『类风湿关节炎』第六章 类风湿关节炎的治疗（3）

醋、水、胆汁、鸡蛋清、蜜汁、植物液汁、米粥、凡士林等，调成干湿适当的糊状使用。如果所用的药物为鲜药或本身含有汁液，就将药物捣成糊状敷用。使用时让病人取适当的体位，洗净局部，待干后将药敷上。有的敷后还要用纱布或胶布固定，以防药物脱落。

（2）膏药制法

膏药种类繁多，制法一般分作料、炼油、下丹成膏三步。

选方：

（1）全蝎乳香散（《普济方》）治遍身骨节疼痛不可忍者。川乌头（生，去皮脐）、马蔺子各一两，全蝎、川山甲（炮）、乳香各五钱、苍术一两。上为细末，用白芥子三两，研烂如膏，和前药末，以纸摊药膏，敷贴痛处大妙。热甚，即去药再贴上。

（2）二乌外敷法（《四川中医》）散寒祛风除湿，通经活络止痛，治类风湿关节炎。生川乌、生草乌、生南星、生半夏各20g，桂枝、桑枝、肉桂各30g，干姜20g，麻黄15g，细辛15g，木防己30g，秦艽30g，桃仁20g，红花20g，马桑树根皮20g，全蝎20g，防风30g，豨莶草50g，苍术30g，丝瓜络20g，紫花地丁30g。上药加水3000m1，煎取汁1500m1，再加水3000ml，煎取汁1500ml。两次煎汁得3000ml后，再加60°白酒1000毫升，冷却后装瓶备用。隔日1次，外敷或薰烤。

（3）马鞭软膏（《瑞竹堂经验方》）祛风散寒，治风湿寒痹。马鞭草250g，生、熟地黄各90g，吴茱萸90g，白面90g，骨碎补120g，败姜屑120g（即生干姜），鳖甲1500g（炙），蒲黄60g。上药研为细末，用醋调成膏，于火上温热，涂上疼处，用纸裹着，候药研冷，再温热涂，如此7次，于避风处用药。

（4）痹症膏（《痹证治验》）治风寒湿痹，颈、肩、腰腿痛，风湿性及类风湿关节炎。马钱子1000g，川乌、草乌、乳香、没药各150g，青风藤、当归各2000g，香油2千克，广丹1千克（冬用0.75kg）。先将马钱子入油内炸至棕黑色，捞出。除广丹外，再将余药入油煎，熬至药枯，滤除渣滓，留其油。根据下丹方式要求不同依法炼油。火上下丹法炼油：取药油微炼即可离火，药油置铁锅中，再微火熬炼，同时用勺撩油，散发浓烟至烟微现白色转时，蘸取少许，滴水成珠，并吹之不散，立即停止加热。随即将炒过筛的广  丹徐徐加入油内，每千克油加广丹约390～437g，槐树条搅，使油与丹充分化合成膏。喷撒冷水，使浓烟出尽，置冷水内浸泡8～10日，每日换水1～2次。将膏药分摊于羊皮纸褶上，对折备用。用时，微加温，贴患处。

（5）隔皮吊痰膏（《痹证通论》）治痰瘀型骨痹。全蝎、龙衣、蜈蚣、炮山甲、天龙、蜂房、腰黄、丁香、蟾酥、太乙药肉、石硇砂、麻油。于局部酸痛最明显之处敷贴，7日为1个疗程，敷贴后局部有温热、微痒感，3～5日后更有灼热微痛感，不宜揭开，不能水洗。等7日后揭除药膏，可见粘液吊出，用药棉轻轻拭去，局部皮疹可外敷特别护肤膏（同青黛、蛤粉、川柏、煅石膏及氧化锌油膏制成），一般二三天后皮肤即可恢复正常。

（6）外敷止痛灵治风湿痹痛。乳香10g，没药10g，红花6g，麻黄6g，桂枝10g，透骨草20g，威灵仙10g，细辛6g，小白花蛇1条（或乌蛇）。用两个小布袋，将上药2剂分装两袋，封好口，再用白酒滴2盅放在笼屉蒸20分钟，敷患部，交换用。

（7）温膝膏治鹤膝风。皮胶250g，生姜250g，樟脑9g。将生姜捣烂成糊状，调和樟脑，再与烊化的皮胶掺在一起拌匀，然后敷在肿大的膝关节上，外用塑料布包扎，4个小时去掉，必肿消痛止。一般1次即可见效，无须敷第二次，多年来治愈25例鹤膝风患者，屡治屡效，近远期疗效皆满意。

（8）鹤膝风外治方治鹤膝风。川乌10g，草乌10g，肉桂10g，红花15g，白矾15g，枯矾15g，香油50g，黄蜡100g。将前面6味共研细面，用香油调和，再将黄蜡化开与前药调和好，视膝关节肿块大小，制成饼状敷贴患处，外用布包扎固定，贴一星期后再换。

（9）活络止痛散治寒湿痹痛。白附子30g，羌活30g，独活30g，白芷30g，干姜30g，红花30g，赤芍30g，牛膝30g，土鳖24g，薏苡仁30g，血竭30g，乳香24g，没药24g，威灵仙20g，延胡索30g，当归30g。将上药共研细末，装瓶备用，临证时取药适量，加凡士林，用沸水调匀，趁热敷于患处  。

（10）青囊散治风寒湿痹所致关节痛证。草红花、全当归、骨碎补、制乳、没、软防风、宣木瓜、川椒、香白芷、透骨草、羌、独活、生黄柏、川续断、怀牛膝、生马钱子、干茄根各30g。上药共研粗末（10目筛左右），用大青盐100g略研，50～60g与上药末60g拌匀后分为3份，用麻布袋盛装。用时，放蒸笼蒸半小时后，趁热敷于关节处，每次1个，轮番使用，若烫手，先用柳枝将其隔开皮肤，起薰蒸作用，可耐受时再热敷于皮肤上，变温凉后，再换1个，仍依上法使用。用后，置阴冷处。每次治疗时间不少于1小时，日2次，连续使用1个星期即1个疗程后，即弃此囊。停药1星期后，如需第二个疗程，仍依上法制作使用。使用时注意不要烫伤皮肤，若烫伤即停用。

（11）麸醋热敷解痛方治风寒痹痛：麸皮1000g，米醋300ml，（或酌情减量）。将米醋均匀拌入麸皮内，分2次放锅内炒热，用布包扎后，患处或选穴位局部热敷，两包交替使用，每次热敷1小时左右，每日1～2次。

注意事项：

（1）贴敷疗法，不适于皮肤过敏者。

（2）膏药孕  妇慎用。尤其是具攻伐之性者，孕妇之腰、腹等处尤为禁忌之列。

（3）用于关节、肌肉的风湿疼痛、麻木、僵直等时，膏药宜量多药厚且须久贴，一般一贴用3～7日。

2．外搽疗法

外搽，一般与涂搽、搽擦同义，是将药物制成液体或半流质药剂，直接涂搽患处或同时配合摩擦手法，以治疗疾病的一种外治法。水剂、油剂、酒剂是常用制剂。

操作方法：

水剂，是把所有药物先粉碎为末，然后加水或鲜植物汁液制成液体或半流质的药剂。油剂，是用植物油等煎熬药物去渣制成。酒剂，又称酊剂，是把药物放置在白酒或乙醇溶液中浸泡，经一定时间后过滤去渣而成。使用外搽剂时的搓擦手法，可参阅“按摩疗法”。

选方：

（1）红灵酒（《痹证通论》）治皮痹。生当归60g（切片），杜红花30g，花椒30g，肉桂60g（薄片），樟脑15g，细辛15g（研细末），干姜30g（切碎片）。上药用50％酒精1000ml，浸泡7天备用，搽擦患处，每次10分钟，每日2次。

（2）消伤痛擦剂（《中国中医骨伤科百家方技精华》）治急性软组织损伤、关节风湿痛。马钱子、天仙子、生南星、乳香、没药、细辛、生草乌、冰片。上药粉碎或粗粉，置于一定容器中，加75％酒精适量浸泡24小时后过滤，收集滤液，加冰片等，搅均匀即得。按损伤的面积大小，以适量的药液涂擦患处，每日3～4次，连用1星期为1个疗程，严重者可连用3～4个疗程。对酒精过敏者慎用。

（3）筋骨痛药水（《中国中医秘方大全》）治筋骨酸痛。生川乌、生草乌、生南星、香白芷、甘松、苏木屑、新红花、西羌活、片姜黄、山奈、生川军、威灵仙、樟脑、炙乳香、炙没药。上药切片或捣碎，用高粱酒、醋等量浸渍，10余日后滤去渣，取出备用。先用手掌揉搓酸痛局部，待等其肌肤温热柔和，用药棉蘸药水擦患处，或先将药水稍温后用药棉蘸药水擦患处，至肤热为度。

（4）止痛散治风寒湿痛。白胡椒15g，生川乌15g，细辛15g，磁石15g，僵蚕15g。将上药捣碎，摊白布上用柳木笼蒸1小时，泡入500g白酒内密封10日后用。以酒反复摩擦病位。时间约10～20分钟，每日2次，晚8时、晨5时用。

（5）痹痛酊治关节痹痛。桂枝30g，桑寄生30g，川牛膝25g，杜仲25g，鸡血藤50g，伸筋草15g，干地龙15g，当归30g，川芎15g，红花10g，千年健25g。将上述药物浸入75％酒精1000ml中，浸泡10～15日，即可应用。每次应用时，加樟脑适量，溶于药酒中，用纱布或药棉蘸药液外擦患处，涂擦后再用双手在患处轻轻按摩5～15分钟，每日3次。

注意事项：

（1）对酒精过敏者禁用酊剂。

（2）局部有开放性伤口时不用此法。

3．薰洗疗法

薰洗疗法，是利用药物煎汤，趁热在皮肤或患处进行薰蒸、淋洗的治疗方法。

操作方法：

薰洗疗法可分为全身薰洗法、局部薰洗法两种。这里仅介绍局部薰洗法。

（1）手薰洗法根据病证先选定用药处方。准备好脸盆、毛巾、布单。将煎好的药汤趁热倾入脸盆，患者先把手臂搁于盆口上，上覆布单不使热汽外泄。等药液不烫手时，把患手浸于药液中洗浴。薰洗完毕后用干毛巾轻轻擦干，注意避风。

（2）足薰洗法按照病证先定用药处方。准备好木桶（以高、瘦的木桶为宜）、小木凳、布单、毛巾。将煎好的药汤趁热倾入木桶，桶内置一只小木凳，略高出药液面。患者坐在椅子上，将患足搁在桶内小木凳上，用布单将桶口及腿盖严，进行薰疗。待药液不烫足时，取出小木凳，把患足浸在药液中泡洗。根据病情需要，药液可浸至踝关节或膝关节部位。薰洗完毕后，用干毛巾擦干患处皮肤。注意避风。

（3）其他患部薰洗法除上述局部薰洗法外，其他患部的薰洗法，可参照上述方法，根据患部的部位、大小不同而用不同的药物、容物、用具进行薰洗。

以上各种薰洗法，一般每天薰洗1～3次，每次20～30分钟。其疗程根据疾病而定，以病瘥为准。

选方：

（1）五枝汤（《鸡峰普济方》）治风湿及一切筋骨疼痛。桑枝、槐枝、椿枝、桃枝、柳枝各一两，上药细锉，更以麻叶一把、水三斗煎，取二斗，去滓、淋洗，洗毕宜就便寝，不可见风。

（2）八仙逍遥汤（《医宗金鉴》）治风寒湿浸于筋骨血肉、肢体酸痛诸症。防风、荆芥、川芎、甘草各一钱，当归（酒洗）、黄柏各二钱，苍术、牡丹皮、川椒各三钱、苦参五钱。共合一处装白布袋内扎口，水熬滚，薰洗患处。

（3）洗手荣筋方（《光绪年间赵文魁》治风湿痹及血瘀痹证。桂枝尖6g，宣木瓜9g，秦艽6g，丝瓜3g，赤药6g，没药3.5g，甲珠6g，天仙藤9g。水煎洗之。

（4）附子汤方（《太平圣惠方》）治五手筋挛急。附子半两（去皮脐，生用），防风半两（去芦头），枳壳半两（去瓤），羌活半两，白芷半两，甘草半两（锉，生用），蜂房半两，川椒二两（去目）。上药，捣筛为散，每用一两，用水三大碗，入生姜一两，生桑枝一握，黑豆一合，同煎，令豆熟去滓，看冷暖所得，避风淋蘸手指，水冷重用之。

禁忌症：

此法无绝对禁忌症，但不同的  病证，要选用不同的方药薰洗。也就是说药要对证。妇女月经期及妊娠期不宜坐浴和薰洗阴部。

注意事项：

（1）薰洗药不可内服。

（2）炎夏季节，薰洗药液不可过夜，以防变质。

（3）薰洗前，要做好一切准备，以保证治疗顺利进行。

（4）在治疗期间，注意适当休息，切忌过劳。

（5）薰洗后即用于软毛巾擦拭患部，并注意避风。

（6）药液温度要适当，既不要太高，以免烫伤，又不要太低，以免影响疗效。一旦烫伤，即暂停治疗，并用龙胆紫等药物外涂伤面，防止感染。

（7）煎药所加清水当视具体情况而定，不可太多太少。太多则浓度太低，太少则热量不够，均会影响疗效。

（8）薰洗疗法可酌情与其他疗法配合使用，以增加疗效。

4．热敷疗法

热敷疗法是将一发热的物体置于身体患病部位，或身体的某一特定位置上（如穴位），使局部的毛细血管扩张、血液循环加速、局部肌肉松弛，起到消炎、消肿、驱寒湿、减轻疼痛、消除疲劳等作用的一种治疗方法。

操作方法

（1）药包热敷法将药物在锅内煮热，用900cm2的白布（或纱布）2～4块，将药包好。根据病情，让病人取坐位或卧位，以充分暴露患病部位，且又能使病人舒适，将药包放置在患病部位上。一般每次热敷约30分钟左右，每日1～2次。

（2）药液热敷法将已配好的中药放入药锅内，加入适量的水，浸泡在药液内。待布垫在药液内充分浸泡后，捞出，挤去多余的水，然后置于患病处。将布垫分两部分，轮流持续热敷。一般每次20～60分钟，每天1～2次。

