胸痛中西医诊治

胸痛是一种主观感觉，患者感到胸部疼痛不适。胸痛可来自胸壁、颈部、胸内器官和膈下器官的各种组织。如果疼痛来自皮肤和浅表组织，疼痛的部位比较局限，如果疼痛来自较深部的组织，则疼痛较为广泛而无法准确地指出疼痛部位，疼痛也可放射到胸部以外的其他部位。胸痛可分以下两种类型：①急性胸痛，疼痛急性发作，必须立即做出诊断和处理，常见有急性心肌梗死（或缺血）、肺栓塞、主动脉夹层、急性心包炎等；②慢性胸痛，慢性反复发作，发作时间短暂，发作间期患者无不适，可以从事工作和劳动，这类胸痛既有严重的心血管病如冠心病心绞痛，也可能为胸壁病变、心脏神经症等。

【诊断策略】

首先应尽快判断是否为急性致命性胸痛（根据胸痛的症状、检查与临床诊断，评价分析患者胸痛的性质，判断患者胸痛危险分级或是否需要紧急处理）。仔细了解病史、查体，特别注意胸痛是否伴有生命体征变化，如意识障碍、呼吸困难、低血压、休克、严重心律失常等，同时进行心电图、心肌损伤标记物及影像学检查等筛查潜在的高危胸痛患者。胸痛与心脏无关者则应做有关疾病的检查。

1.问诊要点　病史：全面采集病史，详细了解胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式。

（1）胸痛部位和放射部位：位于胸骨后的胸痛，常提示是心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病等；以心前区为主要疼痛部位的胸痛则见于心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等；胸部侧面的疼痛则往往发生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎；肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛；局限于心尖区或左乳头下方的胸痛多为心神经官能症等引起的功能性胸痛，也可以是结肠脾曲综合征等。放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛往往是心脏缺血性胸痛的典型症状，此外也可见于急性心包炎；放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗死；放射到右肩的右胸痛常提示为肝胆或是膈下的病变。

（2）疼痛性质：当病人将自己胸部的不适感描述为压迫性、压榨性、闷胀感或是“重物压迫感”、“带子捆紧感”时，强烈支持心肌缺血性胸痛，最典型的情况是病人通过在胸前紧紧握拳来描述他的不适感；而刀割样锐痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞；主动脉夹层发生时多表现为突发的撕裂样剧痛，具有较强的特征性；表现为针扎样或电击样瞬间性疼痛的可见于功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝。

（3）疼痛时限：只是一瞬间或不超过15s的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更可能为肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛；持续2～10min的胸痛，多为稳定型心绞痛；而持续10～30min的则多为不稳定型心绞痛；持续30min以上甚至数小时的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛，这些疾病的疼痛持续时间长，不易在短时间内缓解。

（4）诱发和缓解因素：心肌缺血性胸痛，特别是劳力型心绞痛多由劳力或是情绪激动诱发，而休息或含服硝酸甘油后，胸痛即可缓解。大多数心绞痛在含服硝酸甘油后3～5min即可明显缓解，15min以上不缓解则可能是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛；食管痉挛的胸痛多在进食冷液体时诱发，有时也可以自行发作，含服硝酸甘油后可以部分缓解，但起效较心绞痛要慢；急性胸膜炎引起的胸痛常与呼吸和胸部运动有关，深呼吸可以诱发其加重，屏气时可以减轻。

（5）伴随症状：胸痛伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克可见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞；胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支气管肺癌等呼吸系统疾病；当胸痛同时伴有明显的呼吸困难时往往提示病变严重累及心肺功能，如急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等多种情况。

2.查体要点　对于急性胸痛病人，病情不允许医生有充分的时间进行全面、系统的体格检查，重要的是有针对性、有目的地根据病人的病史特征和个人的临床思维分析进行一些重点体查。

