系统学习〖腰椎间盘突出症〗，你必须掌握的问题在这里！ / 四六文摘

一、概述

腰椎间盘突出症（Lumbar intervertebral disc herniation）是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。

多发于青壮年体力劳动者，农村基层地区发病率较高，发病年龄 20~40岁，男性多于女性，约6~8：1。在我国腰腿痛门诊中大约10%-15%的患者被诊断为腰突症，因腰腿痛收治住院患者中诊断该病的病例大约占25%-40%，而且，随着人们生活节奏的加快，腰突症的发病率正在逐年增高。

腰椎间盘突出 ≠ 腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出——影像学改变

腰椎间盘突出症——存在与影像学改变相符的临床症状与体征

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二、解剖结构

1、腰椎的结构

（1）椎体肥厚；棘突呈方板状，水平向后伸。

（2）腰段椎管的形状：从上而下为卵圆形----三角形---三叶形

（3）腰椎上下关节突关节面呈矢状位（内、外关系）。

2、腰椎间盘的结构

纤维环：

1. 把髓核围在中央，防止突出；

2. 使上下软骨终板牢固连结；

3. 限制椎体过度旋转

髓核：

1. 吸收对脊柱的震荡；

2. 保持脊柱的弹性和稳定性。

3、韧带

a.前纵韧带：限制脊柱过伸

b.后纵韧带：限制脊柱过屈

c.黄韧带：协助围成椎管，限过屈

d.棘间韧带

e.棘上韧带

f.横突间韧带

4、腰部肌肉

5、椎间盘与神经根

腰椎间盘与神经根的关系：

①L3、L4神经根：皆自相应的椎体上1/3或中1/3水平出硬膜囊，紧贴椎弓根入椎间孔，在椎管内走行过程中不与同序数椎间盘相接触；

②L5神经根：自L4/5椎间盘水平或其上缘出硬膜囊，向外下走行越过L5椎体后上部绕椎弓根入L5/S1椎间孔；

③S1神经根：发自L5/S1椎间盘的上缘或L5椎体下1/3水平，向下外走行越过L5/S1椎间盘的外1/3，绕L1椎弓根入椎孔

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三、病因病机

1、病因

（1）内因：椎间盘本身退变（髓核脱水、韧带松弛）

（2）外因：损伤（急性损伤、劳损、腰骶部持续震动），风寒侵袭。

（3）其他因素：遗传因素，吸烟、饮酒、妊娠等。

腰突的相关解剖及发病特点

以L4/5和L5/S1间隙发病率最高，约占90%-96%;人群20-50岁
一般情况下，L3/4突出压迫L4根，L4/5压迫L5根，L5/S1压迫S1根;
但如腰突部位在后侧中央，或纤维环完全破裂（即中央型突出），髓核碎片脱入椎管（即破裂型或游离型突出），可使神经根和马尾神经广泛受压。

2、病机

急性损伤：

慢性劳损：

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四、临床分型

1.根据髓核突出方向分型

①向椎体内突出；多发于青年期。

②向前突出；不引起症状

③向前下方突出

④向后方突出；多见

⑤向后侧方突出；与神经根关系密切，可引起放射痛。

2.根据突出部位不同分型

①中央型

正中央型：髓核突出位于椎间盘后方正中央，较大时压迫两侧神经根和马尾神经。突出较局限者，仅压迫马尾神经引起大小便功能障碍和鞍区感觉障碍。（重症）
旁中央型：髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一侧，主要压迫一侧神经根及马尾神经，或两侧均受压，但一侧轻而另一侧较重。

②旁侧型

髓核突出位于椎间盘后外侧，仅压迫该侧神经根引起根性放射性疼痛。多数为单侧突出，也有少数双侧突出。

旁侧型突出：根据突出的方向和部位分类

根肩型：髓核突出位于神经根的前外侧（肩部）。临床表现为根性放射痛，脊柱多向健侧弯，以减轻压迫。
根腋型：髓核突出位于神经根的前内侧（腋部）。临床表现为根性放射痛，脊柱多向患侧弯。
根前型：髓核突出位于神经根的前方。临床表现为根性放射痛严重，脊柱生理前凸消失，前后活动均受限，多无侧弯畸形。

③极外侧型

少数（约3%）髓核突出位于椎间孔内或椎间孔外侧，压迫椎间孔内或已出椎间孔的脊神经引起一侧腿部症状。但受累的神经根比常见突出压迫的神经根高一节段。

3.根据髓核突出程度分型

膨出型——纤维环未破裂，膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。
突出型——纤维环破裂，后纵韧带完整。髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。
脱出型——纤维环、后纵韧带均破裂；纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内多有明显症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。
游离型——脱出的髓核在椎管内游走。脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。

