾，以肾为胃关，司下焦，开窍于二阴也，况火为土母，欲温中土之阳，必补命门之火；若虚寒甚而滑脱者，当加附子补阳，不得杂入阴药。

【原文】痢久伤阴，虚坐努责者，宜熟地炭、炒当归、炒白芍、炙甘草、陈皮之属。

【注释】里急欲便，坐久而不得便者，谓之虚坐努责。

凡里急，属火居多，火性传送至速，郁于大肠，窘迫欲便而便仍不舒，故痢疾门中每用黄芩清火，甚则用大黄逐热。若痢久血虚，血不足则生热，亦急迫欲便，但久坐而不得便耳，此热由血虚所生，故治以补血为主，里急与后重不同。里急者，急迫欲便；后重者，肛门重坠。里急有虚实之分，实为火邪有余，虚为营阴不足；后重亦有虚实之异，实为邪实下壅，虚为气虚下陷，是以治里急者有清热养阴之异；治后重者有行气升补之殊，虚实之辨，不可不明。

【原文】暑湿内袭，腹痛吐利，胸痞脉缓者，湿浊内阻太阴，宜缩脾饮，砂仁、草果、乌梅、扁豆、葛根、甘草。

【注释】此暑湿浊邪伤太阴之气，以致土用不宣，太阴告困。盖脾土之性喜燥恶湿，喜甘恶苦，喜香恶臭，故用砂仁、草果醒脾逐湿；扁豆、甘草补土和中，妙在乌梅、葛根一敛一升，涤邪安胃，两擅其长，斯中气和而吐利止矣。

【原文】暑日饮冷过多，寒湿内留，水谷不分，上吐下泻，肢冷脉伏，宜大顺散，方用干姜、肉桂、甘草、杏仁。

【注释】暑月贪凉过度，阴暑外袭者，有香薷饮；阴暑内袭者，有大顺散。

夫吐泻肢冷脉伏，是脾胃之阳为寒湿所蒙，不得伸越，故以干姜、肉桂散寒和胃；杏仁、甘草利气清脾，陈皮、茯苓仍不可少，此即师仲景治阴邪内侵之霍乱而用理中之旨。

【原文】腹痛下利，胸痞烦躁，口渴，脉数大，按之豁然空者，宜冷香饮子，方用附子、草果、广皮、甘草。

【注释】此不但湿邪伤脾，抑且寒邪伤胃，烦躁热渴，极似阳邪为病，惟数大之脉按之豁然而空，知其烦渴等证为虚阳外越而非热邪内侵，故以附子为君散寒救阳，广皮、草果理脾逐湿，甘草缓中，法当冷服，以真寒假热之病，必治以真热假寒之药也。

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