黄连温胆汤临证发徽
1、各位专家教授、各位同事、同学们晚上好！记得在上大学的时候，我就经常听同学和老师说，某某教授就会用小柴胡汤，被人称为小柴胡汤教授，后来我一直对这个所谓的小柴胡汤教授们不屑一顾，认为中医讲究的是辨证施治，仅靠一个小柴胡汤就能治病，是不可能的。可是，在长期的临床用药过程中，我确实认识到现实中，“小柴胡汤”教授确实可能存在。如果能灵活的将一个方剂用好，是非常了不起的。好了，言归正传，现在我与大家一起分享我在临床运用温胆汤的一些体会。中医科马静
2、下面，我首先我简单介绍一下温胆汤
3、现在的温胆汤有好些个不同版本，用药有些不同。
4、追其本源，温胆汤最早出自唐代王涛的《外台秘要》中的《集验方》由生姜、半夏、竹茹、枳实、陈皮和炙甘草组成。其中，半夏、竹茹、枳实各2两，橘皮3两，生姜4两，甘草1两。当然，我们在查阅资料的过程中发现，很多文章都写该方来自于孙思邈的《千金方》。我在网上也看到了同样的内容。
5、在《集验方》中有这样的描述“治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服温胆汤方”
6、后世温胆汤所载方药与之有所不同。以宋代医学家陈言的《三因极一病证方论》的温胆汤为代表，《三因极一病证方论》的温胆汤由半夏、竹茹、枳实各2两，橘皮3两，炙甘草2两，白茯苓1.5两，姜5片，大枣1枚，较《外台秘要》增加了白茯苓、大枣，减少了生姜用量。
7、而在本科生用的新二版《方剂学》中的温胆汤，是《三因极一病证方论》中的温胆汤的组方一致。主治胆郁痰扰证。表现为胆怯易惊，心烦不眠，夜多异梦；呕恶呃逆，眩晕，癫痫等，而舌苔为白腻，脉弦滑的患者。
8、后世医家有根据温胆汤变化出了一些列方剂。
9、如黄连温胆汤，该方出自清代陆廷珍的《六因条辩》，是在《三因极一病证方论》所载温胆汤基础上，去大枣、加黄连而成。黄连温胆汤的主要作用是去燥化痰、清热除烦。可治痰热内扰所致多种病症。本方所治诸病，都有一个共同的发病特点：情志因素，故在临床上多见情志异常的表现。
10、还有，温胆汤的变方还有，《重订通俗伤寒论》中的蒿芩清胆汤，温胆汤加青蒿、黄连、青黛、滑石和甘草，主要治疗1.本方证是以寒轻热重，口苦膈闷，胸胁胀痛，吐酸苦水，舌苔腻，脉数为辨证要点。2.临床上用本方可治疗流行性感冒、急性胃炎、急性胆囊炎。
11、还有《世医神效方》中的十味温胆汤，是在温胆汤的基础上加用人参、熟地、五味子、远志和酸枣仁等几味中药组成，就有益气养血，化痰宁心的作用。
辨证要点 本方为治疗胆郁痰扰所致不眠、惊悸、呕吐以及眩晕、癫痫证的常用方。临床应用以心烦不寐，眩悸呕恶，苔白腻，脉弦滑为辨证要点。
12、从以上可以看出，后世对温胆汤的疗效是十分肯定和推崇的。后世医家也对温胆汤的取名、功用都进行了如下评述。
13、叶天士在《温热论》有这样的描述“气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也，彼则和解表里之半，此则分消上下之势，如温胆汤之走泄。”
14、清代，张秉成在《成方便读》说：张秉成《成方便读》：“胆为甲木，其象应春，今胆虚即不能遂其生长发陈之令，于是土得木而 达者，因木郁而不达矣。土不达则痰涎易生，痰为百病之母，所虚之处，即受邪之处，故有惊悸之状。二陈、竹茹、枳实、生姜，和胃豁痰，破气开郁之品，内中并无温胆之药，而以温胆名方者，亦以胆胃甲木，常欲其得春气温和之意耳。”
