医学笔记|氧疗（上）
1.概述
氧是生命的基础。目前有很多的ICU干预措施来提高氧输送，保证终末器官的氧代谢。这里，我们主要讨论氧输送到肺部的方式、氧输送的设备（非气管插管患者）及氧的副反应等。
简单来说，从肺部转移到血流当中的氧含量，可以通过以下方式来增加：
提高吸入氧浓度(FiO2)
提高平均气道压
提高肺部平均气道压可以通过以下途径实现：
增大潮气量（但是大潮气量可能是有害的）
延长吸呼比
加用或提高呼气末正压（PEEP）
鉴于PEEP有一些益处，增加PEEP是目前最佳的提高气道压的方法，但是仍有一定争议。吸入氧浓度能够通过改变机器供氧情况而调整。
氧输送的生理原理、氧输送设备和病理情况对氧输送的影响等理论知识是研究氧输送的基础。
2.生理和病理
低氧在组织和器官水平层面上都是有害的。脑组织最不耐受缺氧。急剧的缺氧使动脉氧饱和度低于80%的时候，即使在健康人当中，也会出现意识障碍和焦虑。在组织层面上，氧输送不足会产生乳酸，引起代谢性酸中毒。
组织缺氧可分为以下四种类型：
1.低张性缺氧：溶解在血液中的氧减少。吸入氧浓度较低（比如高原），呼吸衰竭和V/Q比例失调能够引起低张性缺氧。
2.血液性缺氧：血红蛋白降低，携氧能力下降。CO中毒同样可引起降低血红蛋白将氧输送到组织当中，引起血液性缺氧。
3.循环性缺氧：氧含量正常，循环血量不足。这可以是局部的（例如外周血管病变），也可以是全身性的（例如低心排综合征）。
4.组织性缺氧：氧输送正常，但氧利用障碍。细胞器和线粒体无法利用氧。氰化物中毒是组织性缺氧的经典案例。
3.氧输送设备
正常呼吸情况下，吸入氧流速可达60L/min，但是在呼吸窘迫的时候，可以达到100L/min。
进入到气管内的氧的多少取决于两个方面：1.患者的吸入氧流速峰值；2.供氧设备能够提供的氧流速。如果设备提供的氧流速低于患者吸气氧流速峰值，那么空气就会进入到气道内，稀释了氧气，降低了吸入氧浓度。使用高流速面罩，加入储气囊和使用密闭面罩（CPAP面罩）可以增加吸入氧浓度。
3.1鼻导管
鼻导管吸氧的氧浓度取决于氧流速设定和病人自己的吸气流速。通常来说，每增加1 L/min的氧流量，能够提高4%的吸入氧浓度。鼻导管吸氧6 L/min能够达到最大的吸入氧浓度，通常在40% ~50%之间。患者一般能够耐受鼻导管吸氧器，愿意持续使用。如果氧流速超过4~5 L/min易引起鼻腔干燥、疼痛、不适，应当被避免。
3.2普通面罩
普通面罩有侧孔，可以允许空气进入，吸入氧浓度会随着患者呼吸情况变化。氧流量5 ~10L/min之间能够提供40%~60%的吸入氧浓度。不建议将普通面罩吸入氧流量降低到5 L/min以及以下，因为流量过低无法将呼出的CO2挤出面罩，引起气体充分使用。
3.3文丘里面罩
文丘里面罩的吸入氧浓度可以非常精确。文丘里面罩通过将空气和氧气按照一定比例混合来达到持续的稳定的吸入氧浓度。氧流量增加会卷入更多的空气，增加到达面罩内的气体量，在这种情况下，吸入氧浓度可以不变。分钟通气量增加或高通气综合征可降低到达气道内的氧浓度。当需要精确控制氧浓度和低浓度吸氧的时候，比如COPD患者，可以使用文丘里面罩。
3.4非重复吸入面罩
非重复吸入面罩带有储气囊，能够在氧供应的时候充盈。当患者吸气的时候，能够提供高浓度的氧。面罩上的单向阀门能够避免呼出的二氧化碳进入面罩内。
3.5气切面罩
如同其名，气切面罩用来对气管切开后有自主呼吸的患者进行吸氧。他们绕过了上气道，因此需要进行湿化处理，尤其是长期使用的时候。氧流速通常因为目标氧饱和度而进行调整。
3.6无创面罩
CPAP面罩能够通过2种途径提高氧输送：1.提高平均气道压力；2.通过提高吸入氧浓度。需要使用密闭性良好的面罩来进行CPAP无创通气，在供氧过程中可给予恒定的气道压和吸入氧浓度。在呼气过程中，气道压力不会返回到基线水平，这种情况类似于有创通气当中的PEEP和无创通气中的呼气正压（EPAP）。
这能够增加功能残气量，帮助打开肺泡进行气体交换。CPAP其他的优势包括：降低呼吸功，减少上气道的动态梗阻；降低前负荷和后负荷；降低肺血管阻力。CPAP可用来治疗睡眠呼吸暂停综合征和急性心衰。如果病人合并高碳酸血症，更适合选用CPAP。需要注意的是，一些病人无法耐受严密覆盖的面罩；长期使用可以造成鼻梁压力过高和皮肤损伤。
本文首发于慢慢学重症 作者徐州市中心医院 李祥全