（3）手蘸药物热敷法将已选配好的中药放入药锅内，加入1500毫升的清水，浸泡半小时左右。将药锅放在火上，先用武火将水烧开，再用文火煎40分钟左右，从火上端下。把药和汤一起倒入事先准备好的小盆内，待药比体温稍高（约40～50℃）时，将患肢置于盆的上方，用手将药敷于患处，外裹一布，以防药物掉下。药冷后，或将热药汁淋于药上，或将药取下，放入锅内重新加热。本法只适用于四肢部位的疾患。

选方：

（1）治风湿骨痛方护心草、透骨梢、大叶南五味，各适量，共捣烂，用酒炒热，敷患处。（《广西中草药》）

（2）治寒湿痹痛方干姜60g，干辣椒30g，乌头20g，木瓜25g，水2000ml。将上药放水中煮30～40分钟。将煎好的药趁热薰患部，以后将药汁倒出。用干净毛巾蘸药汁热敷患部。如此反复2～3次，每日早晚各1次。（《中医杂志》1986年第8期）鲜文殊兰叶，切碎，调麻油，烘热贴

（3）治脚、手关节酸痛方患处，每日1换。（《泉州本草》）藏醋二斤，生姜、食盐

（4）治鹤膝风、湿气骨节痛、软瘫风方各四两，葱一斤。共捣如泥，敷患处，以布缚定，熨斗熨数次愈。（《杂病广要》）煮木瓜烂研，裹痛处，冷则易，

（5）治筋挛搐脚膝筋急痛方一夜四五度，热裹即瘥，入酒同煮。（《种杏仙方》）

禁忌症：

发热病人及患热证、皮肤过敏、皮肤发炎者，都不宜使用此疗法。

注意事项：

（1）在热敷前，尤其是直接热敷，医者应先以自己的手试试温度是否适宜。如果温度过高，要待温度适中才好热敷，或将热敷的包外面加厚一层布，以避免烫伤皮肤。既要使病人对热敷的热度能够忍受，并感到舒适，又要使热敷达到治病的目的。

（2）用以外包的布袋，要事先检查好，使用时要将口扎紧，防止在热敷过程中布包散开，或漏出包内东西，引起烫伤。

（3）使用热水袋或高温瓶前，要检查一下是否有漏（渗）水。

（4）病人在热敷过程中，如感不适，或局部有不良反应，应立即停止热敷，改用其他疗法治疗，并要防止在热敷中温度过高，使病人出汗过多而引起虚脱。

5．药棒疗法

药棒疗法是用特制的木棒蘸上配好的药液，在人体适当的穴位上进行叩击，使拘急之经脉柔润，闭阻之经脉通畅，从而起到治疗作用的一种疗法。

操作方法：

（1）药液配制川乌、草乌、三七、细辛、乳香、没药适量，共研粗末，用纱布袋装之，用市售白酒密封浸泡，7日后，取滤液使用。

（2）药棒制作以梨木或枣木为原料，根据叩击部位不同，制成长22～50cm不同形状及大小的木棒，表面磨光滑。

（3）叩击方法术者右手持棒，握棒以拇指和食指第二关节及中指第三关节横放处适握为宜。棒尾紧贴劳宫穴，操作宜稳，用右手的腕力对准穴位进行叩击。不同部位应使用不同的叩击方法。常有：点叩、平叩和混合叩。

（4）叩击穴位选穴的原则是，以痛为腧，由点及面；局部取穴和远道取穴相结合；经筋结聚处取穴。

（5）叩击手法根据虚实采用不同的手法。实证病人，身体强壮，关节痛甚，予以重叩、快叩，叩击频率一般在200次／分左右。虚证病人，宜轻叩、慢叩，叩击频率一般为90次／分左右。

禁忌症：

胸部靠近心脏处和近头面部、开放性损伤处、骨折尚未愈合的部位等均禁用。年迈体弱、病重、空腹、疲劳、酒后、过度紧张者注意事项：

（1）叩击时局部有疼痛外，经叩击后大多出现青、紫、乌、褐等血疹样斑块。斑块出现之多少也可以说明病情之轻重，随疹块的出现及扩大，叩击范围也应随之而扩大。症状消失或好转，斑块也随之减少或消失。

（2）药液可根据病情的不同而灵活配制，不必拘泥于一方。

（七）针灸推拿治疗

1．针灸治疗

类风湿关节炎属中医“痹症”范畴，痹是闭阻不通的意思。《灵枢·经脉》曰：“经脉者，所以决死生，处百病，调虚实，不可不通。”针灸治病是根据疾病的具体情况，采用不同的针具，艾灸和现代的光、电、磁、药物等对一定腧穴进行刺激，通过经络的传输，激发经气，调整脏腑气血的功能，调动人体内在的抗病能力，从而达到“扶正祛邪”，防治疾病的目的。（1）毫针刺法根据病人体质的强弱、病情的虚实以及针刺穴位等具体情况，选择长短、粗细适宜的针具。一般选用长40～50mm，直径0.38mm不锈钢针具。

进针时，针头应迅速通过皮肤，然后逐渐刺入，待有针感（酸、麻、胀、重等）后，按病情施行不同手法。针刺深度，应根据病情需要及病人的胖瘦和部位而定。

选穴以局部取穴为主，配以邻近或远端取穴。常用穴位有：

脊柱关节：大椎、身柱、筋缩、命门、十七椎下、相应夹脊穴。

骶髂关节：次髎、腰眼、秩边、委中。

指掌关节：外关、上八邪（或八邪）。

踝关节：丘墟、商丘、申脉、照海、中封、昆仑、太溪、悬钟、三阴交。

方法：每次选2～3穴，中强刺激，每日1次，10次为1个疗程。疗程间休息3～5日。

留针时间：15～30分钟。

（2）灸法

1）温针灸：在针刺“得气”后，将艾绒捏在针柄上点燃施灸。

2）艾条灸：常选用温和灸，将艾条一端点燃，对准施灸部位，约距穴位30mm左右高度薰灸，使患者局部有温热感。一般每穴灸5～10分钟，到皮肤红晕为度，具有比较明显的消炎止痛作用。

3）艾炷灸：常选用直接无瘢痕灸和隔姜灸：①直接无瘢痕灸：于施灸前用凡士林涂擦应灸穴位，将艾炷置于穴位上点燃，当艾炷燃至1/4左右，患者感到灼痛时，立即更换艾炷再灸。每用一个艾炷称为“一壮”。一般每次灸3～5壮。使局部皮肤充血红晕为度。②隔姜灸：用鲜生姜切成2mm厚的薄片，中间以针刺孔，放于腧穴或患部，上置艾炷灸之，让艾炷燃尽，感觉灼痛时再换艾炷施灸，一般每次3～5壮，至局部皮肤红润为度。

4）温灸器灸：将艾绒装入温灸器的小筒内，点燃后待其燃旺时将盖扣好。置于垫上适当纱布的腧穴或患部，进行熨灸，直至局部皮肤红晕为度。其热力面积大，可用于腹部及腰背部面积较大部位施灸，以达温经散寒的目的。常用穴位：同针刺法选穴。

（3）拔罐法是借用一种杯状罐为工具，借热力排去罐内的空气，形成负压，使之吸着于皮肤上，使局部血管扩张，充血，循环加速，起到“通经络，调气血”，激发机体自身的调节作用，减轻疼痛。

1）火罐法：利用燃烧时火的热力排去罐内空气，使形成负压，将罐吸着在皮肤上。常用的方法有投火法和闪火法两种。

2）水罐法：取无底的青、链霉素瓶子若干个，内盛2/3热水或祛风活血的药液，将药罐紧扣在穴位上，用注射器从橡皮塞抽出瓶内空气，使产生负压，即能吸住，本法又称“抽气法”。

3）走罐法：又称“推罐”，先在罐口涂上凡士林或润滑油，再将罐拔在应拔的部位上，前、后、左、右推动，使皮肤红晕充血为止。具有通经活络的作用，适用于腰背部、大腿部位。

4）刺络拨罐法：将皮肤消毒后，用三棱针或皮肤针在患部或直接叩刺痛点至皮肤出血，并在出血处加拔火罐，留罐10～15分钟，隔日1次，可起到活血祛瘀、舒筋通络的作用，以达到“通则不痛”的目的。

常用穴：脊柱两侧、关节局部。

（4）皮肤针（梅花针）疗法将针具及皮肤消毒后，术者以右手拇、中、无名指及小指捏住针柄，指伸直压在针柄上，使用手腕力量进行弹刺。叩刺的手法有轻、中、重叩之分，每日或隔日1次，一般10～15次为1个疗程。

穴位：脊柱两侧、关节局部。

方法：中等度刺激，脊背自上而下，关节局部作环状叩刺。

（5）电针疗法临床常用G6805型电针治疗仪，该仪器性能比较稳定，交直流两用源，可输出连续波、疏密波、断续波。其中疏密波是疏波、密波交替出现的一种波型，它能促进代谢、气血循环，改善组织营养，消除炎症水肿等。常用穴位同毫针治疗。针刺“得气”后，把电针机上输出电位器调至“0”值，并将电针机的一对输出导线分别联接在毫针的针柄上，一般作用极联在主穴（局部穴），非作用极联在配穴（远端穴），也可任意联接在主穴或配穴上。开启电源开关，选择所需要的波形和频率（120次／分钟），逐渐调高输出电流至所需电流强度，以病人能耐受为度。每次通电20分钟，治疗完毕，把电位器调低至“0”值，关闭电源，去掉输出导线，起针。不宜在延髓及心前区附近用电针治疗；腰以上部位一般不宜将一组导线跨接脊柱两侧，以免因强电流横贯脊髓而发生意外。

（6）穴位注射疗法穴位注射疗法是用注射器在人体腧穴中注入某些药液或气体等，通过经络、腧穴、注入药物等的作用，而达到防治疾病目的的一种疗法。由于注入物的不同，又称穴位注药疗法、穴位注水疗法（生理盐水、低浓度葡萄糖溶液）、穴位注气疗法等。本疗法有以下优点：①具有针刺、注射物对穴位刺激及药理作用的综合效能；②减少了针刺留针的时间，并且一般患者在穴位注射后即可随意活动；③穴位注射后，机体吸收需要一定时间，可在穴位内维持较长时间的刺激；④由于是穴位注射，药物用量一般比常规偏低，所以减少了某些药物的副作用。

操作方法：穴位注射疗法常用5 ml注射器及5号针头，根据病情需要及药物的功效，选用可作肌肉注射的中西药注射液或氧气等。临床常用的中药注射液有：当归、红花、丹参、板蓝根、威灵仙、川芎、徐长卿、肿节风、柴胡、鱼腥草等；西药注射液有维生素B1、维生素B12、维生素C、0.2％～2％盐酸普鲁卡因、阿托品、风湿宁、骨宁等。病人取坐位或卧位，穴位局部皮肤常规消毒，对准穴位，快速刺入皮下或肌肉层，并上下提插，“得气”后，若回抽无血，即可将药液注入，一般每穴注射0.5～1ml。每日或隔日1次，10次为1个疗程。一般药物不宜注入关节腔、脊髓腔、血管内，避免损伤神经干；胸背部穴位进针不宜过深，慎防气胸。孕妇不宜在腰骶部及下腹部作穴位注射。年老体弱者，注射部位及药量宜少。注意预防晕针、弯针、折针，一经出现，处理同毫针。

2．推拿疗法

推拿疗法即按摩疗法，是采用按摩法刺激患者体表的一定部位，运动患者的肢体进行治病的一种疗法。《素问·阴阳应象大论》曰：“傈悍者，按而收之。”王太仆注：“傈疾也，气候疾利，按之以收敛也。”《素问·举通论》曰：“寒气客于背俞之间，则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛……按之则热气至，热气至而痛止矣。”按摩的俗用，首先是通经络，畅气血，而具有消瘀、行滞、消肿、止痛的功效，并有增进局部营养、防止肌肉萎缩废用、促进疤痕变软和修复损伤的作用。其次能调补气血，固本复元，气血流通便是补的结果。

操作方法：

（1）推拿要领施行推拿疗法，应由轻渐重，由点到面，由慢而快，由短至长。从推拿主要部位开始，有计划有步骤地渐渐扩展；用力必须由轻渐重，逐渐升级，以使患者能忍受为度，切忌暴力，以免造成骨折或软组织损伤；推拿速度由慢渐快，以患者无不适为度。手法的运用及熟练程度直接影响治疗效果。手法要求柔和、均匀、有力、持久，从而达到“深透”作用。柔和即手法轻而不浮，重而不滞，用力而不粗暴；均匀即手法动作有节奏，速度不要时快时慢，压力不要忽轻忽重；有力即手法具有一定的力量，这种力量要根据病人体质、痛症、部位等不同情况，而有所轻重；持久即手法能持续运用一定时间，而患者不感觉疲劳。在治疗类风湿关节炎时，一般都要采用多种手法，互相配合应用。

（2）基本手法简介随着医学的发展，推拿手法已有几十种具体的手法。由于推拿手法种类多，学派不一，名称也不统一。所以现将按摩手法中常用的基本操作手法介绍于下：

1）推法：分指推和掌推。指推：用大拇指端，着力于一定的部位上。沉肩、坠肘、悬腕，通过腕部的摆动和拇指关节的屈伸活动，使产生的力持续地作用于经络穴位上。掌推：掌着力于一定部位上。进行单方向的直线推动，接触面积较大，可在身体各部位使用。指推刺激量中等，接触面积较小，可应用于全身各部穴位。有通经络，活气血的作用，适用于躯干四肢疾病。

2）拿法：用拇指和食、中两指，或用大拇指和其他四指对称地用力，提拿一定部位和穴位，进行一紧一松的拿捏。拿法刺激较强，常配合其他手法用于颈项、肩部和四肢等穴位。对颈部发硬、关节筋骨酸痛等症，常用本法做配合治疗。具有祛风散瘀，通经活络，缓解痉挛等作用。

3）按法：用拇指或掌根按在一定部位，逐渐用力，深压捻动，按而留之。按法是一种强烈、刺激的手法，常与揉法结合使用。拇指按法适用于全身穴位；掌根按法常用于腰脊部及下肢部。具有通络止痛，放松肌肉，矫正畸形的功能。

