提前解读“沪惠保”
“沪惠保”是根据上海医疗和生活水平，专为上海定制、紧密衔接社会医疗保险，以普惠价格为本市基本医疗保险参保人员提供百万级保险保障和便民化健康服务，提升上海市民的健康保障水平。
“沪惠保”是低保费（每年每人仅115元）、低门槛（所有参加医保人群均可购买、无需健康告知）、高保障（最高保额超过100万）。 特别适用于超过60周岁的老年人、已经罹患重大疾病不能再投保商业险的既往症患者、或者是身体已经存在被商业保险拒保疾病的普通人。 赔付起点的要求非常高，对健康人群而言，沪惠保绝对取代不了普通商业保险。
以下是分析和解读
一、产品概要
1、投保范围：持有中国大陆身份证的，且参加上海市城镇职工医疗保险或城乡居民医疗保险的在保人员（解读：只要缴纳了上海医保的均可参加，包括未成年人、灵活就业人员等）
2、投保年龄：不受限制（解读：老年人、成年人、儿童）
3、健康状况：免体检，既往症可承保可赔付（解读：比普通商业保险宽松、曾/正患有大小身体疾病的均可直接投保）
4、等待期：无等待期（解读：全市投保人群统一日期直接生效）
5、保险期间：一年
6、交费方式：趸交
7、保险费：115 元/人/年（解读：价格巨便宜，但赔付条件非常高）
8、保障概要
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特定住院自费医疗费用保险金 |
特定高额药品费用保险金 |
质子、重离子医疗保险金 |
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免赔额 |
20000 元/年 |
0 |
0 |
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赔付比例 |
非既往症人群 70% |
非既往症人群 70% |
非既往症人群 70% |
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既往症人群 50% |
既往症人群 30% |
既往症人群 30% |
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保险金额 |
100 万（其中单品药品费年度限额 30 万，单次住院手术材料费，年度限额 20 万元，PET- CT 每年仅限一次） |
100 万 |
30 万 |
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医院范围 |
上海市二级及以上医院普通住院部 |
上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店（建议通过提供药品直付和送药） |
上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构 |
9、理赔：
特定住院自费医疗费用保险金须在医保结算后申请理赔（解读：必须持医保卡就诊和结算）
特定高额药品费用保险金须先审核药品适用病种及适用症后再进行赔付。（解读：药品有明确的清单）
10、退保：保单生效后不接受退保
11、关键释义
（1）特定住院自费医疗费用：
指住院期间发生的经上海基本医保结算的发票中自费医疗费用中的特定药品费、手术材料费和检查检验费，不包括基本医疗保险个人自负和分类自负部分的医疗费用。
解读：报销范围仅限100%自费费用，个人账户支付以及分类自负的医疗费用都不在赔付范围内。
（2）2万元免赔额：
在保险期间内，被保险人因疾病或意外伤害在当地二级及以上医保定点医院普通住院部住院治疗的，发生的合理且必须的、经上海基本医保结算并扣除2万元年度免赔额后的特定住院自费医疗费用。
解读：即自费费用超过2万以上的部分才能获得赔付。
（3）非既往症人群按70%、既往症人群按50%给付保险金。
既往症人群：指大病人群和罕见病人群
（A）大病人群：指投保日期前两年内享受上海市城镇职工门诊大病或城乡 居民医保大病待遇的人群，大病救助范围如下：
重症尿毒症透析（血透、腹透）；
肾移植术后抗排异；
恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、 介入治疗、中医药治疗）;
部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、 精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）
（B）罕见病人群：指投保日期前确诊为法布雷病、黏多糖贮积症（II型、IVA 型）、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN）的人群。
解读：非既往症指的就是未患有上述疾病的，或者大病待遇在投保日期前两年以上的。
（4）特定高额自费药品适用的特定疾病：指特定重大疾病和罕见病（解读：比既往症范围更加狭窄。）
（A） 特定重大疾病：包括肺癌、头颈癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、脑瘤、白血病
（B） 罕见病：包括法布雷病、黏多糖贮积症（II型、IVA型）、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN）
“沪惠保”方案中还列明了指定药房、特定疾病的指定药品清单等其他信息。在此不再展开，以最终面世的方案为准。
住院发票明细赔付审核举例：
以此为例，假设该客户为非既往症人群，当年仅发生一次住院。
根据上述住院收据，总的费用为45754.58。
发票中列明的：
（1）医保统筹支付29803.81元，
（2）个人账户6759.49元，
（3）分类自负9089.88元。此三项均不在赔付计算范围内。
符合赔付条件的是自费101.4元。
赔付审核时，本次实际可理赔费用为101.4元，未超过2万元免赔额，所以本次可获得的理赔款为0元。
由此可以看出，是不是其实理赔的条件设置是很高的？！
所以，再说一次：
此保障特别适用于罹患严重疾病、自费费用高昂的人群，帮助他们减轻家庭财务负担、避免因为难以承受高额医疗费用而放弃治疗，即该保障仍然是低水平、高覆盖的补充商业保险对于社会基本保障的补充。
对健康人群而言，不能替代普通商业保险！
现在全国很多省市都已经推出“惠民保”方案。
对于我们这些新上海人而言，通常父母的医保都在家乡。所以，请动动手指查询一下家乡“惠民保”方案的投保时间和保障期、以及投保方式。不要如我一样后知后觉，要等到第二年才能投保。
附件是上海联合承保“沪惠保”的保险公司