（1）首先要注意生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温，怀疑主动脉夹层时应测四肢血压。

（2）颈部有无异常血管搏动，气管有无偏移，有无颈静脉充盈或怒张等。

（3）胸部检查应注意胸廓有无单侧隆起，有无局部皮肤异常，有无触痛压痛。注意肺部呼吸音改变情况，有无胸膜摩擦音。

（4）心脏检查应注意心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音。

（5）腹部检查应注意有无压痛，尤其是剑突下、胆囊区。

（6）对怀疑肺栓塞的病人应检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静脉血栓形成的依据。

3.辅助检查要点

（1）血常规对判断有无感染存在是必不可少的检查。

（2）心电图、肌钙蛋白、心肌酶学是确诊急性心肌梗死的重要手段。

（3）D－二聚体对急性肺栓塞的诊断有较好的支持价值。

（4）动脉血气分析、胸部X线检查有助于判断有无气胸和呼吸衰竭。

（5）大便潜血检查的主要目的是排除不典型的消化性溃疡。

（6）腹部B超则可以帮助判断肝脏、胆囊和膈下病变是否存在。

（7）心脏超声、主动脉螺旋CT对主动脉夹层有很高的检出率。

（8）冠状动脉造影对反复胸痛而心电图正常的可疑冠心病病人是有价值的检查手段。

4.中医辨证要点

（1）辨疼痛发生的部位：局限于胸膺部位，多为气滞或血瘀；放射至肩背、咽喉、脘腹、甚至臂、手指者，为虚损已显；胸痛彻背、背痛彻心者，多为寒凝心肺或阳气暴脱。

（2）辨疼痛性质：闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦者，多属气滞；天阴加重，多唾痰涎，苔腻，脉弦滑或弦数者，属痰浊为患；心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心慌气短乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代者，多属心气不足之症。灼痛为灼热疼痛，兼烦躁气粗，舌红苔黄，脉数有力者，为热邪犯心所致；若胸闷而灼痛阵发，痰稠，苔黄腻，脉弦数，为痰火所致；灼痛兼见心悸，眩晕，五心烦热，口干，盗汗，舌红少津，脉细而数者，属心阴不足，心火内炽，阴虚内热之证。胸痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧，伴有畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细，为寒凝心脉所致；绞痛兼见四肢厥冷，脉细欲绝，冷汗如油，则为阳虚暴脱危重之象。刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀斑，瘀点，脉涩或结代，由心脉瘀滞所致；隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数，常为气阴两虚表现。

（3）辨疼痛程度：疼痛持续时间短暂，瞬息即逝者多轻，持续不止者多重，若持续数小时甚至数日不休者常为重症或危候。一般疼痛发作次数多少与病情轻重程度成正比，即偶发者轻，频发者重。若疼痛遇劳发作，休息或服药后能缓解者为顺证，服药后难以缓解者常为危候。

【鉴别诊断】

1.胸腔内结构疾病

（1）心源性胸痛：最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，尤其是不稳定型心绞痛、急性心肌梗死，即急性冠脉综合征。另一种常见的心源性胸痛是急性心包炎。各种原因引起的纤维素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为剧烈。

（2）非心脏结构引起的胸痛：胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏、气管、大血管、纵隔、食管等，在某些病理状态下都可以引起胸痛。

①主动脉病变：最严重的是主动脉夹层，可以表现为剧烈的胸痛。近年来该病的发病率似乎在增高，可能与高血压病、动脉硬化的发病率增高有关。

②肺部疾病：肺组织、气管、支气管以及肺部血管的病变都可以引起胸痛，如急性肺栓塞、张力性气胸、大叶性肺炎、肺癌和严重的肺动脉高压等。

③胸膜疾病：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛。

④食管疾病：常见的有食管贲门失弛缓症、反流性食管炎、食管贲门黏膜撕裂（Mallory－Weiss综合征）等，其中反流性食管炎经常与冠心病心绞痛合并存在，而食管贲门失弛缓症的胸痛早期常常可以用硝酸甘油缓解，因此，这两种疾病的症状有时容易与心绞痛相混淆。

⑤膈肌病变：食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变都可以表现为不同程度的胸痛。

2.胸壁组织的疾病　构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及分布在胸廓的肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，均可引起胸痛，如肋软骨炎、带状疱疹等，乳腺疾病也可以引起同侧胸痛。其共同特点为病变局部常有明显触痛或压痛。

3.膈下脏器的疾病　膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸痛的有胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等。这些脏器的病变多数表现为腹痛或是胸腹痛，罕见情况下可以只表现为胸痛。另外，结肠脾曲过长时，有时也可引起左侧胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征。

4.功能性胸痛　在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心脏神经症、过度通气综合征等。

【治疗措施】

1.应急处理

（1）急性胸痛应急处理原则：尽快查明最危险、最紧急的疾病，如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等。对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情演变，严防发生离院后猝死这类严重心脏事件。

（2）具体处理流程：

①首先判断病情严重性，对生命体征不稳定的病人，应立即开始稳定生命体征的治疗，同时开始下一步处理。

②对生命体征稳定的病人，首先获取病史和体征。

③进行有针对性的辅助检查。

④在上述程序完成后，能够明确病因的病人立即开始有针对性的病因治疗。

⑤对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一般建议6h左右。

2.西医治疗

（1）吸氧2～3L/min，开通静脉通路。

（2）稳定型心绞痛：针对诱因给予适当治疗，并密切观察病情演变，预防心肌梗死和猝死，改善预后，减轻或消除症状。同时予非药物治疗，进行冠心病二级预防，患者宣教和改善生活方式。根据情况选择适当的药物治疗或手术治疗，①抗栓药物：阿司匹林和（或）氯吡格雷；②抗凝药物：华法林或凝血酶抑制药；③降脂治疗；④血管紧张素转化酶抑制药；⑤受体阻滞药；⑥硝酸酯类；⑦钙拮抗药；⑧PCI或CABG术。

