郝万山对精神抑郁症的认识与治疗

精神抑郁症是躁狂抑郁性精神疾病的发作形式之一,属于情感性精神障碍,女性多见,青壮年起病,可见于各年龄段。从临床上来看,抑郁症对人体有多方面危害,他可表现为广泛的精神、情感、躯体方面的障碍与痛苦,如情绪低落、心情沮丧、自责自罪、思维迟钝、记忆减退、头痛头晕、失眠多梦、食欲减退、肢体窜痛、疲乏无力、手足厥冷、体重减轻、月经失调、性欲下降等等。而且,往往有晨重夜轻,早晨赖床难起的特点。许多患者不能维持正常的工作和生活,还常常有自杀或自残倾向。抑郁症属于情感性精神障碍,是一种以心境低落为主要特征的精神疾病综合征。中医学无抑郁症的病名,与其相类似的描述,大多散见于“郁证”、“脏躁”、“百合病”、“癫证”等疾病中。现在根据其临床表现,一般都将之归于中医“郁证”范畴,属神窍疾病,多责之肝、脾、心胆、肾。发病诱因多与精神情志刺激有一定关系。1、抑郁症的病因病机神是人体生命活动的体现,是脏腑机能活动的外在表现。抑郁症的临床表现复杂多样,既有精神障碍,又有躯体功能障碍,与“神”的异常密切相关。《素问·灵兰秘典论》中说:“心者,君主之官,神明出焉。”《灵枢·邪客》说:“心者,五脏六腑之大主,精神之所舍也”。《灵枢·本神》中也有“所以任物者为之心”的记载。故而心被称为“君主之官”、“五脏六腑之大主”,它的主要生理功能是主血脉、主藏神,起着主宰人体整个生命活动的作用。心藏神是指心具有主宰人体五脏六腑、形体官窍的一切生理活动和精神意识思维活动的功能。如张介宾在《类经·藏象类》中说:“心者,君主之官,神明出焉。心为一身之君主,察虚灵而含造化,具一理而应万机,脏腑百骸,唯所是命,聪明智慧,莫不由之,故日神明出焉。”即《素问·六节藏象论》所谓“心者,生之本,神之变也。”若心神正常,人体各脏器功能协调,彼此合作,互助互用,则全身安泰;若心神不明,人体各部分得不到应有的协调而功能紊乱,产生疾病,甚至危及生命。心以阳气为用,心之阳气具有温通全身血脉,兴奋精神,以使生机不息的作用。心为君火之脏,人的各种生命活动均有赖于血脉的滋养和心阳对血脉的推动作用。心阳能推动和鼓舞人的精神活动,使人精神振奋,神采奕奕思维敏捷。心藏神,以血为养,以阳气为用。情志内伤,则心神被扰,必致脏腑气机紊乱。心阳不足,则失于温煦鼓动,导致精神萎顿,神疲乏力,思维迟缓等精神不振的症状。《素问·四气调神大论》说:“春三月,此为发陈,天地俱生,万物以荣。”肝在五行属木,通于春气,具有调达疏畅、展发生长和生机盎然的特性。肝主疏泄,可调畅气机,因而能使人心情舒畅。若肝气郁结,则会心情抑郁不乐,悲忧善虑。肝为罢极之本,内舍春生之气,肝中阳气不达,则筋膜失荣,极易产生疲劳,而不能耐受疲劳这可成为解释抑郁症患者所常见的病态“懒”及“乏力”的原理。《素问·灵兰秘典论》说“胆者,中正之官,决断出焉”。“胆气通于心。”《素问·六节脏象论》也说:“凡十一脏,取决于胆也。”决断属于思维过程,是对事物判断、决定的能力。人的神、魂、魄、意、志等精神情志活动,既要在心神的统率下进行,也要有胆的决断作用。胆可协助心脑参与神的活动。《素问·奇病论》说:“肝者,中之将也,取决于胆。”胆对肝的决断作用,是针对于肝主谋虑而言,肝之情志及疏泄,虽对胆具有疏调作用,反过来,又依赖胆的决断。胆主持决断的功能协助心、肝等脏调节精神情志并影响脏腑气机变化。胆气对于防御和清除某些精神刺激的不良影响,借以维持人体脏腑功能和协调气血的正常运行皆有重要作用。因此,胆腑功能异常,就会出现相应的神志病变。若胆虚,气机失调,则惊恐疑惧,情志异常。即周禹载《金匮玉函经二注》所说“烦惊虽系乎心,未有不因于胆,何者?胆为将军之官,失荣则多畏也。胆气不足则疏泄不及,上为宗气不利,心气失和,心神无主则易生惊惕、恐惧。”