4）摩法：用手掌面或指面附于一定部位上，以腕关节连同前臂作环形的有节律的抚摩。摩法的刺激轻柔缓和，具有祛风散寒，舒筋活络，祛痹止痛的作用。

5）擦法：用手掌面、鱼际部分着力于一定部位上，进行直线来回摩擦。擦法是一种柔和的刺激，具有通经活络，行气活血，消肿定痛，调理肠胃的作用。

6）拍打法：用掌或拳及钢拍拍打体表。对肌肉酸痛、肌肉萎缩、肢体麻木、肌肉痉挛等用本法配合治疗，具有调和气血、强筋壮骨、消除疲劳等作用。

7）搓法：两手掌面对称，夹住患者肢体一定部位用力来回搓动，动作要快，移动要慢，用力要柔和均匀。具有舒松经络，调和气血的作用。

8）揉法：用一指、数指、手掌等方式揉。揉动时手要紧贴皮肤，使患部的皮下组织随着揉动而滑动，幅度逐渐扩大，压力轻柔。适用于全身各部。具有消肿止痛，祛风散热等作用。

9）摇法：用一手握住关节近端的肢体，另一手握住关节远端的肢体，作缓和回旋的转动，用手掌或手指压住某个部位进行摇动。本法适用于四肢关节，是治运动功能障碍、关节强硬屈伸不利等症的常用手法，也用于其他部位。具有滑利关节、韧带及关节滑囊的粘连，松解关节滑膜，增强关节活动的作用。

10）扳法：用双手或双臂以方向相反的力量，用脆劲扳动或扭转患部，用时可听到响声。使用扳法，动作必须缓和，用力要稳，双手动作要配合得当，步调一致。有纠正肢体畸形，松解粘连，滑利关节等作用。

11）捻法：用拇指与食指对称地捻动，如捻线状，用力均匀，动作缓和着实。用于四肢末梢小关节。具有疏通关节，畅行气血的作用。

12）■法：将掌指关节略为屈曲，以手掌背近小指部分，紧贴于治疗部位上，有节律地连续摆动腕掌部，进行前臂旋转和腕关节屈伸的协调运动，使手掌部呈来回滚动，将所产生的力量通过接触面均匀地作用于施术部位上。具有疏通经络，舒展筋脉，行气活血等作用。

治疗步骤：

（1）患者取仰卧位，第一步用■法，施于上肢，即从肩部至腕部到掌指，重点在内侧。第二部先用拇指推摩法，后用拿法，施于上述部位，重点在各关节周围。第三步用指按法，按肩内俞、曲池、少海、手三里、合谷等穴；指间关节用捻法，配合各关节屈伸、左右旋、牵引等辅助活动。

（2）患者仰卧位，第一步用■法，施于下肢大腿前部及内外侧经膝部至小腿。第二步先用推摩法，后用双手拿法，施于同上部位，重点在各关节周围。第三步用拇指按法，按鹤顶、膝眼、阳陵泉、足三里、解溪等穴。第四步先用■法，施于足背及趾部。随之用捻法，捻趾关节，配合踝关节屈伸、内外翻以及屈膝、屈髋、摇髋等辅助活动。

（3）患者取俯卧位，第一步先用■法，后用推摩法，施于臀部、大腿后侧至小腿后侧。第二步先肘按居髎、环跳，指按委中、承山，同时拿昆仑、太溪等穴。随之用摩法，加以调和。最后进行“后提腿”和膝关节向臀部屈伸等辅助活动。

（4）患者取坐位，第一步医者右脚踏在患者坐的凳子边缘上，将患者上肢提起，置于医者膝上，用■法施于前臂及肩部，重点在外侧。第二步用摇法，环转摇动肩关节、腕关节各五六次。第三步搓患肢，从上臂至前臂往返五六次。随之拿肩井穴，并拍肩结束。

（李传树）

第二节类风湿关节炎的西医治疗

一、治疗目标

类风湿关节炎病因未明，起病方式多样，病情轻重迥异，预后及转归差异很大，尚无根治方法。当前治疗的主要目标是，缓解关节疼痛及晨僵；控制滑膜炎及软骨、骨破坏；纠正机体免疫异常；保持、恢复关节功能，改善自然病程，提高生命质量。

二、治疗方案

目前常被采用的有以下3种方案：①金字塔方案。本方案第一线药物用非甾体抗炎药；无效时加抗疟药或金制剂，无效再加青霉胺，或甲氨蝶呤，或硫唑嘌呤等免疫抑制剂。②2种改变病情药合用方案，即在使用非甾体抗炎药的同时，尽早加用2种改变病情药如抗疟药＋甲氨蝶呤，甲氨蝶呤＋金制剂等。③下台阶式递减方案。此方案主导思想是集中不同作用机制的药物以求速效，将非甾体抗炎药、抗疟症药、金制剂、甲氨蝶呤、糖皮质激素5种药物同时使用，见效之后再逐一地撤除。这3种方案各有其利弊，金字塔方案适用于病情较轻，进展缓慢，有自愈趋向者；2种改变病情药合用方案适用于大多数类风湿关节炎；下台阶式递减方案一般用于病情重，进展快或有并发症者。

三、治疗新战略

（1）早期发现进行性疾病患者。

（2）早期治疗。

（3）新药的使用。

（4）联合疗法。

（5）远期观察结局。

四、药物治疗

WHO将临床应用已有成熟经验的抗风湿药物分为三大类：非甾体抗炎药（NSAIDs）、慢作用抗风湿药（SAARD）、肾上腺皮质激素（激素）。目前尚有多种处于开发、试验的新药如生物制剂、Ⅱ型胶原、四环素类等。现综述如下。

（一）非甾体抗炎药（NSAIDs）

NSAIDs是指一大类不含皮质激素而具有抗炎、止痛和解热作用的药物。自1763年水杨酸成分问世后，它在医药市场上迅猛发展，不仅其品种逐年增多，而且对其药理作用的认识亦逐步深入。目前在国内市场上的NSAIDs根据其化学结构式可分七大类：即水杨酸类、苯丙酸类、苯乙酸类、吲哚类、昔康类、灭酸类、萘普酮类。药品有数十种之多，它们对各类型的关节炎引起的急、慢性中度或轻度疼痛均有良好效果。本类药物的作用机制是抑制环氧化酶（COX），阻断花生四烯酸向前列腺素的转化，从而减少前列腺素（PGE）和血栓素的产生。PGE包括PGE1、PGE2、PEI2等，其作用是扩张血管，保护胃粘膜，增加局部神经疼痛的敏感性，PGE合成减少后炎症部位的充血、渗出、肿胀、疼痛等炎症反应均得以控制。NSAIDs的镇痛作用属于中等强度，对关节、神经、肌痛等钝痛有效，对创伤性剧痛和内脏平滑肌痉挛痛（痛经除外）效果差。NSAIDs解热作用是通过抑制下视丘体温中枢前列腺素的合成，而使散热过程加强，达到使过高的体温有一定程度下降的目的。其抗炎作用是由于前列腺素（前列环素）的合成被抑制后可以减少血管渗出，减轻组织水肿，这在慢性关节炎减轻关节肿胀时明显。NSAIDs的镇痛解热、抗炎都属对症性的，绝非病因治疗。

NSAIDs虽有良好的镇痛抗炎作用，但服后亦有一定的不良反应如常见的胃肠反应，包括上腹不适、消化不良，甚至胃粘膜溃汤、出血、穿孔。少数患者服后出现肾的不良反应。现认为这种不良反应与胃粘膜和肾组织中前列腺素的被抑制有关。故近年来有COX理论（概念）的发展，该理论认为COX分为COX-1和COX-2，两者除有相同的分子量和60％相同          的氨基酸序列外，有许多方面不同。其中COX-1是维持人体生理需要的体质酶，它表达在多数组织中，尤其是胃、肾和血小板。该酶催化产生的生理需要的前列腺素可调节外周血管阻力，保护胃粘膜，维持肾血流量和调节血小板聚集等，在炎症过程中该酶含量不变或略增。COX-2的特点是在正常情况下多数细胞中不出现，一旦这些细胞接触了致炎因子或脂多糖即产生大量COX-2。因此称COX-2为诱导酶，它催化产生的前列腺素为重要的炎性介质，引起炎症反应或组织损伤。因此在选用NSAIDs时应选择抑制COX-2多及抑制COX-1少的，以提高抗炎药物疗效和安全性。

NSAIDs的副作用以胃肠道反应居首位。其他常见副反应有肝损害，间质性肾炎或肾功能不全，过敏性皮疹或发热，头痛，头晕，血细胞减少，血压升高及浮肿等。

NSAIDs的应用原则：①择用不良反应少的NSAIDs，因为各个NSAIDs的不良反应是不同的，如炎痛喜康、消炎痛对胃肠粘膜的损害很明显，保泰松类因对肝肾、骨髓均有不良后果不应使用；②不要同时使用两种或两种以上的NSAIDs；③NSAIDs的毒性与剂量平行，故应使用最小有效量；④NSAIDs个体化很明湿；⑤对老人、有消化性溃疡史、有肝心肾慢性病变者要慎用或有条件地使用。

NSAIDs的用法和剂量

（1）水杨酸类（Salicylates）这类药物历史长久，消炎止痛效果可靠，服用方便，价格低廉。因此至今仍为首选药物，而且常作为评价其他新抗炎药疗效的对照药。临床常用的制剂是阿司匹林（乙酰水杨酸），本药是一种弱有机酸，口服后大部分在胃和小肠吸收，并很快在肝脏、血浆及红细胞内被酯酶水解成水杨酸，分布于全身各组织，主要经肾脏排出，在碱性尿中清除率增高。因此，为减轻胃部刺激症状而同时服用制酸剂，可显著降低血浓度而达不到治疗效果。常用抗炎剂量4～6 g/d，分3～4次在餐中或餐后口服，有效血浆浓度为20～30 g/L。若用于解热镇痛，2 g/d即可达到目的。副作用主要是胃肠刺激导致上腹痛，甚至溃疡和出血；其次为耳鸣、听力下降，少数有转氨酶升高；个别出现荨麻疹、血管神经性水肿、支气管痉挛等过敏反应，但一般不重，大多经减量后即可消失。对有出血或出血倾向，以及明显过敏史者不宜应用。近年来为减轻阿司匹林的毒副作用，增强疗效，研制出许多新剂型：例如，肠溶阿司匹林，在肠道吸收，可减轻胃肠刺激，用法、剂量同阿司匹林；zorprin为慢释阿司匹林，在肠道碱性条件下吸收最多，首剂800 mg，每日2次，以后剂量逐渐增加，可达3 200 mg，分2次口服。其他新型水杨酸制剂，尚有水杨酸胆碱、三水杨酸碱镁及更新型的二氟水杨酸，它们均为长效制剂，有用量少、效果好、副作用小、易于耐受等优点。

（2）吲哚类（indoles）此类与水杨酸类同，为酸性非甾体消炎镇痛解热药。常用制剂吲哚美辛，是由人工合成的吲哚衍生物，口服后在胃肠道吸收迅速而完全，1～4小时血浆浓度达高峰，以葡萄糖醛酸结合物形式随尿排泄。本药对炎症性疼痛有镇痛作用，尤以夜间给药对缓解疼痛效果明显。常用剂量每次25mg，每日2～3次，可先从小剂量开始，根据病情逐渐加量，但一般每日不得超过200mg，餐中或餐后服用可减轻胃肠道反应。副作用主要是恶心、呕吐、腹痛等胃肠道反应，偶可引起溃疡、出血和穿孔；头痛、眩晕也较多，少数有转氨酶升高、粒细胞减少、皮疹等。有明显过敏性疾病、妊娠期和哺乳期患者不宜应用。近年该药剂型有些改进，一是采用缓释消炎痛胶囊，每次75 mg，每日1～2次，即可维持疗效，方便病人，又减少用量，减少副作用。二是采用消炎痛栓剂，50～100mg夜间置入肛门内，可减轻晨僵和疼痛，患者易于耐受。

其他制剂有痛灭定（tolmetin），胃肠吸收完全，止痛效果好，不良反应较少，尤其对儿童类风湿关节炎疗效更好。每片200mg，每日600～  1800mg，分4次口服，开始宜小剂量，以后渐增至最适剂量。副作用与消炎痛基本相似；硫茚酸（dulindac）据称是非甾体类疗效最好的药物，血浆半衰期18小时，胃肠吸收完全，在肝脏代谢，经粪、尿排出，对肾脏前列腺素抑制作用最弱，因此，对肾功能损害患者应用较为安全，有150 mg和200 mg两种片剂，每日剂量150～400mg，分2次在餐中或餐后服用，副作用与水杨酸类药相似。

（3）丙酸（proprionic acid）衍生物近年这类药物发展甚快，由于疗效可靠、吸收完全、副作用轻、易于耐受而获得好评。常用制剂有以下几种：①布洛芬（ibuprofen）：疗效优于阿司匹林，易于耐受。有100mg、200mg、300mg等多种剂型。推荐剂量每日1200～1800mg，分3～4次餐中或与抗酸剂同服。有哮喘、荨麻疹者忌用。副作用有上腹不适、恶心、腹痛、眩晕、耳鸣、皮疹等，但均较轻。②芬布芬（fenbufen）：又称联苯丙酮酸，半衰期约12～17小时，每片150mg和300mg，每日600～900mg，分2次口服。禁忌症与副作用同布洛芬。其他还有苯氧布洛芬（fero-profen）、酮基布洛芬（ketoprofen）、氟化布洛芬（flubiprofen）以及benoxaprofen等，效果均比较可靠，副作用较少。

（4）芳香基乙酸类常用制剂有①萘普生（narproxen）是一种良效抗炎药，疗效优于阿司匹林。在美国只有阿司匹林、痛灭定、萘普生三种非甾体抗炎药被FDA批准用于治疗幼儿型类风湿关节炎。②双氯芬酸钠（Didofenac）是一种新型的强效消炎镇痛药，其镇痛、消炎及解热作用比吲哚美辛强2～2.5倍，比乙酰水杨酸强26～50倍。口服吸收迅速，服后1～2小时血浓度达高峰值。排泄快，长期应用无蓄积作用。副作用有头晕、头痛及皮疹。

（5）昔康类（xicams）国内使用比较广泛的是炎痛喜康（pi-foxicam），也是美国应用的唯一昔康类药物。本药半衰期长达30～86小时，经肝脏代谢，大部分由粪、尿排出，剂量有10mg和20mg两种，每日10～20mg在餐中或餐后一次服用。副作用有头晕、头痛、困倦、腹部不适、恶心、腹痛和浮肿等，少数有粒细胞减少、转氨酶升高，但一般较轻，停药后消失。大量临床经验表明，应用此类药物并没有使老年病人胃肠出血率增加。