15、“命名温者，乃谓温和之温，非温凉之温也。”罗东逸在《医宗金鉴》这样描述。
16、清代，王晋三在《古方选注》中也说：“温胆汤，隔腑求治之方也。热入足少阳之木，胆气横逆，移于胃而为呕，苦不眠，乃治手少阳三焦，欲其旁通胆气，退热为温，而成不寒不燥之体，非以胆寒而温之也。”。
17、清代，陈修园在《时方歌括》也有“热除痰清而胆自宁和，即温也。温之者，寒凉之也。”的记载。
18、讲了这么多的概述，下面我就来讲讲我自己临床应用的体会。温胆汤可以用于治疗多种疾病，如心血管系统疾病、消化系统疾病、内分泌系统以及一些疑难杂症。经过多年的我在临床应用体会颇多，特别是经年来我对其进行了特别的关注，结合最近查阅的文献，现总结如下。
19、首先，温胆汤可以用于治疗心血管系统疾病：如冠心病、高血压病、心律失常、病毒性心肌炎及心脏神经官能症等。
20、第一，我们来看看温胆汤治疗冠心病。冠心病是临床常见病、多发病。怎样运用温胆汤治疗冠心病呢？只要患者有胸闷，苔厚腻的表现就可以用，温胆汤合瓜蒌薤白白酒汤进行治疗。中医治疗冠心病是非常有优势的，而以往的重点放在血瘀、气虚血瘀或寒凝等方面，但是在临床上，由于痰浊引起的冠心病也不在少数，所以，可以从痰论治冠心病。但是要抓住舌腻脉滑，胸闷痛，口黏纳呆，形胖痰多等表现，尤其是苔腻最为重要。
21、至于加减也尤为重要，其中，石菖蒲配郁金，石菖蒲、郁金二药均能治疗痰热蒙蔽心窍所致的热病神昏。然石菖蒲芳香燥散，功能除痰开窍宁神、化湿和中开胃，郁金辛散苦泄，性寒清热，既入血分，又入气分，既活血止痛，又凉血止血；还能清心利胆。二药合用能有解郁化瘀化痰的作用。还有薤白这味药在用时，一定要用酒做药引，因其主要成分只溶于乙醇，不溶于水。但是也有一些看法是瓜蒌薤白白酒汤含白酒，近代医家认为能饮酒者可酌加少许（30-60ml）为引，不能饮酒者可免用白酒。
22、温胆汤还可以用于治疗高血压病，表现为头晕，心烦易怒，胃脘胀满，舌红，有瘀斑，苔黄腻，舌下静脉迂曲，脉沉细的痰瘀互结，心络受损之证，可以选用祛痰化瘀，清肝通络的治法，用温胆汤合四物汤加减，
23、可以在上方的基础上，加夏枯草、菊花和珍珠母平肝，海藻、莱菔子、泽泻、生龙骨及生牡蛎等药增加其祛痰的力量。
24、在心血管疾病中还有一种疾病是心脏植物神经功能紊乱这个病，来我们科门诊治病的病人，这种病不少，病人会表现为心悸，伴有胸闷胸痛，汗出头晕，食欲不振，烦躁易怒，舌暗红，苔黄腻，脉滑数。在中医可以辨证为痰火扰心，心神不宁，可以选用清热化痰、镇心宁神的治法，也可选用温胆汤。
25、并且在温胆汤去半夏、生姜、甘草及大枣以免其温燥滋腻，并且加石菖蒲和郁金祛瘀化痰，以开心窍；川芎入心经，丹参入肝经，以养心藏血，
26、心神不宁者加平肝的珍珠母和草决明。
27、心律失常属于“心悸”、“怔忡”范畴。如果症状以心悸、胸闷烦躁为多，舌红苔黄腻，脉弦滑数兼脉律不齐，则为痰热（火）郁阻，扰动心神所致，所以以清热化痰、泻火解毒、宁心安神为主，选用温胆汤加黄连。
28、瓜蒌、天竺黄清热化痰，宽胸利气；石菖蒲、远志开窍醒神；生龙齿镇静安神。