（3）ACS或急性心肌梗死：硝酸甘油＋吗啡，并做好溶栓治疗或急诊PCI的准备工作。（具体治疗原则见本书急性冠脉综合征）

（4）主动脉夹层：备血、止痛、降压并减慢心率，与胸外科医生商量以决定下一步治疗方案（胸外科急诊手术、介入手术、药物保守治疗）。

（5）气胸：肺压缩＜20%可密切观察；＞20%或有症状者可穿刺抽气或闭式引流；症状严重的张力性气胸患者应立即穿刺减压。

（6）急性心包炎：①限制体力活动，住院以明确病因，观察心脏压塞情况；②疼痛处理，非甾体类抗炎药物、布洛芬、阿司匹林、吲哚美辛等，同时保护胃肠道；③治疗及预防复发，秋水仙碱与非甾体类抗炎药物合用或单用。

（7）考虑为肺栓塞、急腹症等原因引起胸痛者，应尽快转呼吸、普外专科溶栓、手术治疗。

3.中医治疗

（1）寒凝心脉：祛寒活血，宣痹通阳。方药：当归四逆汤加减，桂枝、细辛、当归、芍药、通草、甘草、大枣等。

（2）气滞心胸：疏调气机，和血舒脉。方药：柴胡疏肝散加减，柴胡、枳壳、白芍、甘草、香附、陈皮、川芎等。

（3）痰浊闭阻：通阳泄浊，豁痰开结。方药：瓜蒌薤白半夏汤加减，瓜蒌、薤白、半夏、厚朴、枳实、桂枝、茯苓、甘草、干姜、细辛等。

（4）瘀血痹阻：活血化瘀，通脉止痛。方药：血府逐瘀汤加减，当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、生地黄等。

（5）心气不足：补养心气，鼓动心脉。方药：保元汤合甘麦大枣汤加减，人参、黄芪、肉桂、丹参、甘草、小麦、大枣等。

（6）心阴亏损：滋阴清热，活血养心。方药：天王补心丹加减，生地黄、玄参、天冬、麦冬、人参、甘草（炙）、茯苓、柏子仁、酸枣仁、五味子、远志、丹参、当归、桔梗、长砂等。

（7）心阳不振：补益阳气，温振心阳。方药：参附汤合桂枝甘草汤加减，人参、附子、桂枝、甘草等。

【常见误诊原因分析与对策】

由于一些脏器的感觉神经纤维在胸壁和皮肤上的定位相互重叠，故这些脏器病变难以从疼痛的部位进行鉴别，心绞痛常以胸骨后或心前区闷痛为主症，临床也常有向其他部位的放射性疼痛，如胃脘部、牙齿、咽部、肩部等。因此，患者如以胃痛、牙痛、咽部不适、肩臂疼痛或同时患有这些疾病来诊时，往往容易造成误诊。

食管病变引起的食管源性胸痛与心绞痛相混淆导致误诊，因食管与心脏的神经支配一致，故当食管黏膜上皮的化学、物理或温度感受器受刺激时，可以引起类似心绞痛样的胸痛，由于胸痛刺激迷走神经，可反射性地引起冠状动脉供血不足，心电图可有缺血性改变，且部分由食管平滑肌运动功能障碍引起者应用硝酸酯类药物也可缓解症状，极易误诊。

胃、十二指肠疾病误诊为心绞痛，由于胃、贲门、心脏受共同神经的支配，因而，高位溃疡可引起胸痛，如胃贲门口溃疡。

胆囊疾病误诊为冠心病心绞痛，胆道内压力增高和高胆红素、高胆酸血症，引起迷走神经反射性张力增高，刺激冠脉收缩，降低心脏活动功能，使心电图异常伴心前区疼痛。

颈源性胸痛，临床上将颈椎病引起的胸痛和心律失常称为颈心综合征，易误诊为冠心病心绞痛。

更年期综合征性心绞痛，属血管痉挛性疼痛，两者的好发年龄相似，故难以从胸痛症状上进行鉴别。但更年期综合征性心绞痛有其相应的临床特点，如通常都合并有更年期一系列神经精神症状，硝酸酯类药物治疗效果差，心血管系统检查无器质性病变，由于种种原因，男性更年期性心绞痛更易误诊为冠心病，而正确区分这两种疾病，对其治疗和预后判断具有重要意义。

误诊原因分析与对策：①病史采集不全面，忽略了胸痛的诱发因素和缓解方式的询问，如胸痛与进食和体位的关系。②诊断时先入为主，思路狭窄。对胸痛的性质、持续时间、诱因未进行全面细致地分析，查体不全面，相关的辅助检查不到位，如个别食管裂孔疝需采用特殊的X线检查方法来提高阳性率。③对消化道疾病引起的心绞痛、颈心综合征、男性更年期综合征性心绞痛等缺乏全面认识。④过分相信既往诊断，独立鉴别意识较差，对心电图的诊断意义了解不够。综上所述，临床上为避免误诊，应开阔思路，全面分析病史体征，合理运用各种辅助检查，并重视鉴别诊断。（安冬青等）