（6）灭酸类（fenamates）本类药物国内应用较多的有抗风湿灵（acidum Chlorofenamicum），又名氯灭酸，疗效不如消炎痛，副作用比消炎痛多，每片0.2g，每日0.6～1.2g，分2～3次口服；此外还有扑湿痛（acidum medofenamicum，甲灭酸），氟灭酸（acidum flufe namicum）、甲氯灭酸（acidum me dofe namicum）等，疗效一般，无特殊优点，近年生产一种甲氯灭酸盐（medofena-mate），据称有良好抗炎效果，每日剂量200～400mg，分3～4次口服，副作用与其他非甾体抗炎药相似。

（7）普酮类是唯一非酸性NSAIDs，国内常用的是萘丁美酮（Nabumetorne），其抗炎、止痛和解热作用较强，口服吸收良好，母体化合物是一前体药物，它在肝脏经生物转化成刮生成分6－甲氧基－2－萘乙酸（6MNA），它是前列腺素合成的强抑制剂。它的活性代谢产生没有肠肝再循环。每片500mg，每日1g，每日1次，睡前服。对严重或持续症状或急性加重期，可另外增加500mg至1g，清晨给药。副作用同其他非甾体抗炎药相似。

（8）新型NSAIDs（选择性抑制COX-2）环氧化酶，可分为两型：COX-1与COX-2。COX-1为细胞固有的，其生理作用是保护胃粘膜，参与血小板聚集反应，调节肾血流而促进排钠，对抗ADH作用而促进排水。COX-2不是细胞固有的，是经IL-1，TNFa脂多糖等物刺激后所产生，其作用是促使单核细胞，纤维母细胞等产生促炎性前列腺素物，因此选择性抑制COX-2药物能对抗炎症而不破坏COX-1的生理作用，如美舒宁（mesulid,0.1，2次／日），meloxicam（7.5～15 mg，1次／日），Celecoxib（0.1，2次／日）等属于这类药物，旧的NSAIDs同时抑制COX-1与COX-2，因此副作用多，但是新型NSAIDs，还是有一些副作用。

（二）慢性抗风湿药（SAARD）

SAARD是一组起效慢（至少4个星期以上）在停药后排出亦较慢的药物，以往曾称为改变病情药（DMARD），虽不能治愈本病，但有一定抑制病情的作用。其特点为：①起效慢；②作用持久；③调整免疫异常；④对关节外症状有效；⑤具有明显的副作用。这类药包括甲氨蝶呤、青霉胺、金制剂、羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤等。它们治疗类风湿关节炎的药理机制是复杂的，有的甚至还不太清楚，总的说是每个药都有不止一种的作用，而且除免疫抑制作用外尚有不同程度的抗炎作用。SAARD在治疗类风湿关节炎时多与NSAIDs或激素联合应用，前者多以NSAIDs控制关节肿痛症状，以SAARD控制病情进展；后者多出现于有内脏损害或有严重并发症时。近年来发现类风湿关节炎的骨破坏早在起病后的2年内就出现，故主张早期就需用SAARD。鉴于现有的SAARD疗效都不理想，因此主张联合应用，即同时用2种甚或2种以上的SAARD，特别是小剂量的联合应用，可因各药作用环节不同、副反应不同使患者易于接受，该方法起效较单一，用药快并且副反应较少，临床疗效较好。无论单独或联合使用SAARD，其疗程都不得少于半年。SAARD的不良反应有皮疹、口腔炎、腹泻、肝毒性、骨髓抑制、肾毒性、肺间质变、心律紊乱、视网膜病变等。因此在服药过程中必须按要求进行肝、肾、血象的监测。

（1）金盐（gold salts）SAARD的用法和剂金制剂在国际上已公认有肯定疗效，并已得到广泛应用，因为它能抑制关节炎症，改变类风湿关节炎的自然病程，尤其对早期活动性病变及类风湿因子阳性的男性患者疗效较好。其主要制剂有：①金盐注射剂，硫代苹果酸金钠（goldsodium thiomalate）：主要与红细胞结合，半衰期长达10～31日，85  ％由肠道排出。用法一般是第1星期深部肌注10mg，第2星期25mg，如无不良反应，以后每星期50mg，直至病情改善或总量达1.0g，维持量每月50mg。其疗程无严格的时间限制，因停药后有复发可能，故国外有用维持量多年直至终身。副作用相当常见，约30％患者由于严重的副作用而中止治疗，主要有各种瘙痒性皮疹、口炎、蛋白尿、血尿、膜性肾小球肾炎、胃肠反应、粒细胞减少、血小板减少、周围神经病变及体位性低血压等。既往有肾病、血液病以及妊娠、哺乳期妇女均列为禁忌。由于疗程长，作用慢，副作用多且较为严重，因此每次注射前需作血、尿常规检查。若出现全血细胞减少、粒细胞缺乏、再生障碍性贫血或肾病综合征等，宜用肾上腺皮质激素，甚至使用金络合物，如二巯基丙醇等治疗。②口服金制剂，瑞得（ridaura）：又名auranofin，是一种磷化氢金的羟基化合物，95％与血浆蛋白结合，血浆半衰期3～6日，80％由肾脏排出。一般剂量为每日1次口服6mg，2～3个月后开始见效，对早期病程短的患者疗效较好。副作用比注射金剂轻，容易耐受，常见副作用是腹泻，但多为一过性。

（2）青霉胺经对照研究，已证明该药对类风湿关节炎有肯定疗效，但起效约需2个月，3～4个月后显效，6个月后疗效较稳定。该药在肠道吸收，大部分由肾脏排出。宜从小剂量开始，缓慢加量，即自每日250mg开始，无效时隔月增加125mg/d，直至常用量达每日500mg/d，显效后缓慢减至每日125～250mg维持量。副作用较多较重，常见有蛋白尿、血尿、白细胞减少、血小板减少、皮肤瘙痒、皮疹、口腔炎、味觉异常等。对有肾病、肾功能不全、血小板或粒细胞减少的及妊娠、老年患者皆不宜应用。青霉素过敏者，应用青霉胺发生严重反应的可能性很低，不应妨碍本药的使用。

（3）氯喹类氯喹可减少炎症渗出，减轻关节症状，防止关节挛缩，促进骨质再生。但亦有疗效不显，副作用严重而不推荐应用的报道。常用制剂有磷酸氯喹、羟基氯喹、盐酸氯喹等。最常用的是磷酸氯化喹宁（氯喹，chloroquine），本药在肠内迅速吸收，肾脏排出，血浆半衰期约1星期，需2～6个月才能显效。约60％～79％的患者可获不同程度的疗效。推荐剂量为每日4mg/kg，每目1次给药，连服1年。若症状缓解，即可改为维持量，每星期服3日，每天250mg，连用2～5年以上。副作用有氯喹微粒沉积导致角膜损害，视网膜炎，粒细胞减少，血小板减少，再生障碍性贫血，卟啉代谢紊乱，胃肠刺激症状，口角炎，肝炎，血压下降，心律失常，Q-T间期延长，传导阻滞，心肌损害，血红蛋白尿，肾功能减退，皮疹，过敏以及神经精神系统损害等，个别出现急性中毒死亡。因此要严格掌握用药，密切观察病情变化，及时调整药量或停药，对有卟啉症、葡萄糖－6－磷酸脱氢酶缺乏、妊娠、视网膜病、肝或肾功能不良者，禁忌服用。服药期间每3～6个月作一次眼科检查。

（4）柳氮磺胺吡啶（SSZ） SSZ治疗类风湿关节炎有一定疗效，据报道其有效率可达76％，为SAARD之首。其作用机制未明，可能与其代谢产物5－氨基水杨酸和磺吡啶有关。SSZ0.25～3.0g/d，由小剂量开始，逐渐加量到3.0g/d，口服，最多用到4.0g/d。一般8个星期后可见到疗效，包括血沉下降，C反应蛋白降低等。常见毒副作用有胃肠道反应，反应性超敏反应，如皮疹、肝炎、头痛、眩晕及骨髓抑制，个别发生精子数量及活力减低等。

（5）甲氨蝶呤（MTX）是一种叶酸合成拮抗剂，是周期特异性免疫抑制剂，抑制体液及细胞免疫。近年来已广泛用于治疗类风湿关节炎，毒性作用远较其他药物少，尤其采用小剂量冲击法，对骨髓的抑制作用及肝脏的毒性作用都很少，轻微的皮疹及一些胃肠道症状，通常无需停药。与慢作用类药物相比，在大多数患者中，本药起效较快，能降低血沉，改善骨侵蚀，是继金制剂和青霉胺后的另一种SAARD药物。推荐采用间隔12小时以上口服2.5～7.5mg的脉冲疗法，每星期3次，或将每星期用量一次肌肉注射，维持2～3个月，以后隔星期1次，连用4～6个月。如反应好，可减至最小有效量维持，约60％～70％患者获得明显疗效。小剂量甲氨蝶呤与小剂量青霉胺、金制剂或氯喹联合台疗，完全缓解率可达66％。小剂量甲氨蝶呤分别与小剂量环磷酰胺、氮芥、硫唑嘌呤或羟基氯喹等2种或3种联合，完全缓解率达56％～86％。

（6）环磷酰胺（CTX）是一种烷化剂。影响脱氧核糖核酸、核糖核酸及蛋白质的合成，干扰细胞增殖，抑制各种抗原引起的抗体反应。对控制滑膜炎，改善晨僵和关节功能，有肯定疗效，口服易吸收，约1/3以原形由尿排出。推荐剂量成人每日50～150mg，先从每日50mg开始，每4～6星期增加25mg，最大剂量不超过每日150mg，疗程3～6个月至1年以上。静脉注射，成人每星期2～3次，每次100mg。增加剂量未必能提高疗效。用药后如获明显疗效，应减少剂量至能控制病情活动的最低量。主要毒性为中度骨髓抑制，主要抑制中性粒细胞，多见于用药后14日，17～21日恢复；中度恶心呕吐，特大剂量可致严重呕吐；急性非细菌性膀胱出血率约10％；脱发，全秃可逆；其他如口腔粘膜炎、急性胃炎等。在治疗中，应高度警惕毒副反应，定期作血常规检查。

（7）环孢霉素A（CSA）是由11个氨基酸组成的环状多肽。是一种新型强免疫抑制剂。抑制TH细胞合成IL-2的基因转录，从而抑制T、B淋巴细胞的活性，减少抗体产生。该药口服后Tmax为1～6小时，口服溶液的绝对生物利用度在稳定状态是20％～50％，大部分分布于细胞外。血液内的30％～47％存在于血浆，其中90％与蛋白结合，主要为脂蛋白。该药在体内大部分生物转化为15个代谢物，没有单独的代谢途径。主要由胆汁排出，6％由尿排出，而原形药仅0.1％自尿排出。T1/2为17～27小时。宜从低剂量开始用药，初始剂量不超过每日2.5mg/kg，用缓慢加量的原则，可用至8mg/kg。大多数学者主张每日不超过5mg/kg体重的剂量是目前最好的选择。副作用有肾毒性，肌酐扩清率平均下降40％，血清肌酐水平上升50％，多毛症发生率50％，可出现牙龈增生、震颤及胃肠反应。药价较昂贵。

（8）苯丁酸氮芥（chorambucil）为一种烷化剂，对淋巴组织有较高的选择性抑制作用。低于中毒剂量时即能迅速、明显地使淋巴样组织萎缩，抑制抗体的合成。其免疫抑制诱导时间明显地较环磷酰胺为长，而严重的骨髓抑制似较少发生。本品口服吸收良好，120分钟达到血浓度高峰，T1/2为90分钟。本品主要为其他免疫抑制剂的替补药。用于治疗类风湿关节炎伴发脉管炎。规格为片剂，每片1mg或2mg。一般从小剂量（0.1mg/kg）开始，逐渐加量，总疗程量300～500mg。出现白细胞减少时开始减量使用。副作用有骨髓抑制反应，患者用药后9～14日血象达最低点，16～20日恢复正常，主要表现为淋巴细胞减少，对粒细胞和血小板的抑制较轻；消化道反应有恶心、呕吐，偶见黄疸和肝功能异常；可致生殖系统功能紊乱，出现月经失调、卵巢功能衰竭、睾丸萎缩、精子减少，累积剂量达400mg时可见精子活力缺乏。大剂量易引起低血钙及心脏损伤。少见有头晕、乏力、脱发、迟发性皮肤过敏反应。

（9）硫唑嘌呤（AZA）本品对T淋巴细胞的抑制作用较强，较小剂量即可抑制细胞免疫，抑制B淋巴细胞的剂量要比抑制T细胞的剂量大得多。较大剂量还能抑制IgM的合成，使补体量升高，能减少类风湿因子的生成。也有抗炎作用，缓解类风湿关节炎的关节肿胀和疼痛，改善类风湿关节炎的病情，对防止发生骨侵蚀和促进骨侵蚀的愈合有治疗作用。疗效可持续达40个月以上，可减少伴用的糖皮质激素的用量。口服吸收良好，大部经尿排出，T1/2为3～4小时，成人一般每日口服100～150mg，餐中或餐后服用，一般3～6个月起效，疗程3～12个月，维持量25mg/d，持续2～3年以上。副作用有骨髓抑制，可导致粒细胞减少，甚至再生障碍性贫血，一般在1～2星期后出现。也可有中毒性肝炎、胰腺炎、脱发、粘膜溃疡、腹膜出血、视网膜出血、肺水肿以及厌食、恶心、口腔炎等，同时有致癌、致畸胎作用。因此肾功能不全病人应适当减量。肝功能损伤者禁用，孕妇慎用。在治疗过程中应定期查血象，肝、肾功能。

