方|千金苇茎汤
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千金苇茎汤
今天来跟大家聊一个临床比较常用的方，千金苇茎汤。
苇茎汤出自《备急千金要方》的肺脏方，针对的病是“肺痈”，其论述与《金匮要略》中对于肺痈的描述大致相同。
原文
《千金》苇茎汤：治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。
苇茎二升 薏苡仁半升 桃仁五十枚 瓜瓣半升
上四味，以水一斗，先煮苇茎，得五升，去滓，内诸药，煮取二升，服一升，再服，当吐如脓。
那么《金匮要略》又是怎么说的呢？
若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者，属肺痿，数实者，属肺痈。
病咳逆，脉之，何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入；热过于荣，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，时唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，畜结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。
从《备急千金要方》和《金匮要略》中可以提取出很多适用的指征
咳嗽，微发热，心烦，胸满，胸中甲错，咯腥臭脓痰、脉数实或滑数、口燥、咳则胸痛。
成因
肺痈的成因可以有很多，但是病机不离热、痰、瘀，三者互结于肺中便成肺痈。概括起来就是人体上焦素有里实热证和痰饮，或兼有瘀血的基础，痰热与瘀血互结酝酿成痈，《内经》有云：“热盛则肉腐，肉腐则成脓”。对于脓未成或者是脓已成都可以用千金苇茎汤。
表现
脓未成表现为：寒战或高热，汗出，烦躁，咳嗽，胸满痛，出浓浊痰（黄色或黄绿色），舌红苔黄腻，脉滑数，热甚灼伤津血则出现干燥症状，伴有咽干口燥、肌肤甲错等。
脓已成表现为：痰量增多，咯腥臭脓血痰，或咯血。胸满痛，烦躁，身热甚，舌红苔黄腻或舌红绛苔干，脉滑数或数实
药
物
分
析
千金苇茎汤用苇茎，薏苡仁，桃仁，瓜瓣。这些药相对作用缓和，清热不伤正，质润祛痰不伤阴。
四味药中芦根、薏苡仁性偏寒，桃仁味苦，寒可清热肃降，味苦涌泄。虽然千金中将其归入治疗肺痈的方中，但如果病位在肠其实也同样适用，病机相同的肠痈也有不少文献证明其治疗效果明显。
芦根
现在因为市面上一般没有苇茎，所以多用芦根代替。关于二者的区别，张锡纯在《医学衷中参西录》中有论述：
“苇与芦原系一物，其生于水边干地，小者为芦，生于水深之处，大者为苇。……今药局所鬻者名为芦根，实即苇根也。其善发痘疹者，以其有振发之性也；其善利小便者，以其体中空且生水中自能行水也；其善止吐血衄血者，以其性凉能治血热妄行，且血亦水属（血中明水居多），其性能引水下行，自善引血下行也。其性颇近茅根，凡当用茅根而无鲜者，皆可以鲜芦根代之也。”
《名医别录》芦根：味甘，寒。主治消渴，客热，止小便利。
而《本经逢原》言其：“善于利窍，善治肺痈，吐脓血臭痰。”
甘补益，能生津，此处用于热甚津亏，症状可见各式各样的燥证，唇焦口燥，肺中或胃中灼热痛，大便干结。火逆上气引发咳嗽，甚则干呕呃逆。别录提到的止小便利：水饮有余故小便利，芦根利水，水去则小便利止。肺痈为痰、火、瘀所交结，痰即为水饮，芦根利水，可去其一。所以芦根还有利尿的功能，可以理解为一种向下的作用，将上焦之热从小便引出。故后世多认为其清热利尿的作用。适用指征还有小便短赤。
薏苡仁
《神农本草经》味甘微寒。主筋急，拘挛不可屈伸，风湿痹，下气。久服轻身益气。
前面的推文提到过，薏苡仁既可淡渗利湿又可以清热，有一定清除体表废水的作用，上焦亦属表，故亦是协同芦根清热养阴利水。与肺脾功能关系密切，常用于排脓，比如薏苡附子败酱散。因前文已有提到，此处不赘述。
桃仁
《神农本草经》桃核仁。味苦平。主淤血，血闭瘕邪，杀小虫。总的来说，桃仁味苦清里实热，性平又不伤正，同时排出肺中瘀血。
冬瓜仁
《神农本草经》瓜子：味甘平。主令人说泽，好颜色，益气不饥。久服轻身耐老。
《本草述钩元》甘瓜子：主腹内结聚，破溃脓血。凡肠胃内痈，最为要药。
瓜瓣后世多认为是冬瓜仁。作用与薏苡仁类似，后世多认为其性微寒。中药学中提到，冬瓜仁清肺化痰，利湿排脓。性趋下，速降上逆之气，又能使水湿从下排出。
案
1. 肺痈（《中华中医药杂志》2007年，22卷第4期）