《辨证录·怔忡门》所说“夫胆属少阳,心之母也,母虚则子亦虚……胆气一虚而脏腑之气皆无所遵从,而心尤无主,故怦怦而不安者……”若胆气过盛,疏泄太过,心神受扰,则易恼怒、烦躁。如果情志不遂,胆气郁滞,气郁生痰,痰湿化热,上扰心神则使心主神志功能紊乱而出现烦躁不安、惊悸不寐、甚则癫狂等症。即《血证论》所说“又凡胆经有痰,则胆火上越,此胆气不得内守,所以惊也。”《素闻·生气通天论》说:“阳气者,精则养神,柔则养筋”,强调了阳气在人体生命活动中的重要性。人无阳则通体不温,机体不活,五官五脏不用,神明不测。神藏于脏腑,以阳气为根。有阳气乃有神,神与阳气的变动、旺盛、繁荣等特性相一致,是阳气充盛的最直接、最集中的体现。阳郁、阳衰则神病。《素问·生气通天论》说:“阳气者,一日而主外,平旦阳气生,日中而阳气隆,日西而阳气已虚,气门乃闭。”揭示了人体阳气与脏腑活动有昼夜盛衰的自然时间节律。就大多数人来说,清晨是人体阳气由潜闭内敛转为外发隆盛的时候,既要借助肝阳肝气的展发疏泄,尤要抑赖少阳相火、少阴君火的温煦长养。而心与肝胆阳气虚衰者,得时当旺而不旺,当疏泄而无力疏泄,而此时机体耗能却增加,因此,脑神失养,痰浊蒙蔽,精神抑郁,思维迟钝之症必然加重。至暮则耗能降低,气机内敛,心与肝胆的负担减轻,故其症或可缓解。由上述可知,心主神志,肝主疏泄,胆主决断,三脏和脑神关系至为密切。因此,忧郁不乐、思维迟钝、记忆减退、头晕头痛、失眠多梦等神窍不明之象,当和心及肝胆的阳与气不足,脑神失温失养有关。而阳与气不足,疏泄无力,必然会导致气机郁结而致情绪低落、心情沮丧。何况阳气不足者,浊阴必乘:气机郁结者,痰浊必生。痰浊乘虚上扰清窍,神窍因此迷蒙。肝郁不舒,克脾犯胃,胃纳呆滞,则食欲不振。阳虚失温,痰浊阻滞,气血不畅,脉络失和,则致肢体窜痛,疲乏无力,手足厥冷等。因此,本病的病机是心胆阳虚气虚,脑神失养,肝气郁结,神窍痰蒙。用温补心胆阳气,益肝兼助疏泄,养脑涤痰醒神的方法,当属对本症的根本治法。少阳胆和三焦的阳气被郁遏,木气展发布陈不足,支持无力,导致少阳宣通上下,布达内外,疏泄展发功能失调,通行元气、运行水谷及水液的通道受阻,则气机郁遏、代谢低下、心神失养、痰浊蒙蔽。(1)出现抑郁心境、思维迟缓、意志活动减退《素问· 灵兰秘典论》说“胆者,中正之官”,《素问· 六节藏象论》说“凡十一脏取决于胆也”。胆主决断,具有对外界事物进行判断、做出反应的作用。心主神明,却也离不开胆的决断,且胆经贯于心,两者共同参与情志活动,心胆相通。肝胆相表里,若胆疏泄不利,肝气机郁结,胆决断失司,则出现精神抑郁、情绪低落、不同程度的无愉悦感,兴趣丧失,悲观消极,犹豫不决、担心害怕甚至出现自杀的念头或行为。人体的正常情绪、思维、意识活动赖于阳气的推动,而少阳气郁后,肝胆疏泄功能失调,气血津液运行受阻,三焦水液代谢功能紊乱,输布调节水液功能受阻。阳气不足者浊阴必乘,气机郁结者痰浊必生,浊阴伤阳,痰浊蒙蔽则令人体代谢低下,脑神失养,舌苔厚腻,出现思维迟钝,行动迟缓,注意力不集中,记忆力下降,工作、学习效率低。出现典型少语、少动、少食的抑郁症症状,甚至发展为“抑郁性木僵”。(2)睡眠障碍抑郁性失眠患者典型的睡眠障碍特征为早醒,指觉醒时间提前 1~2h,总睡眠时间不超过 6 h,一般醒后不能再寐。 其次表现为入睡困难,睡眠浅表,少数表现为睡眠过多。 患者早醒一般于夜间 3:00—5:00觉醒,此时正是清晨大自然少阳之气展发的开始,郁闭的少阳之气受到其鼓动,借机扰动,阴不敛阳,故早醒再难以入睡。若少阳郁滞严重,阳气无力展发,卫气不能昼行于阳,则表现为多寐。由于少阳郁闭,全身气机受阻,痰湿血瘀阻碍阴阳相交,卫气不能夜行于阴,故而出现入睡困难。(3)躯体症状少阳郁遏则胆贮藏和排泄精汁功能不利,则影响胃的受纳、降浊及脾的运化和升清之功,出现胃脘部不适、食欲不振、恶心呕吐、体质量减轻等症状。 