（三）肾上腺皮质激素

它是一个强有力的抗炎药物，其免疫抑制作用亦被证实。其抗炎作用由于它抑制前列腺素的合成，而免疫抑制作用是通过对淋巴细胞的再分布作用。已有大量资料表明，肾上腺激素既不能治愈也不能阻止类风湿关节炎的进行性关节破坏，长期应用可产生明显的副作用，而且长期使用易形成依赖性，骤然停药可出现撤药综合征或反跳现象，使用不当会出现机会感染、无菌性骨坏死等，要比类风湿关节炎本身更为严重。因此，它的治疗地位下降，但不可否认，如能够严格掌握指征，使用得当，尤其是在病程早期小剂量应用或与小剂量甲氨蝶呤、青霉胺、金制剂或NSAIDs联合应用，有可能使病情及早缓解或进展停止。早期用药的良好疗效，主要是能迅速降低毛细血管通透性，减少炎性渗出和炎性细胞浸润而使症状缓解。它在类风湿关节炎治疗中的作用主要是起过渡作用，即当慢作用药物尚未发挥其疗效前，它减轻关节肿痛症状，甚至控制部分病人的活动性，减少骨破坏的发生。在慢作用抗风湿药起效应后，应逐渐减量并最后撤除。使用激素的指征倾向于类风湿关节炎急性发作期伴有高热、多关节严重肿胀、疼痛、NSAIDs无明显疗效者；类风湿关节炎急性期伴有严重的关节外表现，如严重血管炎、心包炎、胸膜炎、重度巩膜炎和眼并发症、严重的中枢神经系统并发症等可考虑早期用药。激素的用量可依据病程和严重程度而定，但倾向于早期小剂量，每日强的松（≤10mg）或相当此剂量的其他制剂是安全而有效的。疗程应尽量缩短，以避免由长期应用激素所致的副作用。其主要副作用表现有骨质疏松；消化道溃疡及出血；容易发生感染及结核扩散；发生精神症状；低血钾；浮肿；有皮质醇增多症的表现。向心性肥胖、满月脸、多毛、痤疮、紫纹、月经紊乱或闭经、血压升高、糖耐量异常甚至发生糖尿病。故在临床应用时严格控制适应证，原有糖尿病、高血压病、精神病史、溃疡病、结核病、骨质疏松、真菌感染等应慎用。用药期间应监测血糖、血压、血钾等，尽量避免长期大量用药，增加蛋白质摄入量和补充钙剂及钾盐。有胃肠道症状时加服抗酸药，长期及大量用药拟停药时应缓慢减量，防止因自身肾上腺皮质萎缩而发生肾上腺危象，停药可有反跳现象，加重原有疾病。

（四）生物制剂

随着免疫学、遗传学及生物工程技术的迅速发展，近年来已发展了许多针对免疫细胞、免疫基因、免疫因子、免疫受体等的多种生物制品。如：①单克隆抗体：有针对MHC受体的，针对T细胞受体的，针对CD4+细胞的；②疫苗：抗淋巴细胞血清，减毒T淋巴细胞，纯化的T细胞独特型；③人工合成的抗原多肽；④细胞因子抑制剂及细胞因子等。这些生物制品正在动物疾病模型中进行着广泛试验，并扩展至免疫发病机理研究领域，少数已进入临床试验。现将部分制剂简介如下：

（1）单克隆抗体治疗用抗淋巴细胞表面标志分子CD3、CD4和CD8的单抗，清除部分总T细胞、CD4和CD8T细胞，可以抑制免疫反应。这与用抗淋巴细胞抗血清（ALS）或抗淋巴细胞免疫球蛋白（ALG）原理相同，但选择性更好。

Herxog等用抗CD4和抗CD7单抗治疗类风湿关节炎，获得一定疗效。用抗自身抗体独特型单克隆抗体治疗类风湿关节炎尚处在实验阶段，但此法很有前景。

（2）胸腺素治疗胸腺素对T细胞分化成熟有重要作用。Malarise等人用胸腺素混合物治疗类风湿关节炎，静脉注射，每次50 mg，每星期3次，临床症状获得明显改善。

（3）细胞因子治疗

1）白细胞介素－1β（IL-1β）抑制物治疗IL-1β，具有激活滑膜细胞，促进纤维母细胞增殖和增加风湿性滑膜细胞胶原酶活性等作用，IL-1和类风湿关节炎有密切关系，通过抑制IL-1分泌，可治疗类风湿关节炎。

IL-1β抑制因子IX-207-887，已用于Ⅱ期临床观察，在追踪的20例类风湿关节炎相关病人中，每天给150～200mg，持续1星期，只有轻微的副作用，用于治疗12例活动性类风湿关节炎，每天600～1200mg，连续3个星期，3例临床症状轻微改善，2例失败，5例C反应蛋白明显降低，但免疫学指标无变化。

2）干扰素（IFN）治疗Kafander等1979年开始用IFN治疗类风湿关节炎。用IFN治疗4例类风湿关节炎，每天给药连续18个星期，病人的临床症状明显改善，提示IFN对类风湿关节炎可能有一定疗效。

3）可溶性肿瘤坏死因子受体（STNFR）治疗STNFR可抑制细胞外液STNF，封闭细胞表面表达的TNF，抑制TNF与其膜表面受体结合，抑制TNF的作用。用重组TNF融合蛋白（TNFα与人免疫球蛋白I g的Fc段结合）试验性治疗类风湿关节炎，两星期1次，皮下注射，证实对重症类风湿关节炎有效。

4）重组IL-4及IL-10治疗重组IL-4可迅速下调TNFα受体在滑膜成纤维细胞的表达，对类风湿关节炎有缓解的作用。体外实验证实，外源性IL-10可抑制炎性介质并抑制抗原递呈机制，目前认为该分子可能成为活动性类风湿关节炎的有效治疗措施之一。

5）转化生长因子β（TCF-β）治疗TCF-β具有有效的抗炎作用，已用于动物试验，有显著疗效而无明显副作用。医学家认为，如果对于活动、进展期类风湿关节炎患者每日皮下注射TCF-β而不产生副作用，TCF-β将成为该病一重要的临床药物。

6）W-3脂肪酸治疗膳食中脂肪酸可以影响类风湿关节炎的病情。膳食中饱和脂肪酸和非饱和脂肪酸有加速类风湿关节炎作用，缺乏必需的脂肪酸，可以抑制病情发展。

W-3脂肪酸在鱼油中含量丰富，动物实验表明，食用W-3脂肪酸可以减轻自身免疫反应，延长患病动物存活。1985年Krmer等人用含2种W-3脂肪酸的合理膳食Max-EPA，对类风湿关节炎病人观察，12个星期后食用Max-EPA的类风湿关节炎病人，临床症状明显改善。1987年这些学者又观察食用14个星期，获相同效果。但临床症状的缓解与类风湿因子滴度的变化没有平行关系，而与中性粒细胞产生的白三烯B4下降有关。

（五）血浆交换疗法

血浆交换疗法是以正常血浆置换患者血浆中的致病物质，以减轻症状或治愈类风湿关节炎。1963年Jaffe首次用血浆交换技术以期除去类风湿关节炎患者血浆中的类风湿因子。东京大学高桥（1990）认为类风湿关节炎经血浆交换虽确有收效的病例，但也有的只得到暂时的改善。由于血液来源困难，以及经血浆有传播乙型和丙型肝炎和艾滋病的潜在危险，本法似不宜广泛应用。

（六）四环素类

近30年来一直有人提出以四环素类药物治疗类风湿关节炎。理论依据是在动物模型中这类药物具有抑制结缔组织中基质金属蛋白酶MMP（包括胶原酶、明胶酶、基质溶解酶）的作用，有的甚至有抑制弹力酶的作用。而MMP在类风湿关节炎中有促使关节软骨分解破坏的作用。

（七）口服耐受作用

动物在服用一些自身抗原如胶原Ⅱ，骨髓基础蛋白，胰岛素后可以通过诱导淋巴细胞的无反应性或促使局部产生抗炎症性细胞因子如IL-4、IL-10、成纤维细胞生长因子、TGF-β等而阻止自身免疫反应进展。在人类口服可溶性鸡Ⅱ型胶原治疗类风湿关节炎的试验中，证实其对某些活动性指标有一定改善。

（周伟）

五、外科手术治疗

类风湿关节炎为全身性关节损害，慢性全身性结缔组织病，它可以是局限于肌肉骨骼系统的疾病，也可是具有多系统受累的全身性疾病。特点是多数关节呈对称性关节滑膜炎症，常从小关节起病，其次为浆膜、心、肺、眼等结缔组织发生炎症。因是以关节炎症为主要症状，故称类风湿关节炎。过去英国文献称本病为萎缩性关节炎，也有称增殖性关节炎。类风湿病的病因目前多未明确。药物及支持疗法可以使很多病人症状得到缓解，疾病得到控制。但不可能都取得满意的治疗效果。需要与手术治疗互相配合，互相补充才能为病人解决更多的问题。例如，类风湿病使患者处于病残状态，主要是疼痛、关节僵硬和关节僵直，强直于非功能位。疼痛：多由关节滑膜大量增生及关节囊病变引起，在药物控制无效的情况下，行关节滑膜切除，常能减轻病人的疼痛。又如关节强硬，失去正常的关节活动范围，亦是由滑膜及关节软骨病变引起。炎症滑膜出现肉芽组织，可侵蚀关节软骨、关节内松质骨和关节周围软组织。常可通过滑膜切除术、关节清理术和关节成形术，清除影响关节活动的病变组织，减轻疼痛，使病变关节活动得到恢复。关节僵直或强直，可通过关节松解术、关节成形术及截骨术，使关节重新回到功能位，保留和发挥关节的部分功能。也可以通过人工关节置换术使僵直或强直的关节重新活动起来，使患者生活质量提高。由此可见外科手术在类风湿病治疗中亦起着重要作用，不论在早、中、晚期都能缓解疼痛，使关节重新获得活力。

类风湿病是多个系统、多个器官、多个组织的疾病，受累关节较多，而且病期漫长，尤其一些长期卧床病人其全身状况较差。进行外科手术，手术前的准备是一个重要的环节。需积极纠正全身状况，才能耐受手术。局部情况较差则直接影响手术效果。骨质疏松不利于人工假体的安装，长期服用皮质类固醇免疫抑制剂会影响术后组织愈合等。

总之，并非所有关节病变都适用手术治疗，不同疾病，不同关节，不同情况，选择不同的手术方法，均各有严格的适应证。既要考虑病人耐受能力，又要考虑手术治疗可能获得的实际效果，并发症，危险因素以及病人对手术的要求、动机及术后配合能力等。因而术前评价，适应证选择，确定手术方案，作好充分的术前准备等都是取得满意疗效的重要前提。

类风湿关节炎的手术治疗包括：滑膜切除术，关节清理术，肌腱延长术和关节囊切开术，截骨术，关节融合术，关节成形术，关节置换术。

（一）滑膜切除术

发炎肥厚的滑膜是造成关节进行性损坏的主要原因。因为①滑膜产生类风湿因子，导致一系列的自身免疫反应和关节损害。②炎症滑膜中出现肉芽组织（血管翳），可侵蚀关节软骨，关节内松质骨和关节周围软组织（如关节囊纤维层、肌腱、肌肉、韧带等）。③肥厚的滑膜组织对已经比较脆弱的关节囊和韧带有机械性扩张作用，使其更加松弛，促使关节发生畸形或脱位。这些因素的综合作用，最后导致关节僵直，强直于非功能位，丧失关节功能。炎性肥厚的滑膜被切除后，关节肿胀消除，疼痛减轻，关节腔内张力下降，从而阻断进行性破坏的恶性循环，避免关节畸形的发生。同时消除了增殖滑膜对关节活动的机械性阻碍，使手术关节功能得到改善。早在1987年Schutter和1916年murphy就曾应用滑膜切除术治疗膝关节类风湿关节炎。但因滑膜切除术后关节很快又发生粘连，关节活动功能改善不明显，因而发生过是否手术的争论。近年来由于手术方法的改进和早期进行关节功能锻炼，加上术后一系列防止关节粘连的措施，术后关节功能的恢复比较满意。而且根据一些长期随访病例，本手术确实起到了预防关节免遭破坏的作用。因此滑膜切除术除应用在膝关节外，还应用到四肢其他关节，都取得了比较满意的疗效。但手术后有一部分病人的滑膜炎容易复发。抗类风湿治疗与手术治疗应相辅相成。掌握严格的手术指征、手术方法及术后处理原则，才能保证手术成功。

1．手术指征

滑膜切除术适用于以下四种情况：

（1）一般情况比较好，病情比较稳定，发热、贫血已被纠正，心、肺、肝、肾功能无障碍者。

（2）关节病变在半年以上，虽经充分的非手术治疗，关节肿胀和疼痛仍比较严重，但尚无明显的骨质破坏和关节畸形，病变尚在早期。

（3）关节肿胀主要因为滑膜肥厚而不是由于关节积液，关节肿胀持续不消者。

（4）病变局限于少数关节，或经系统治疗后已局限在少数关节者。

2．手术治疗原则

（1）尽可能多地切除关节内滑膜组织，至少要切除70％以上，以降低关节滑膜炎复发。

（2）必须将软骨面边缘的肉芽组织切除干净。以阻断肉芽组织赖以生长的丰富血运，防止其继续向深层发展，进一步侵蚀软骨面和骨端松质骨。

（3）伴有早期骨质破坏，术中若发现有软骨病变甚至骨质病变，应结合关节内清除术，作相应处理，以改善恢复关节功能。

（4）尽量不切断骨组织，尽量不切断或少切断肌腱和韧带，保持关节稳定，以便术后早期作CPM锻炼。

3．手术方法

（1）放射线滑膜切除手术一般适应于少数关节受损的病人。常采用GoCo照射，总量为1800拉德，分6次给予。

（2）药物性滑膜切除术分为化学性及核素两种，以放射核素疗效较佳，如198Au，90Y，169Er等。一般术后3个月效果明显，可持续1～2年，有效率可达80％～90％。方法简便副作用小，可适应于大关节。

（3）关节镜下滑膜切除术主要适用于膝关节滑膜切除。其次为髋关节、肘关节、踝关节、腕关节和肩关节等。在气囊止血带下先进行关节镜诊断性检查，了解滑膜病变情况及部位。再将切削器插入关节，开动动力使切削器旋转削切滑膜。间断地用关节镜观察切削效果，仔细观察，确定滑膜已切除较彻底后，用大量生理盐水冲洗膝关节腔。包扎患肢，术后患肢抬高，进行股四头肌收缩锻炼。术后2～3天后开始锻炼关节伸曲活动，滑膜切除术后主要并发症为关节内血肿，术后可在关节腔放置负压引流管，可减少关节内血肿发生。关节镜滑膜切除术的优点：创伤少，对关节破坏骚扰小，反应轻，能更早地进行关节功能锻炼，关节功能恢复较快。缺点：滑膜切除不如切开作滑膜切除彻底，复发率较高。