2005年7月30日，余祖父，77岁，发热恶寒，体温38．4℃，头痛咽痛，咳嗽咳痰，痰色白。服用感冒清、桑菊片等成药后，发热减退，但咳嗽明显加重。至8月3日，开始咳吐脓痰，痰中见血丝，并伴有烈的胸痛。笔者诊得其右关脉滑，舌红苔腻，此因风热外袭，痰热内结，内外合邪，熏蒸于肺，肺中痰热瘀血互结，已成肺痈无疑。痰瘀郁结，血败成脓，故咳吐脓血痰；瘀阻肺络，不通则痛，故胸痛剧烈。治拟清肺化痰、逐瘀排脓。处方苇茎汤加味：芦根60g桃仁6g，薏苡仁30g，冬瓜子20g，杏仁10g，桔梗6g生甘草5g，车前子30g，白茅根50g。共共5剂，水前服。服方1剂后，胸痛即止上：3剂后，咳嗽渐止，痰色转白；5剂后痊愈
2.肠痈（《新中医》2002年7月，第34期）
张某，男，42岁，1993年8月5日初诊。慢性阑尾炎病史2年，现发作2天，因惧怕手术而求治中医。诊见：小腹右侧疼痛难忍，体温38．5℃，口渴，尿黄，舌绛、少苔，脉弦紧。证属属湿热瘀滯。治宜热祛湿，消瘀止痛。方用干金苇茎汤加味。处方：芦根20g，薏苡仁、冬瓜子各30g，桃仁、牡丹皮、蒲公英、紫花地丁各12g，瓜子、金银花各15g、乳香6g，没药3g，甘草5g。水煎服，每天1剂。2剂病除。
原按：阑尾炎属中医学肠痈范畴，湿热为患。方中芦根清热除烦，薏鼓仁祛湿解毒，合冬瓜子、瓜葵子清热祛疾，桃仁活血祛瘀；牡丹皮清热凉血、活血化瘀；金银花清热解毒；与公英、紫花地了相伍解疮之毒；乳香、没药活血止痛；甘草解毒，并调和诸药。全方清热祛湿，解毒消瘀止痛，故1剂痛大减，再剂病除。其后偶有不适，即以此方加减。随访3年未见复发。
3. 湿疹（《新中医》2002年7月，第34期）
李某，男，2000年10月初诊。全身及脸部布湿疹，疹色微红，奇痒难忍。曾在某医院皮肤科诊治2月未效。诊见：口干欲饮，舌红、苔少而略黄，脉弦数。证属属湿热流毒，溢于肌肤，治宜清热利湿，解毒止痒，方用千金苇茎汤加减。处方：芦根、冬瓜子、白鲜皮、苦参各15g、土茯苓、薏苡仁各30g，防风、蝉蜕、荆芥各9g，生地黄20g，牡丹皮12g，忍冬藤25g，甘草5g。水煎服，每天1剂。1剂痒减，再以此方加减，连服7剂，疹尽消，皮肤渐现正常肤色。
4.肾结石疼痛（医案来源网络）
患者，男，47岁。于2015年8月9日初诊。患者三天前无明显诱因出现腰腹部剧烈疼痛，伴恶心呕吐，休息后未能缓解，遂在家属陪同下来医院就诊。刻下：腰腹部剧烈疼痛，伴恶心呕吐，发热，痛苦面容，面色黧黑，纳差，小便黄、淋漓涩痛，大便干，舌苔厚腻，脉弦实有力。因患者病情较重，急查血常规示：白细胞13．58×109/L，中性粒细胞11．28×109/L；腹部彩超：弥漫性肝病变，多考虑脂肪肝；右肾积水并右侧输尿管上段扩张，不排外中下段梗阻，餐后胆囊；生化：尿素7．6毫摩/升，肌酐153微摩尔/升，葡萄糖6．3毫摩/升，甘油三酯2．2毫摩/升。患者自诉有肾结石病史，要求门诊中药治疗。此病中医辨证为湿热蕴结，邪正交争，邪气正盛而正气未衰，急宜攻腑祛邪，清热通淋；方以千金苇茎汤合小承气汤加味。
处方：芦根30克，薏苡仁30克，冬瓜子10克，炒桃仁10克，枳实12克，厚朴20克，海金沙30克，川楝子10克，延胡索10克，石韦10克，郁金20克，牵牛子6克，栀子10克，酒军12克（后下）。2剂，水煎服。一日1剂，一日2次。
二诊（2015年8月11日）：服药2剂后复诊，病人精神状态佳，疼痛基本缓解，胃纳好转，大便仍干，肾功：尿素5．6毫摩/升，肌酐108微摩尔/升，葡萄糖6．1毫摩/升，此为邪去正安之象，为巩固疗效，继服原方5剂。服药后，家属来院告知，患者肾结石疼痛症状消失。
原按：本案属中医学“淋证”“石淋”范畴。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》描述了淋证的症状：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”隋代《诸病源候论·淋病诸候》对本病的病机作了详细的论述，并将本病的病位及发病机理作了高度明确的概括：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”……结石阻滞，则见小便涩痛不利，小便黄、大便干，脉弦实有力，皆为湿热之征象，综合四诊，法当急攻腑祛邪，清热通淋，而方剂以千金苇茎汤合小承气汤加减，则是表里同治，从整体着手的结果。
适用指征
1. （主）咳嗽，咯浓浊黄痰或腥臭脓痰，或伴有胸满，胸痛
2. （次）高热寒战，舌红或绛，苔黄腻或干，烦躁，小便赤，大便干结
3. （兼）口干咽燥，胃中、肺中灼痛，肌肤甲错
4. 肠痈，湿疹等