胆与三焦内寄相火,少阳气郁易于化热,则抑郁症者多伴有心烦急躁等焦虑症状。 足少阳经别上贯于心,当少阳胆腑气郁后,阳气不能振作心阳,会出现心神不宁,惊恐不安,惊惧不宁的临床表现。少阳之气郁闭,阳气不能布达于外,则肢体不温。《杂病源流犀烛》所说:“痰之为物,流动不测,故其为害,上至巅顶,下至涌泉,随气升降,周身内外皆到,五脏六腑俱有。”阳郁后痰浊内阻,痰浊流注周身,便会出现头晕目眩、食欲不振、胸闷心悸、咳痰憋气、腰酸腰痛、二便异常、遗精滑精、月经不调等等的多系统不适症状。由此,郝万山教授提出阳郁痰阻、心胆不宁是导致抑郁性失眠的根本病机,治疗上采用和少阳,益心胆,化痰浊,宁神志的方法。和解少阳之枢便是《伤寒论》 中的小柴胡汤。它是治疗少阳气郁,枢机不利的经典方剂。 用柴胡解少阳气郁,黄芩清郁火,半夏生姜化痰浊、畅三焦,人参、甘草、大枣扶少阳正气。但此方温补少阳阳气之力不足,于是选用桂枝甘草汤辛甘化阳,在柴胡的带领下,桂枝可进一步温补少阳之气。作用为和枢机、解郁结、益少阳、调营卫、和阴阳、舒络脉,这就是郝教授用柴胡桂枝汤治疗本症的思考。三焦不畅、痰浊内生,更加郁遏全身气机,这类患者大多舌苔厚腻不脱,痰浊内阻,只用半夏、生姜不足以涤痰浊、畅三焦,于是引进温胆汤化痰浊、畅三焦、促代谢、宁心胆。但以上两方合用安神之力尚弱。唐代孙思邈的《千金要方》卷14载定志小丸的适应证有:“心气不定,五脏不足,甚者忧愁悲伤不乐,忽忽喜忘,朝瘥暮剧,暮瘥朝发”。忧愁悲伤不乐,是精神抑郁症的主症。忽忽喜忘,是思维迟钝并且健忘的样子也是抑郁症的表现。定志小丸用人参补五脏、益元气、安精神、定魂魄、养心健脑;用茯苓利窍去湿导浊,补心益恼养神;用菖蒲、远志豁痰开窍,振心阳,益智慧,醒心神。将其配入柴胡桂枝汤和温胆汤中,弥补其温补少阳、振奋肝胆、疏达郁结、涤痰导浊之力的不足。于是诸方相合,郝教授名以“柴桂温胆定志汤”。 寒温并用,攻补同施,共成和枢机,解郁结,益心胆,化痰浊,宁神志,定魂魄之剂。郝教授还认为,方中黄芩、竹茹不宜轻去,因抑郁发作期间,虽以阳衰、气郁、痰蒙为主,但气郁之处必有伏热,痰郁既久,每易生火。当抑郁症状基本控制,舌质转为红活时,应去“善鼓心包之火”的菖蒲、远志,人参易以太子参或党参,桂枝减量,以防阳复太过,火邪复起而转为躁狂症。治疗药组成如下:柴胡、黄芩、桂枝、赤白芍、半夏、生姜、陈皮、茯苓、人参、菖蒲、远志、枳壳、竹茹、大枣、炙甘草。方用人参补五脏、益元气、安精神、定魂魄、开心健脑。茯苓利窍去湿导浊,补心益脑醒神。菖蒲、远志豁痰开窍、振心阳、益智慧、醒脑神。但温补心阳、振奋肝胆、疏达郁结、涤痰导浊之力均不足。于是配小柴胡汤疏达郁结、振奋肝胆脾胃:伍桂枝汤,取桂枝、甘草等辛甘化阳以温补心阳:配温胆汤以增强涤痰醒神定志之力。此外,《伤寒论》小柴胡汤可治邪郁少阳,枢机不利,胃气失和所致嘿嘿不欲饮食,心烦,胸胁苦满等症。和本症肝胆郁结、疏泄失司,胃纳呆滞所致的情感抑郁、食欲不振、胸胁烦闷等颇同。《伤寒论》桂枝汤可治邪伤经脉,气血失和,所致的“肢节烦疼”、“身痛不休”,倍芍药又治腹满时痛。和本症阳虚失温,痰浊阻滞,气血不畅,脉络失和所致之肢体、内脏串痛、四肢木无知觉等相似。至于温胆汤,北京中医药大学王玉川教授文章。有“温胆汤名为治胆寒,实则治脑之正气不足”的论述,更知与本病之病机相合。且三方中柴胡、芍药、枳壳、甘草即《伤寒论》的四逆散,原治少阴阳郁致厥,对本症肝气郁结,阳郁不达而见手足发凉、情感抑郁,自有效应。诸方相合,寒温并用,攻补同施,共奏温补心阳、疏解肝郁、豁痰开窍、养脑醒神之效。对轻症抑郁症患者,单用本方则有效,对重症则应中西药物联合应用,见效早,控制症状快,副作用少。

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