（4）关节切开滑膜切除术

1）肩关节滑膜切除术颈丛和臂丛神经阻滞麻醉，采用前方倒“L”形切口，保护头静脉，切开关节囊及滑膜组织，切除前方滑膜，则可显露肱骨头和肩胛盂的前缘。为了便于将肱骨头脱出，可将腱袖和关节囊的切口向上下延长，再使肱骨外旋，内收，即可将肱骨头脱出。因肱二头肌长头腱周围的滑膜组织也常被累及，可沿肱二头肌腱沟纵行切开横韧带和长头腱鞘，即可显露长头腱及其周围的滑膜组织，将关节周围滑膜组织切除。并将肱骨头和肩胛盂周围的肉芽组织刮净。肱骨头及肩胛盂上的血管翳以及坏死浮动的软骨面也应刮除到健康组织为止。关节内的滑膜组织切除完毕后，再切除肱二头肌腱鞘内的滑膜组织。长头腱被破坏时，可将破坏的肌腱组织切除，再将该肌腱远端移植到腱沟里新凿成的骨洞穴内。术后加压包扎。两周后加强患肢功能锻炼。

2）肘关节滑膜切除术臂丛麻醉。切口采用上方起自肱骨外上髁上方约4横指处，沿肱骨外髁脊向下走行至桡骨头下缘再转而向后下方止于尺骨上1/4的外侧进入。显露外侧关节囊，将肘关节前方的主要组织和前关节囊分离，向前方拉开。同样将后方软组织和后关节囊分开，向后方拉开。横形切开前、后方关节囊，斜行切断环状韧带，并将外侧关节囊切开，水肿肥厚的滑膜组织即可膨出并切除，用刮匙将肱骨下端、桡骨小头和尺骨鹰嘴软骨面边缘的肉芽组织刮净，软骨面上的血管翳也应刮净。术后加压包扎，3天后开始关节功能锻炼。

3）腕关节滑膜切除术腕关节肿胀一般出现在腕关节背侧，采用沿腕背侧横纹走行的横切口，保护背侧浅静脉、桡神经和尺神经感觉支，横行切开背侧关节囊和滑膜，先将背侧滑膜切净，再仔细搔刮各腕骨软骨面边缘的肉芽组织。合并有腱鞘滑膜炎的患者，可用纵弧形切口，同时切除鞘内滑膜组织。对下桡尺关节持续肿胀和疼痛者，应同时切除该关节的滑膜组织。下桡尺关节破坏严重，或合并尺骨小头脱位，影响前臀旋转功能的病人，可以另在尺侧作切口将尺骨小头切除。术后包扎3日后开始功能锻炼。

4）髋关节滑膜切除术因髋关节的滑膜组织大部分位于关节的前部，故髋关节滑膜切除术都应该采用前方或前外侧途径。多采用Smlth-Petersen切口进入，显露膨隆的前方关节囊，十字切口。将关节前方、内侧、外侧的滑膜组织切除干净，再用刮匙搔刮股骨头和髋臼软骨面边缘的肉芽组织。关节后方的滑膜组织较少，可用不同角度，不同大小的刮匙刮除。在切除股骨颈周围的滑膜时应保护骨膜组织，免受损害，导致股骨头缺血坏死。股骨头圆韧带周围滑膜组织应仔细切除。破坏浮起的软骨面一同切除，术后包扎，两星期后加强功能锻炼。

5）膝关节滑膜切除术膝关节滑膜组织切除应用较多，因为：①膝关节发病率较其他四肢关节高；②膝关节滑膜组织最多，滑膜炎的症状最明显。③膝关节的功能好坏对生活和工作的影响最大；④膝关节位置表浅，滑膜切除术较容易；⑤膝关节结构复杂，其他手术效果不理想。

多采用绕膑骨内缘的前内侧切口。切开滑膜组织将膑骨向外翻转，即可显露整个膑上囊和关节前部的滑膜，以及股骨和膑骨的关节软骨面，软骨面常被血管翳覆盖，其边缘常有被肉芽组织侵蚀而形成的局限性缺损，将滑膜组织切除，软骨面上的血管翳和其边缘的肉芽组织均应彻底刮除。对于关节后方的滑膜组织，可从前方通过股骨内、外髁和侧方的关节囊间隙刮除。如半月板已破坏，则应切除。术后加压包扎进行关节功能锻炼。

6）踝关节滑膜切除术踝关节前后的滑膜组织大致相等。由于内外踝均有比较坚强的韧带，不易脱位，距骨呈半球形转动，若从前面进路，视线及器械均难达到后面视野。因此，病变以前方为主，侧从前方入路，若以后方为主，以后方入路。充分显露关节囊，十字切开前关节囊及滑膜，并将关节腔内的滑膜组织切净。关节软骨面边缘的肉芽组织也一并刮净。术后包扎，3日后进行踝关节功能锻炼。

（二）关节清理术

病变发展至中期。不但要切除滑膜组织，还要相应处理软骨和关节内病变，即切除滑膜，刮除肉芽及血管翳，凿除阻碍关节活动的骨嵴，切除半月软骨、桡骨小头及尺骨小头等。

1．手术指征

（1）一般情况较好，病变比较稳定，病人无发热，贫血及心、肺、肝、肾功能障碍者。

（2）病变比较局限，仅侵犯四肢少数关节者。

（3）病变已达中期，关节内合并有骨与软骨中等程度破坏者。关节清理术根据关节功能需求不同和需作的关节不同，大关节以清理术为主，小关节通常作关节成形术或关节固定术。

关节清理术不但要切除肥厚的滑膜组织和刮除肉芽组织，还应做到：①刮除软骨内和骨内肉芽组织侵蚀的病灶。②切除或凿除阻碍关节活动的骨刺和骨嵴。清理关节的解剖不同，清除的骨嵴也不同。如髋关节应凿除髋臼边缘和股骨头边缘增生的骨嵴。膝关节应清除股骨髁间隆突及膑骨边缘的骨刺。肘关节应切除鹰嘴、鹰嘴窝、冠状突、冠状窝增生的骨质。③关节囊已增厚、纤维化或骨化，限制关节活动者则必须切除，以松解关节。④切除关节内的其他组织，如半月板、桡骨小头、尺骨小头等。

2．手术后注意事项。

关节清理术后，关节软骨面的缺损可通过血肿机化和关节的模造作用而得到一定程度的恢复。其关节功能的恢复程度取决于病变范围及术后功能锻炼的好坏。早期进行功能锻炼。后期则要避免过量负重活动，以免症状再次发生。

（三）肌腱延长术和关节囊切开术

在类风湿病人中，因关节疼痛长期制动或只取坐位，易发生关节挛缩。除了骨性畸形和关节内粘连外，关节囊和周围的肌肉挛缩也是造成关节屈曲畸形的原因之一。为了解除关节囊和周围肌肉的挛缩，可作肌腱延长术和关节囊切开术。

1．指征

（1）关节病变已基本静止，血沉接近正常。

（2）关节仍有30°以上的活动功能。

（3）关节畸形在20°～30°之间（儿童因组织柔软，可适当放宽，屈曲畸形大于40°的往往也能得到矫正）。主要因为关节周围软组织挛缩所引起，而非关节内粘连或骨嵴之故。

（4）病人一般情况较好，无发热、贫血，心、肝、肺、肾功能无障碍者。

2．手术原则

切开屈曲侧的关节囊，延长或切断屈曲侧肌腱，关节即可得到松解。

（1）髋关节屈曲挛缩的手术治疗可采用Smith-peterson切口将阔筋膜张肌、臀中肌及臀小肌前部自髂骨翼之起点处剥离，继而切断股直肌及髋关节囊，前部关节屈曲即可得到松解。但避免切开滑膜以免造成关节内血肿及粘连而影响关节功能。为了便于缝合伤口，有必要将突出的骨嵴凿除，已切断的肌腱和纤维层关节囊不要缝合。术后包扎，并进行功能锻炼。

（2）膝关节屈曲挛端的手术治疗可采用后外侧和后内侧纵弧形切口。将紧张的髂胫束切断。股二头肌腱、缝匠肌、股薄肌、半腱肌和半膜肌的肌腱，在不同水平作“Z”形延长切断。如关节伸直满意，则结束手术，如不满意可将关节囊后部切开。但不能损伤腘窝内之坐骨神经及腘动、静脉。若血管神经张力较大而影响关节伸直。术后将患肢牵引逐渐伸直。

（3）踝关节跖屈挛缩的手术治疗可采用后方“S”型切口将跟腱延长。跟腱延长后，如关节跖屈畸形已大部纠正，则可停止手术，如不满意，可在保护关节囊后的神经、血管组织的条件下，将关节囊后部切开。术后患肢石膏固定于背伸位，3个星期后拆除石膏进行功能锻炼。

（四）截骨术

晚期病变，关节已在畸形位置强直，严重影响病人的工作和生活者，可作截骨术矫正，以恢复某一直体的功能。

指征

（1）受累关节已骨性强直，且有明显畸形，严重影响病人工作和生活。

（2）除强直关节外，邻近关节的功能还比较好。

（3）病变已基本停止，血沉接近正常。

（4）病人一般情况较好，无发热、贫血，无心、肝、肺、肾功能障碍。

（5）儿童避免作截骨术，以免在发育过程中畸形复发。截骨术多用于髋、膝、踝、腕关节和强直性脊柱炎患者。

如髋关节强直于外展、外旋位，可用粗隆间或粗隆下截骨矫正；膝关节强直于膝内翻或膝外翻位，分别用楔形截骨矫正；踝关节强直于跖屈位采用楔形截骨术；腕关节下垂尺偏畸形，行桡骨下端截骨术；强直性脊柱炎驼背畸形行脊柱截骨术等。术后石膏固定。待截骨处骨愈合后，该处应基本处于原关节的功能位，为发挥该肢体的功能创造条件。

（五）关节融合术

晚期病人少数负重关节破坏明显，动摇不稳，负重时疼痛或合并畸形，严重影响患者功能，但邻近关节功能比较好可作关节融合术。关节融合术后该关节完全丧失原来的功能，但可发挥一侧肢体的部分功能。

指征

（1）关节病变稳定，血沉接近正常。

（2）关节破坏明显，负重时疼痛，活动度很少（＜30°），动摇不稳或合并明显畸形，甚至影响患肢功能。

（3）受累的关节数目较少，邻近关节功能还比较好。

（4）病人一般情况较好。无心、肺、肝、肾功能障碍者。

关节融合术多用于下肢负重的大关节，上肢非负重关节行关节清理术或关节成形术多可满足工作及生活要求。

关节融合术也用于远侧指（趾）间关节。当掌指关节及近侧指间关节未被累及或已做关节成形术时，将远侧指间关节融合于功能位，基本能保持手指的原有功能。

环枢椎下不同平面的颈椎半脱位是类风湿关节炎的常见病变，常发生严重的颈椎骨质破坏和关节不稳。治疗时可行枢椎关节以下椎体间植骨融合术，术后效果良好。

关节融合术的方法是去除关节的全部关节软骨面使两端骨质紧密结合，达到骨性愈合。时间需3个月以上。

（六）关节成形术

对晚期关节破坏严重的病人，在人工关节未应用之前，只能将受累关节之骨、软骨病变切除，形成假关节，以保持关节一定的活动度。这种迫不得已的做法，对非负重关节尚有一定效果，对下肢负重大关节效果较差。随着技术的发展，人工关节的性能渐趋完善，残废的关节经人工关节置换术后，功能恢复近90％以上，近期疗效显著提高。患者更加愿意接受人工关节置换术。

1．指征

（1）全身情况较好，关节病变基本静止。

（2）关节明显破坏，疼痛不止。若同一肢体多个关节受累，至少应有一个关节成形。

（3）关节已呈僵直或强直，生活和工作十分不便者。

（4）受累关节无严重畸形，关节周围肌力较好。

2．关节成形术方法

（1）肘关节成形术在四肢各大关节中，肘关节成形术作的最多，效果也比较可靠，这是由于肘关节的解剖特点决定的。其中最主要的一点是上肢不负重，术后上肢力量虽然小一点，但对于病人并无大妨碍，只要活动好，病人就感觉满意。常用的成形方法有：①叉状切除成形术，将肱骨下端修理成叉状，尺骨鹰嘴修理成半圆状，桡骨头切除，即成假关节。②筋膜包裹成形术，将肱骨、尺骨鹰嘴和桡骨小头关节面切除，用阔筋膜包绕肱骨关节面即成。③人工肘关节置换术。

除肘关节强直外，肘部骨质缺损形成连枷式关节，以及肱桡肌及前臂伸肌肌力差不能进行肘关节叉形切除术的病例，均适合行人工关节置换术。人工关节由不锈钢或钛钢制成，人工关节的两侧柄分别插入肱骨及尺骨骨髓腔内呈轴性连接。

（2）髋关节人造关节置换术

1）髋关节金属杯成形术1938年Smith Petersen用钴铬合金做成一个杯子套于股骨头与髋臼之间，获得活动的髋关节。因这种钢的组织反应较小，金属杯的边缘骨刺形成较少，骨端吸收较轻微，手术后短期内可获得一定的活动度。但因类风湿病变不停止，骨质增生很多或再强直，或在金属杯的周围有很多疤痕形成，致使失去活动，故手术效果不理想。

2）人工股骨头置换术是将变性坏死、塌陷的股骨头切除，用人工股骨头置换以恢复关节功能。单纯股骨头置换术台疗类风湿关节炎病人较少。术后髋臼骨质疏松，易被股骨头磨穿，远期效果较差。

3）髋关节全关节置换术人工全关节置换可以将病变关节完全切除，置换的效果比较好。能保持髋关节一定功能，消除疼痛，步态较好。如单侧髋关节受累的年轻病人可行髋关节融合或全髋关节置换。如双侧髋关节均受累，则至少一侧髋关节必须行全髋关节置换。双侧髋关节融合是禁忌的。

（3）膝关节人造关节置换术

由于膝关节的结构复杂，运动功能要求高，所以在人工关节的设计中，在负重、伸屈、旋转活动度、稳定性、对骨质的压力及制造材料等方面要求较高。手术中对截除骨质多少、关节的安放位置及角度等有严格要求，必须在特殊设备下行膝关节置换，术后才能达到满意效果，恢复关节的功能。