29、祛瘀可以加石韦和川芎这个药对，其中，川芎是引经药，与石韦配伍，升降气机是治疗心悸的中药药对。这是我在一本书里看到的，开始我感到很奇怪，在教科书里，石韦具有利水通淋，清肺泄热。主要治疗淋痛，尿血，尿路结石，肾炎，崩漏，痢疾，肺热咳嗽，慢性气管炎，金疮，痈疽等病症的，可是，为什么可以用在这里，是取其利湿祛痰的作用吧。还可以在此基础上加全瓜蒌、生牡蛎祛痰
30、温胆汤还可以用于治疗病毒性心肌炎：病毒性心肌炎在中医学中，属于“温病”、“心悸”、“怔忡”、“胸痹”等范畴，其临床特征为：风热毒邪侵犯肺部或湿热侵犯肠胃，邪留中上二焦导致肺失宣发，脾失健运，毒邪不解，留恋不去，损伤于心，是心不能主血，而血脉瘀滞；痰湿蕴结化而为热，热痰伤及气阴，从而心之气阴两虚，故而临证以痰热内蕴为标，心之阴阳气血亏虚为笨，为本虚标实之证，病位在心，临证以心悸、气短、胸闷、烦躁、失眠多梦、口干苦、小便短赤为辨证要点。
31、故治疗当以理气健脾为法，清化痰热，宁心安神为要，方用温胆汤加黄连以清心降火，化痰安中。方中黄连、黄芩苦寒泻火，清心除烦；丹参活血通脉养血；黄芪益气固表，托毒外出，和丹参相伍，调和营卫。
32、第二，温胆汤还可以用于治疗消化系统疾病：如慢性胃炎、胆汁反流性胃炎、反流性食管炎、酒精性肝病等。
33、慢性胃炎属于中医学“胃脘痛”和“痞证”范畴，认为本病的发生与饮食不节、情志失和、寒温失调、脾胃虚弱有关。其总的发病机制是胃气不和，气机郁滞，失于和降，络脉绌急，不通则痛。临床上以虚实夹杂，寒热交错居多。治疗上应寒热并投，补泻兼施，理气和胃，消痞散结。以脘腹疼痛。纳差、乏力为主证，如伴有受寒加重，呕吐泛酸，纳差，大便稀溏，舌红苔白腻，脉沉细，辨证属于湿浊中阻，治疗为理气化湿，清胃理脾，可以用温胆汤 + 菖蒲郁金汤 + 金铃子散。
34、胃酸少者，加吴茱萸、白芍；肝胃不和、痛涉胁肋者，加柴胡、白芍；胃酸多者，加乌贼骨、浙贝母；痛甚者，加延胡索、川楝子、白芍；失眠者，加首乌藤、合欢皮。
35、胆汁反流性胃炎：胆汁反流性胃炎，又称为碱性反流性胃炎，属于内源性化学性炎症，其既可见于急性胃炎，又可见于慢性胃炎，是由于胃、十二指肠和胆囊疾病导致幽门关闭不全，以胆汁为主的碱性十二指肠液（包括胆汁、胰液和十二指肠内容物）自上而下反流入胃，其中胆盐和磷脂酶A等化学物质可降低胃、食管黏膜屏障功能，从而易受胃液及胃蛋白酶的损害，导致胃黏膜甚至食管下段的充血、水肿、糜烂，严重的还可以引起出血。胆汁反流性胃炎以胃脘灼痛、饱胀、嗳气、胆囊的协调运动功能改变有关。胆汁反流性胃炎属于中医学“胃脘痛”、“呕吐”、“胃反”、“腹胀”等范畴。与脾胃肝胆有关，病机关键为本虚标实，虚实夹杂。本虚为脾失健运，升降失常；标实为肝胃不和，胃气上逆，湿热内蕴，胃络瘀阻。治疗以舒肝理气，和胃降逆，标本兼治为原则。主证 剑突下烧灼感，胃脘胀痛，呕吐泛酸，纳差，头晕头痛，胸闷心悸，舌红苔白腻，脉沉细。辨证属于痰热互结，气机中阻，治法为祛痰清热，理气止痛，可以用温胆汤 + 金铃子散治疗。
36、方用温胆汤加清心的连翘、清肝的菊花和清相的黄柏，利湿的薏苡仁、车前草。
37、祛痰仍然选用豁透的菖蒲，行气的木香和郁金，同时，生牡蛎即可制酸又可软坚。
38、酒精性肝病是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病，初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化，严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝功能衰竭。近年来，此病发病率有明显的上升趋势。
