耕铭医轩|忽略表阴阳两虚的后果——《伤寒论》“得之便厥”之问难

耕铭医轩|忽略表阴阳两虚的后果——《伤寒论》“得之便厥”之问难

耕铭：

所以最后我想考考你，看看你是真懂还是假懂。《伤寒论》29条里的“得之便厥”是什么意思？

若安：

是本来阳虚的用了桂枝汤发汗后而引起的误治？

耕铭：

看来还是没明白。这个方子并不是误治。《康治本》中记载的是“反服桂枝汤”，宋本《伤寒论》（以下简称《宋本》）中记载的是“反与桂枝”，我更倾向于前者。桂枝汤本身是一个强壮方，有关内容我在之前29条的讲解中已经详细论述。按照仲景的文风，应该写作“服之便厥”，而这里的“得之便厥”的“得”字在古日本国的《康治本》里应该是“顷”字的误抄，用以形容病情转归之迅速。当然这里还有一种“不靠谱”的猜测，可能性微乎其微，即考虑到《伤寒论》的成书时间是在公元前25年至前220年，“顷”字亦归避讳之属，如东汉清河王刘庆（78—107）等，所以第二种可能便是“顷”字被迫改为字形与强调意义上类似的“得”字，这与“玄武汤”被迫改为“真武汤”有相近的地方。

根据这条线索，我们又可以给出另一种解释：患者出现了“脉浮、自汗出、微恶寒、脚挛急”的症状，都是表证的范畴，这是毋庸置疑的。同时又伴有“小便数”的表阳虚的症状。之前讲过，泌尿系统是可以归属到表的，表阳虚导致膀胱气化失司，因此可能会出现“小便数”的症状。所以我认为单看第一句应该选用桂枝加附子汤或者桂枝汤与芍药甘草附子汤的合方，津液损耗严重的还得加上人参。“欲攻其表，此误也”在《康治本》中是没有的，我把它当作后人的衍文，因为会对条文的解读起误导作用，暂且将其略过。紧接着出现的“顷之便厥，咽中干，烦躁，吐逆”是因为之前选用桂枝汤而没有充分考虑截断的思想，没有考虑到患者表阳虚和表阴虚兼并的“潜隐性”表达。但这并非桂枝汤的误治，而是仲景处于三阴三阳转折期而没有充分把握好阴阳的结果，从而导致三阳急转三阴，这就是“顷之便厥”的重要意义。条文里的“心烦”是虚性亢奋的状态，但还没有到达茯苓四逆汤的那种“烦躁”的程度。因此这里的“顷之便厥，咽中干、烦躁、吐逆”最好选用茯苓四逆汤。为什么不用芍药甘草附子汤？因为此时患者并非单纯的表阴阳两虚，已经出现了里证，非四逆辈不足以逆流挽舟。

纵观《康治本》全文，出现类似的“截断不明、一叶遮目”的远见性失误的情况还真不少，就好比之前讲过的大青龙汤证急转麻杏石甘汤证、桂枝汤证急转白虎加人参汤证等。综合分析之下，我们发现，仲景虽然被尊称为“医圣”，但他还是有短板的。尤其是对于截断的把握，他是经常吃教训的，这也是他一味地追求药物的精简所导致的。而作为后世的中医人，应该从中了悟真机，从诸多宝贵的误治与变证中参透法式，推陈出新。