（七）手部类风湿关节炎

类风湿关节炎可引起手部的各种畸形和功能障碍。早期受累关节出现疼痛、肿胀、皮肤潮红、关节疼痛、活动受限，一般多为对称性发作。病程可呈现发作与缓解交替进行，经过反复多次发作后出现关节软骨破坏、肌肉萎缩、韧带肥厚等改变。可出现肌腱断裂，关节纤维性强直，并呈现各种畸形，如指间关节梭状畸形，手部尺偏畸形，手部钮孔畸形或鹅颈畸形，拇指掌骨内收，掌指关节过伸或掌指关节过屈，指间关节过伸畸形，腕关节屈曲畸形等，有的还出现腕管综合征。畸形产生的原因是滑膜及滑膜下的类风湿炎症。可见圆形细胞浸润，滑膜表层增殖和增厚，而原来供应营养的功能受到障碍。滑膜不仅存在于关节腔内，而且也存在于腱鞘、滑膜囊外。滑液潴留使关节囊松弛拉长，同时类风湿肉芽破坏关节软骨，造成关节松弛。进而肌肉发生萎缩，炎症稳定后发生纤维化，加重关节的畸形，最后使畸形固定化。

预防畸形的发生是必要的。除全身系统性抗类风湿治疗外，还要采用各种局部治疗方法。手部畸形有迅速发展的倾向性，更需要预防和治疗。温水浴和热水疗法对改善末梢血液循环，缓解肌肉紧张有益处。关节部位外用药可使局部充血。关节内注射激素，对抗炎有效，但有促使关节破坏的药性。夹板固定可应用于间歇发生肿胀和疼痛且有挛缩恶化倾向的早期阶段，但不能持续使用。已发生畸形者，可应用各种矫形夹板矫正。

手术适应症

（1）经各种保守治疗、疼痛、肿胀、畸形和功能障碍仍无变化或有恶化倾向时。

（2）全身状况良好，无发热、贫血等现象。

（3）明确局部病变的性质，确保手术能改善现有状态。

（4）手术医师必须有手外科丰富经验和知识，否则类风湿手的手术治疗则为绝对禁忌症。

（八）腕关节的类风湿变化及其治疗

1．肌腱的自然断裂

患类风湿关节炎时，患病关节的肌腱尤其是伸肌腱易发生自然断裂，其原因在于类风湿腱鞘炎所致的营养障碍和类风湿肉芽组织向肌腱内侵入，以及畸形和解剖学上的异常所致机械性压迫、牵张导致肌腱断裂。小指伸肌腱最为常见，其次是环指和中指。

治疗：可考虑肌腱缝合，肌腱移植或肌腱移位等方法，但必须切除已有炎症的滑膜及脱位的尺骨小头。

2．腕关节固定及桡骨远端截骨术

通过滑膜切除术，可以治疗腕关节疼痛和肿胀。关节破坏继续发展，逐渐发生运动障碍直至功能丧失，疼痛也消失，此时不需关节固定术。但小儿类风湿关节炎引起严重的腕关节屈曲畸形时，需作腕关节固定术或桡骨远端截骨术。切除尺骨小头，保留前臂旋转功能。

3．屈肌腱的类风湿腱鞘炎及腕管综合征

类风湿滑膜炎分四型（腕管处）。

（1）粘连型

见于急性肿胀和疼痛消失之后，肌腱发生粘连，正中神经常被粘连组织挤压，呈现神经麻痹症状，需作腕管切开。

（2）炎症型

此时急性炎症明显，肿胀及疼痛严重，还可见到滑液潴留，常出现正中神经压迫症状，需要用手术方法解除压迫物，切除滑膜。

（3）坏死型在腱鞘内纤维蛋白增生明显，有米粒体或滑液潴留，在组织上坏死的表现明显，神经压迫症状少，但肌腱断裂的倾向性大。以早期切除滑膜为宜。

（4）囊肿型由突出于桡腕关节掌侧部的Baker化样肿压迫正中神经。

4．指部屈肌腱类风湿腱鞘炎

手部类风湿腱鞘炎，根据指屈侧的肿胀、屈曲障碍以及压迫试验时的滑膜增厚和疼痛等特有症状作出诊断。手术时利用指侧中切口或掌侧锯齿形切口达腱鞘，滑膜切除时，保留2～3处较为健康的腱鞘作为滑车。

5．类风湿弹响指

局限性类风湿腱鞘炎有时手指伸屈时出现弹响现象，称类风湿弹响指，又称为结节性腱鞘炎。其原因为腱鞘入口处滑膜增厚或类风湿肉芽组织侵入屈肌腱。治疗时需切除病变组织，切开腱鞘，若肌腱有粘连还需松解。

（九）掌指关节的类风湿畸形及治疗

在掌指关节最常见的畸形为掌指关节病理性脱位，手指尺偏，“鹅颈”畸形，手术治疗包括：

（1）鹅颈畸形时的松解术。松解时在手指的两侧进行，术后呈现掌指关节过伸位，近侧指间关节和远侧指间关节屈曲位，确认松解后，进行小夹板固定。2个星期后进行功能锻炼。

（2）掌指关节处伸肌腱尺侧脱位的矫正。伸肌腱尺侧脱位未固定之前，可出现伸肌腱在屈曲时向尺侧脱位，应及早纠正。手术主要将桡侧腱帽缝缩成形，限制肌腱向尺侧脱位。术后将手指压迫固定于伸直，轻度桡屈位。2～3个星期后开始运动疗法。

（3）掌指关节畸形矫正和关节成形术。掌指关节畸形的矫正原则：①切除已病变的滑膜组织；②矫正关节病理性脱位，松解关节囊；③矫正手指尺偏畸形；④将尺侧脱位的伸肌腱复位及紧缩腱帽；⑤术后固定及功能锻炼，防止畸形复发，畸形严重不能纠正，或关节完全破坏僵直无功能，可利用人工关节置换。

（4）手指尺偏及伸肌腱尺侧脱位的矫正。关节手指尺偏畸形和伸肌腱尺侧脱位的治疗方法有：①侧副韧带切断；②桡侧腱帽的缝缩；③尺侧腱帽的松解；④伸肌腱重新固定于近节指背侧。

（十）近侧指间关节的类风湿畸形及矫正

近侧指间关节的炎症较掌指关节严重时发生相反的畸形，即钮孔畸形。早期可作近侧指间关节滑膜切除术，晚期关节僵硬，可考虑中央束缝缩术，或肌腱切断术。术后用克氏针固定远侧指间关节于轻度屈曲位。

（十一）远侧指间关节的类风湿畸形及其治疗

远侧指间关节，由于类风湿性炎症使背侧关节囊和伸肌腱拉长和松弛，发生屈曲畸形及槌状指。但功能障碍比较轻，手术治疗的适应证较少。

（十二）拇指的类风湿畸形及其治疗

拇指的反鹅颈畸形由鱼肌挛缩和掌指关节的滑膜炎及其屈曲畸形所致。手术治疗的方法有：①滑膜切除术；②肌腱切断术；③腱帽成形术；④关节切除人工关节置换术等。有时需要作拇指腕掌关节滑膜切除术，掌骨底关节囊切除术或大多角骨摘除术等。

总之，对类风湿病的治疗应遵循以下原则：①早期应用系统的充分的抗类风湿治疗，积极地保护关节，以预防畸形发生，对保守治疗无效者应考虑滑膜切除术。②在保守治疗过程中，X线片上已表现出骨质破坏，应及早手术治疗。③早期行滑膜切除，即可消除疼痛，又可防止疾病的发展。对中期病人，手术目的是挽救关节功能。对晚期病人行矫形，人工关节置换术，主要目的是改善和提高患者生活质量。

（龚福太）

第三节类风湿关节炎的其他疗法

一、关节内药物治疗

关节内治疗是对已知的关节内病变部位进行直接的治疗措施。即关节穿刺或小切口进入关节的“微孔”关节内治疗，如关节内注入药物治疗、关节镜手术等。

（一）临床常用关节内药物治疗

1．药物的选择和应用方法

药物常用皮质类固醇进行关节内治疗。皮质类固醇作关节滑膜腔内注射有较好的疗效，这与它的抗淋巴细胞效应，抑制前列腺素合成，降低胶原酶和其他酶的活性及降低滑膜通透性和抑制关节软骨纤维变性有关。用于关节内治疗的皮质类固醇药物如下表：

（1）对手、足等小关节部位宜用2.5～10mg己酸叔丁酯强的松龙混悬液或相当的药物；对腕、肘等中等大小的关节用10～25mg；对肩、膝及髋等较大关节一般用20～50mg，必要时给以更大剂量以取得更强的作用。

（2）首次关节内注射后，再次关节内注射的时间间隔要长，越长的时间间隔越好；在负重关节至少间隔6～12个星期，活射后卧床休息3日，对膝关节、髋关节等负重大关节注射后3日后继续使用双拐或在手杖保护下活动关节2～3个星期。如能坚持此规定，则有利于改善病情及避免过多关节内药物注射的危险。

（3）积液较多的关节，注射药物前尽量抽尽关节液以免药物过度稀释。大关节注射药物后应鼓励病人在允许范围内活动，以利药物的扩散。

2．皮质类固醇药物关节内治疗适应证

（1）作为全身治疗无效的少数受累关节的辅助治疗。

（2）增强理疗、康复治疗或骨科矫形手术后的效果（如减少关节内手术后粘连等）。

（3）治疗对全身用药无效或不能耐受的病人。

（4）减轻关节外软组织病变的症状，如腱鞘炎、腕管综合征、滑囊炎等。

3．皮质内固醇药物关节内治疗禁忌证

（1）伴有活动性感染的关节炎禁用。

（2）拟注射的局部软组织有感染或全身性感染。

（3）接受抗凝治疗的病人，采取适当的预防措施。

（二）关节内药物治疗的并发症

（1）感染

是关节内治疗的严重并发症。如按无菌技术操作要求进行，一般很少发生。常是适应证掌握不严，选择病例不当或医源性原因引起。

（2）注射后急性发作

较少见。在注射后不久，由类固醇结晶诱发滑膜炎，待晶体完全吸收后可缓慢消退。局部冷敷及口服镇静剂也可缓解症状。

（3）局限性皮肤或皮下组织萎缩少见，待类固醇结晶被完全吸收后即逐渐恢复。

（4）Charcot样类固醇关节病据认为是由于应用类固醇治疗患病关节，在疼痛消失后，又过度使用患病关节引起。

（5）自发性肌腱断裂特别是跟腱易发生断裂，发生肌腱断裂的原因，可由于跟腱本身退行性病变，注射器械不良或操作损伤所致。在跟腱注射药物治疗时，应在跟腱下及其周围，切不可穿刺跟腱组织本身或将药液高压注入跟腱。注射后，关节宜短时期制动，以防止这类并发症。

二、饮食疗法

利用食物进行预防和治疗疾病的方法，称为食疗法，又叫饮食疗法、药膳疗法，简称食疗。

1.辨证配膳

辨证论治也是食疗的基本原则。“虚者补之，寒者热之，温者清之，凉者温之”等为治疗大法。配膳时要根据“证”的阴阳、虚实、寒热，分别给予不同的饮食配方。一般而言，风痹者应用葱、姜等辛温发散之品；寒痹者应用胡椒、干椒等温热食品，而禁忌生冷；湿痹者宜用茯苓、薏苡仁等药品；热痹者一般是虚热之邪交织，药膳宜用黄豆芽、绿豆芽、丝瓜、冬瓜等食物，而不宜吃羊肉及辛辣刺激性食物。

2．烹饪合理

凡食疗物品，一般不采取炸、烤、爆等烹调方法，以免其有效成分破坏，或使其性质发生改变而失去治疗作用。应该采用蒸、炖、煮、煲汤等方法。烹饪的目的在于既使其味美可口，又使其保持药性。

常用方：

鹿蹄汤（《食疗心鉴》）：治诸风脚膝疼痛不能踏地。鹿蹄四肢，盐及调料。将鹿蹄洗净清水煮熟，再加油盐、酱油、料酒等，再煮至烂熟，空腹食肉饮酒。

薏苡仁粥（《太平圣惠方》）：治中风、筋脉挛急，不可屈伸及风湿等。《普济方》曰：“薏苡仁粥治久风湿痹，补正气，除胸中邪气，利肠胃，消水肿，久服轻身益气力，亦治筋脉拘挛。”薏苡仁二合，薄荷一握，葱白一握，豉一合。先以水三大盏，煎薄荷等，取汁二盏，入薏苡仁，煮粥，空腹食之。

川乌粥（《普济本事方》）：治风寒湿痹，麻木不仁。川乌去皮尖为末，用香熟米作粥半碗，药末四钱，同米用慢火熬熟，稀薄，不要调，下姜汁一茶匙许，蜜三大匙，搅匀，空腹啜之，湿为佳，如是中湿，更和苡仁末二钱，增米作，中碗服。此粥大治手足四肢不遂，痛重不能举，有此证者，预防服之。

木瓜汤（《痹病论治学》）：通痹止痛。木瓜4个，蒸熟去皮，研烂如泥，白蜜1千克，炼净。将两物调和匀，放入净瓷器内盛之。每日晨起，用开水冲调一二匙饮用。凡属湿热阻滞经脉而引起的筋骨疼痛，可服用此汤。

乌雌鸡羹方（《太平圣惠方》）：治中风湿痹，五缓六急，骨中疼痛，不能踏地。乌雌鸡一双，煮令熟，细擘，以豉姜汁、椒葱酱调成作羹，空腹食之。

杭芍桃仁粥（《痹病论治学》）：痹病之血，虚血瘀证。杭白芍20g，桃仁15g，梗米60g。先将杭白芍水煎取液，药500毫升，再将桃仁洗净去皮尖，捣烂如泥，加水研汁，去渣；上两昧之汁液同粳米煮为稀粥，既可食用。

白木耳桂圆汤（《痹病论治学》）：治寒、热，错杂痹证。白木耳200g，桂圆100g。先将木耳浸透洗净去蒂，煮沸后用温火煮至半酥，入桂圆肉，再共煮至白木耳烂，桂圆肉均出味为度。每日早上两匙烧热服用。

复方闹羊花侧根药蛋（《痹证通论》）：治骨痹：①鲜闹羊花侧根500g，牛膝50g，甘草60g，鸡蛋10个，初次服药及年老体衰者慎用。②鲜闹羊花侧根625g，牛膝90g，甘草90g，竹鞭笋60g（竹鞭笋为旱竹根部，横卧土中之茎的嫩尖部，即鞭笋），鸡蛋10个，适用于服上方无反应者。将鸡蛋煮熟后，去蛋壳，放入药物，文火熬6日6夜，等蛋白变黑，蛋黄微黑即可，蛋即是药。每日蒸一个蛋，早饭后吃，应注意蛋的温度，以不烫手为宜，10日为1个疗程，每疗程间隔7日，服药期间禁食肉类、鱼类及发霉有刺激的食物，吃药蛋后如有过敏现象，可选下列一方：①绿豆120g，生姜5片，水煎服；②生甘草60g，煎汤，鸡蛋3个用汤冲服；③六月雪，绿豆各30～60g，水煎服。