39、在常规戒烟、戒酒，低脂、高蛋白饮食基础上，加用温胆汤加减方加黄连情热，鸡内金消酒积，当归、丹参、粉葛活血逐瘀。
40、代谢内分泌疾病： 如代谢综合征、Ⅱ型糖尿病也有温胆汤的适应症。
41、代谢综合征：代谢综合征（MS）是以中心性肥胖、糖尿病或糖调节受损、高血压、血脂异常等多重心血管危险因素在个体集聚的症候群，以胰岛素抵抗为共同病理生理基础，以中心性肥胖为重要特征。是糖代谢异常和心脑血管疾病的危险因素，是目前社会广泛存在的一类疾病。临床常见形体肥胖，周身困倦，神疲嗜睡，少气懒言，口干口苦，头昏目眩，或痛有定处，皮肤粘膜瘀斑，肌肤甲错，舌紫暗或有瘀斑瘀点等症状。
42、基础方为：温胆汤加黄连，黄芩10g，莱菔子10g，生山楂10g，川芎10g，天花粉20g。
43、Ⅱ型糖尿病多由饮食不节、素体阴虚、情志失调，导致肺、胃、肾虚损，发为消渴。胰岛素抵抗是现代医学的一个病理概念，古代中医学对此尚无认识，但近十几年中医对胰岛素抵抗的研究渐趋活跃，从对胰岛素抵抗中医症候相关性分析看，其与“痰”、“瘀”、“毒”关系密切。祖国医学认为“痰”和“瘀”既是某种病理状态下的病理产物，又是许多疾病的致病因素。糖尿病的发病因素如形体肥胖、饮食不节、情志失调、劳倦过度以及久病气虚，均可直接或间接地形成痰瘀，从而导致痰瘀内阻，痰阻气机，瘀阻血络，气血运行失常，脏腑功能失调，水谷精微不能输布全身而发病。治疗应以燥湿化痰，活血化瘀为法。
44、在温胆汤的基础上，加黄连清心除烦；丹参、水蛭、桃仁活血化瘀通络。全方共奏祛痰化瘀之功。
45、温胆汤还可以治疗，高脂血症患者出现倦怠乏力、右上腹隐痛、形体肥胖、口中黏腻不爽，头晕、腹胀，肢体麻木，胸闷，舌体胖，有瘀点、瘀斑，舌下静，脉迂曲青紫，脉沉或沉涩。辨证属脾虚失健，痰浊内蕴，治法为健脾祛痰，行气止痛。
46、在温胆汤的基础上，加泽泻、车前子及草决明，通过分利二便的方法，给湿邪一个出路；再加山楂、丹参和鸡血藤，以痰瘀同治。
47、温胆汤还可以用在治疗妇科疾病中，如卵巢囊肿、子宫肌瘤、乳腺增生及更年期综合征。
48、先来看看卵巢囊肿，失眠，胸闷痰多，头重目旋，口苦，嗳气泛恶，舌红，苔黄腻，脉滑数。辨证属于痰湿血瘀，湿热下注。治法为燥湿化痰，活血化瘀。
49、方药在温胆汤的基础上，加用是卵巢囊肿的形成于情绪有关，
所以，以菖蒲和郁金调整患者情绪，用山慈菇专消囊肿。
50、以鸡血藤和郁金为卵巢及其附件的疾病常用的有效药对，鸡血藤能够补血活血，通络止痛。伸筋草能够除湿消肿，舒筋活络，二药合用对于妇科疾病的疼痛，尤其是小腹两侧的疼痛效果良好。
51、第二种病是增生患者出现乳房胀痛，纳差，口臭，口苦，月经色暗，舌红，苔黄腻，脉滑数，辨证属痰瘀互结，毒损乳络，治法为祛瘀化痰，通络止痛，52、治疗在温胆汤的基础上，加生龙牡、海蛤壳软坚散结，蒲公英、路路通、炒橘核疏通乳络
53、加茵陈、泽泻利湿祛痰；，散结；金铃子散行气。
54、子宫肌瘤出现月经提前，量多，色红，质稠，纳差，胸闷，双下肢浮等症状时，辨证为痰瘀阻络，冲任不固，需要祛瘀化痰 调经散结
55、在温胆汤的基础上加生牡蛎和蒲公英软坚祛痰通络，桑白皮、泽兰及车前子利水消肿，分利湿邪。