猪皮胶冻（《药膳食谱集锦》）：治疗痹证晚期之贫血及各种出血。猪皮1000g去毛，洗净切成小块，放在大铝锅中，加水适量，以小火煨炖至肉烂透，汁液粘稠时，加黄酒250ml、红糖250g，调匀即可停火，倒入碗盆内，冷藏备用。

注意事项：①食疗应少量多餐，细水长流，切忌一次食用过多，以免消化吸收不良。②应注意保护脾胃功能。

3．使类风湿关节炎患者症状缓解的食物

（1）脂肪酸，特别是一些必需脂肪酸在花生四烯酸的代谢方面发挥重要的作用。脂肪酸能够减少某些细胞因子的生成，影响炎症反应，从而改变类风湿关节炎患者临床症状。

（2）鱼油中含有丰富的长链不饱和脂肪酸，特别是廿碳五烯酸和廿碳六烯酸。它们的作用就在于可以阻止前列腺素和白三烯等炎症介质的生成，缓解类风湿关节炎患者的关节症状。

（3）从夜樱草油中提取的n-6系列γ－亚油酸和在体内的代谢产物二高亚油酸等不饱合脂肪酸能与花生四烯酸竞争，有减少炎性介质的合成和消弱脂氧化酶刺激IL-1合成的作用，从而缓解类风湿关节炎患者症状。

（4）试验表明，硒有抗炎和免疫调节作用，给类风湿关节炎患者服用硒，可使病情缓解。

以上药物可以使类风湿关节炎患者症状缓解，但并不能改变病程。

4．使类风湿关节炎患者症状加重的食物

谷物、小麦、猪肉、橘子、牛奶、燕麦、黑麦、鸡蛋、牛肉、羊肉、奶酪、奶油、柠檬、大豆、葡萄、西红柿、花生等均可使类风湿关节炎患者临床症状加重。其原因包括过敏、肠道通透性增加和肠道菌群失调等。

食物特别是未经消化的某些大分子物质，具有较强的抗原性，可以引起机体的超敏反应。也有人认为食物成分与患者关节滑膜细胞具有共同的抗原性，在摄入这种食物后，引起血中IgG水平升高，作用于滑膜而出现一系列的反应，致关节炎的发生和加重。类风湿关节炎患者由于服非甾体抗炎药，或肠道病菌，甚至疾病本身的破坏，粘膜发生炎症，而通透性增加，使许多未被消化的食物大分子、细菌抗原等进入血液。对IgA缺乏的患者更易发生。抗原进入人体，随血液流注到关节，被滑膜细胞摄取，引起HLA-DR异常表达，将抗原递呈给T细胞，引起免疫反应，加重关节症状。

5．类风湿关节炎患者的饮食治疗

主要有两种方式，一是“补充台疗”，即补充类风湿关节炎病体内缺乏或以缓解症状有益的食物，主要是鱼油和夜樱草油。此外新西兰绿唇淡菜、硒、维生素、藻类、人参、蜂王浆、蜂蜜、蒜等均广为类风湿关节炎患者采用，这些食物一般用量都较大。二是“取消疗法”，即主要去掉饮食中患者不能耐受的食物如谷类、奶制品、红色肉类、某些水果等。禁食，但不能无限期地禁食，要在医生监督和指导下进行。

（李润根）

第四节类风湿关节炎的康复治疗

类风湿关节炎为慢性疾病，病情发展较缓慢，痛程缠绵且易复发，病人终身受累。类风湿关节炎多有疼痛、关节功能障碍等，若病情反复反作，则将导致骨关节变化而发生畸形，使病人致残，难以从事正常的社会活动，甚至导致生活不能自理。

康复治疗同其他治疗一样，对类风湿关节炎病人有着重要意义。无论是类风湿关节炎的急性发作期还是缓解期，康复治疗都是重要的治疗措施。康复治疗的目的既包括缓解疼痛、控制病情的发展，更重要的是保护、恢复病人已受损的各种功能活动，从而保存病人的工作和生活能力，防止残疾的发生或减轻病人的致残程度。

一、关节肌肉功能的评价

功能评定在康复治疗过程中有非常重要的意义。只有在功能评定的基础上才能确定适当的康复治疗计划，且应贯穿于康复治疗的全过程。

（一）类风湿关节炎活动性的评定

1．临床指标

（1）晨僵持续时间超过60min。

（2）6个以上的关节压痛或活动痛。

（3）3个以上的关节肿胀（滑膜肥厚除外）。

（4）发热持续1星期以上，体温在37.5℃以上（无其他发热原因）。

（5）握力，男性低于25.6kPa，女性低于19.5kPa。

2．实验室指标

（1）血沉大于27mm/h。

（2）类风湿因子阳性，大于1:40。

上述临床指标中具备三项和实验室指标一项即可评定为活动期。

（二）肌肉关节功能的评定

1．肌肉萎缩的评定

可用肢体周径的变化来表示。

2．肌力的测定与评价

（1）徒手肌力检查法运用于并发单神经炎和多发性单神经炎的肢体，多用Lovett分级（见下表）。

（2）握力计测定法多用于主要受累手。

（3）血压计法由于手指畸形而难以应用握力计者可用此法。将袖带卷褶充气至4.0kPa，在保持此压力的状态下让病人分别以左右手紧握袖带，读数减4.0kPa，即为所测得之握力。注意在测量时前臂不能支撑，应测两次取其平均值。

3．关节活动度（ROM）的测定

多用圆规测角计或方盘测角计测量。测量时应注意与疼痛所致的活动度受限的区别。

（三）日常生活活动（ADL）评定

常用五级20项ADL能力分级法：

Ⅰ级：不能自行完成，全靠别人代劳，记0分。

Ⅱ级：自己能做一部分，但要在别人具体帮助下方能完成，记25分。

Ⅲ级：在别人从旁指导下可以完成，记50分。

Ⅳ级：能独立完成，但较慢或需用辅助器或支具，记75分。

Ⅴ级：正常，能独立完成，记100分。

20项内容为：穿上衣、扣衣扣；穿裤子、系裤带；穿鞋袜；用匙；端碗；用筷；提暖瓶倒水；收拾床铺；开、关电灯；开、关水龙头；用钥匙开锁；平地行走；上、下楼梯；坐上及离开轮椅；利用轮椅活动；上、下公共汽车；刷牙；洗脸；洗澡；入厕。

每一项满分为100分，分别计分后再合计20项的总分。2000分为正常，1500分为轻度障碍；1000分为轻残；500分为残疾；0分为严重残疾。

（四）步态分析

如果伴有周围或中枢神经损伤，则类风湿关节炎患者常见的步态异常多是由于下肢关节的疼痛、畸形所致，尤以减痛步态多见，主要有以下几种：

（1）脊椎疼痛步态小步轻走以防止脊椎振动致疼痛。

（2）髋关节疼痛步态髋关节屈曲外展、旋，伴有膝关节屈曲、足下垂，支撑期缩短。

（3）腰骶部疼痛步态身体前倾，向一侧倾斜，小步行走，以缓冲冲击。

（4）膝关节疼痛步态膝轻度屈曲，伴有足下垂，支撑期缩短。

（5）足跟疼痛跛行支撑期短，呈跳跃式。

（五）疼痛的评定

因疼痛是一种主观感觉，难以做出客观评价，目前常用每日需服镇痛药的数量来反应疼痛程度。

二、类风湿关节炎活动期的康复治疗

（一）传导热疗法

通过热源与机体的直接接触而使热能直接传入人体以治疗疾病的方法称为传导热疗法。温热促使血管扩张，促进血液循环，提高血管通透性，以利水肿的吸收和消散。常用的传导热疗法有：

（1）热袋疗法用可塑性硅胶置于亚麻布袋内，于80℃水中加热，达到治疗温度后敷于患处，每次20～30min，每日1～2次，10次为1个疗程。

（2）石蜡疗法为传导热疗法中较常用的方法之一。由于石蜡的热容量大，导热系数低，没有热的对流，因此人体能够耐受较高的温度（55～60℃），且保持时间长，使组织所受的热作用较强而持久，其热作用到达体内的深度约为0.2～1cm。常用的石蜡疗法有浸蜡法、蜡饼法、蜡袋法、刷蜡法等。

（二）水疗法

是利用不同的水湿、压力、水中所含的不同成分的理化特性作用于人体以达到治疗目的。水的寒冷或温热刺激可引发机体不同的生理反应。水流的冲击对体表能产生按摩样作用，可使血管明显扩张，神经系统兴奋性增强。水的浮力可减轻肢体重力，使关节活动受限者更易活动。常用的水疗法有局部浸浴、全身热浸浴、盐水浴、硫黄浴、矿泉浴、中经水浴及中经薰洗疗法等，另外还可以做水中被动运动和主动运动。

（三）低频电疗法

（1）直流电药物离子导入法利用电荷同性相斥、异性相吸的原理将药物的有效成分导入体内达到治疗目的。药物离子进入机体的入口主要是汗腺口。治疗类风湿关节炎的常用导入药物有水杨酸钠及乙酰水杨酸（阴极导入，浓度2％）、醋酸氢化可的松（25 mg阳极导入）、枸橼酸钠（阴极导入，浓度2.5％～5.0％）、草乌液或草乌总碱（阴极导入、浓度3～10mg/m1）。导入疗法的通电时间为20～30min。

（2）低频脉冲电流疗法低频脉冲电流是频率在1000 Hz以下，电压或电流幅度按一定的规律从零到一定电位水平瞬间出现然后降低或消失的电流。低频脉冲电流对神经、肌肉有较强的兴奋作用，可引起肌肉收缩。低频脉冲电流还有较好的镇痛效果，并能使局部血液循环得到改善，可促使炎症的消散。常用的低频脉冲电流疗法有间动电流疗法、超刺激电流疗法及经皮神经刺激疗法等。

（四）中频电疗法

中频脉冲电流是指频率在1000～10000 Hz的脉冲电流，因组织对中频脉冲电流的电阻明显下降，故透入深度较大。其治疗作用与低频脉冲电流相似，但对感觉神经刺激较小，易于被病人接受。常用的中频脉冲电流疗法有干扰电疗法、正弦调制中频电流疗法等。

（五）高频电疗法

频率大于100000 Hz的电流为高频电流。其特点是对神经肌肉无兴奋作用，通过机体的电流量较大，并且可在组织内产热。其热作用深度较大，故可提高关节内温度，增加紧张状态下韧带等结缔组织的弹性，对缓解关节疼痛与僵硬有效，特别对慢性或亚急性关节炎症与肿胀轻微、挛缩、肌痉挛或粘连性关节囊炎明显的情况有效。高频热还有较强的改善面部血液循环，镇痛，增强免疫功能等作用。常用的高频电疗法有短波、超短波、微波疗法，对活动期关节囊内出明显、关节周围严重肿胀者宜使用大热量或微热量治疗，如伴有发热，则不宜用此疗法。

（六）光疗法

多用红外线或紫外线治疗。红外线的生物学效应主要是热效应，有镇痛，改善局部血循环，促进局部渗出吸收，消肿，减弱肌张力等作用。紫外线照射后可使皮肤产生红斑和色素沉着。产生红斑量的紫外线照射有较明显的消炎和止痛作用，还可增强水杨酸类制剂的止痛效果，另外紫外线照射可调节、促进机体免疫功能，增强机体抵抗力。

（七）激光疗法

激光主要通过光效应、热效应、压力效应和电磁效应对生物体发生作用。小功率氦－氖激光对人体有增加组织代谢，提高免疫，促进组织修复与上皮生长，消炎镇痛等作用。照射每次10～15分钟，连续10次为1个疗程，有心血管疾病的患者应慎用。

（八）夹板固定疗法

夹板固定对于保护类风湿关节炎患者的功能有着重要的意义，必须把夹板的使用作为保护病人手功能的一个重要措施。设计与制造夹板的基本原则是：维持手的正常形状；设计方案有针对性；材料轻便、耐用，不妨碍病人的自理、工作及消闲活动；方便安装或取除；兼顾腕、肘及肩关节状况；手及手指掌面感到舒适；考虑到夹板重量的影响。

（九）运动疗法

处于急性期的类风湿关节炎患者常有关节肿胀、渗出明显、疼痛较剧等表现，因此患者应卧床休息。为保持关节功能位，宜用夹板将关节固定，以防止畸形。在病情允许时，可做按摩，被动与主动的关节活动度训练。在关节固定状态应做相关肌群的等长收缩训练，以保存肌力，防止肌萎缩，活动与休息的统筹安排方案可参考下表。

三、类风湿关节炎缓解期的康复治疗

（一）理疗的调整

此期可对患者使用热量较高的温热疗法治疗，如在使用高频电疗法时，剂量可加大至温热量甚至高热量。使用水疗时，可要求患者多做水中运动，即可增强病人体力，改善体质又可使受累关节在水中得到最大限度的运动。为使关节腔内粘连松解，并抑制粘连的再发生，可以使用音频电疗法及超声波疗法。

（二）运动与休息的调整

在不使患者感到疲劳的前提下，应要求患者多做运动锻炼，以恢复体力，增强肌力，维持及增加关节活动度。主要内容如下：

（1）关节活动度训练包括徒手训练或借助器械进行训练，还可做持续关节功能牵引，以松解周围粘连组织，增加关节活动度。

（2）肌力训练如患者肌力在2～3级以上，则应鼓励患者进行主动活动以增加肌力。如不能对抗阻力，可嘱患者做无阻力的等长或等张收缩。除睡眠以外，每小时都应做5～10分钟的练习。如已可对抗阻力，可让患者做渐进阻抗练习或短暂最大负载等长收缩练习。

（3）矫正训练及姿势训练通过体操或器械辅助运动来改善韧带牵拉，伸展挛缩的肌肉和韧带，平衡动作协调，防止或延缓畸形的出现。

（4）日常生活舌动的训练目的在于争取病人恢复正常的日常生活活动，使患者生活能够自理。训练的主要内容有：①手指动作，如抓、捏等；②整容、穿衣、进餐动作；③起居、移动，如步行、使用轮椅上下台阶等；④入厕动作训练；⑤家务劳动训练。

（闫娟）