56、出现更年期综合症，月经紊乱，头晕目眩，口苦口黏，肢体麻木，烦躁易怒，下肢浮肿疼痛，舌体胖，有瘀点、瘀斑，舌下静脉迂曲青紫，脉沉或沉涩等证者。辨证属肝胃不和，痰瘀阻滞。治疗宜燥湿化痰，活血化瘀，
57、更年期综合征多从肾虚论治，但有一部分病人也可诊断为，肝胃不和，痰瘀中阻证，也就是表现为上述症状和舌脉，这是我们可以用温胆汤加四逆散。
在加金铃子散行气，鸡血藤老鹤草止痛，尤其是腰痛。
58、枳壳配柴胡调和肝胃，茵陈、泽泻和薏苡仁淡渗利湿，消肿。
59、另外，温胆汤还可以治疗其他一些病证。如失眠、抑郁及水肿等。
60、首先，我们来看看失眠。失眠：失眠属于中医学“不寐”范畴，指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病症。主要临床表现有：①入睡困难，超过0.5-1h仍不能入睡；②不能熟睡；③早醒，醒后无法再入睡；④多梦，拼拼从噩梦中惊醒，自感整夜都在做梦；⑤伴随症状有疲劳感，不安，全身不适，无精打采，反应迟钝，头痛，注意力不集中；⑥发病时间可长可短，短者数天可好转，长者持续数日难以恢复。一般习惯将连续3周以上的睡眠障碍视为失眠。采用人工合成的镇静、催眠药，但患者在长期大量服用安眠药后，可出现程度不等的心理依赖、反跳性失眠及慢性中毒症状。如果失眠，伴有胸闷痰多，头重目旋，口苦，嗳气泛恶，舌红，苔黄腻，脉滑数。辨证属痰瘀互阻，扰动心神者，可以用燥湿化痰，活血化瘀。
61、可以在温胆汤的基础上加；黄连、胆南星清热燥湿化痰；五味子酸甘化阴，助半夏敛阳入阴；酸枣仁养肝血，安心神；百合、珍珠母凉血清热除烦安神。
62、抑郁症是以显著的心境低落为主要特征的精神障碍，常伴有相应的思维和行为改变，具体表现为持续性情绪低落，忧郁，心境恶劣，焦虑，激动，恐惧，失眠，记忆力下降，思维消极、悲观和自责，自卑，行动迟缓，精力减退，缺乏兴趣和活力，无精打采、身心疲惫，对周围事物不感兴趣，对工作没有热情。现在抑郁症以成为全球第二大高发病，且易复发，现在全球平均100人中就有3人环游抑郁症。抑郁症不仅严重威胁患者身体健康，同时也给患者家庭带来沉重的精神和经济负担。西药抗抑郁要治疗抑郁症多因不良反应较大，而使患者用药依从性差，难以完成全部疗程。中医治疗抑郁症历史悠久，方法颇多，效果良好，不良反应少，患者易于接受。
63、中医学中虽无抑郁症病名，但与其相类似的描述散见于“郁证”、“脏躁证”、“癫证”等篇章中。对精神负担过重所致的抑郁症，一般采取舒肝理气法治之，然用舒肝理气无效时，担当肝主疏泄，气机调畅，津液运行正常，若情志内伤，气郁化火，炼津为痰，上扰清窍，则会出现精神活动的异常，因此患者还会有舌质红，舌苔黄厚腻，舌下静脉淡紫，此时的主要病机为痰瘀交阻，蒙蔽清窍，治宜祛痰开窍，活血化瘀。
64、在温胆汤的基础上，加菖蒲、郁金祛湿开窍，丹参活血化瘀，大黄清热通下。
65、最后，在临床上还会遇到一些水中的病人，颜面下肢水肿，胸脘痞闷，纳差，乏力，梦多，小便短赤大便干结，舌质红，舌苔黄厚腻，舌下静脉淡紫，辨证属湿热内盛，壅滞三焦。治疗可以清热利湿，通利二便。选用温胆汤 + 三仁汤。
66、其中，仙鹤草补气和血，增加推动力，全瓜蒌清热祛痰，清利水之上焦，
67、车前子、莱菔子、草决明使湿热从二便而走，清利水之下焦，金铃子散调畅气机，清利水之下焦。