4.根据突出间隙的多少分型

单发型：仅1个腰椎间盘突出者占85%，仅压迫相应的一个神经根。

多发型：2个或2个以上腰椎间盘突出者占15%，可压迫多个神经根。

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五、临床表现

1.症状

①腰痛：腰间盘突出症的常见症状，也是早期症状，以持续性钝痛为多见，也有腰痛急性发作，呈痉挛性剧痛，难以活动，各种活动均受影响。

②坐骨神经痛：由于50%的腰椎间盘突出症发生在L4/L5及L5/S1椎间隙，故多有坐骨神经痛。疼痛多为钝痛，并逐渐加重，呈发射痛。

③腹股沟及大腿前内侧痛：高位腰椎间盘突出时，突出的腰椎间盘可压迫2、3、4神经根，导致支配区域疼痛。

④间歇性跛行：由于腰及下肢的疼痛及麻木突然加重所致。多出现在腰椎间盘突出症继发腰椎管狭窄，或原发性腰椎管狭窄的表现。行走时腰椎管内受阻的丛静脉逐渐扩张，加重了对神经根的压迫，引起缺氧。

⑤马尾综合征：主要表现在中央型腰椎间盘突出症。有巨大突出时，可压迫附近平面以下的马尾神经，出现严重的双侧或左右交替的坐骨神经痛、会阴区麻木、排尿排便不利、双下肢的不全瘫痪等。

⑥其他：有的患者的患肢可出现发凉、尾骨痛、小腿水肿等。

2.体征

①腰部畸形：由于髓核向后突出，腰部被动前屈可缓解神经根所受的压迫，腰椎侧屈发生较晚。

②活动受限：急性期因保护性腰肌紧张，腰椎各方向活动受限。慢性期主要以腰部前屈和向患侧侧屈受限明显，强制弯曲时加重放射痛。

③椎旁压叩痛并向同侧下肢放射痛：腰椎间隙棘突旁有深压痛，压痛点对诊断定位有重要意义。

④腱反射异常：腱反射减弱说明L5、S1神经根受压。

⑤皮肤感觉异常：突出的腰椎间盘压迫神经根会出现相应的神经所支配区域皮肤感觉减退或麻木。

⑥肌力减弱：L3/L4椎间盘突出，股神经受累时，股四头肌肌力减弱，肌肉萎缩；L4/L5椎间盘突出，坐骨神经受累时，腓肠肌肌力减弱，趾伸肌肌力减弱；L5/S1椎间盘突出，骶神经受累时，足跖屈力减弱，病程久者常有足背伸肌群萎缩。

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六、诊断

1、体格检查

①直腿抬高试验：与健侧对比直腿抬高受限并出现小腿以下放射痛为阳性，阳性率约87%。L1/2、L2/3椎间盘突出时不出现直腿抬高试验阳性。

②直腿抬高加强试验：在上述直腿抬高试验的同一高度，再将踝关节用力被动背屈，使受累神经根进一步受牵拉，如神经根放射痛更为加剧，即为阳性。直腿抬高30度以下为强阳性，40~50度为中等阳性，60度以上为弱阳性。

③健腿抬高试验：当健侧下肢直腿抬高时引起患肢放射痛为阳性。当椎间盘突出物位于神经根的内前方时（根腋型），即可加重受累神经根的压迫而出现患肢放射痛。如椎间盘突出物位于神经根的外前方（根肩型），此试验为阴性。

④仰卧挺腹试验：其机制为脑脊液和椎管内压力增高，加重了对神经根的压迫，因而出现放射性下肢痛。

⑤股神经牵拉试验：患者俯卧位，髋和膝关节完全伸直，将下肢抬起使髋关节过伸，如出现患肢大腿前方放射痛为阳性。在L2/3和L3/4椎间盘突出症可为阳性，L4/5和L5/骶1椎间盘突出者此试验为阴性。

2、诊断标准（1980）

①腿痛大于腰痛，主要局限于坐骨神经或股神经支配区；

②皮区感觉异常；

③直腿抬高试验阳性，角度小于正常的50%，或健侧直腿抬高试验阳性；

④具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等4项中的2项；

⑤与临床表现相符的影像学特征。

3、特殊类型腰突: 高位腰椎间盘突出症

①系指L3/4及以上的腰椎间盘突出，约占3%

②与下腰椎相比，上腰椎椎间盘和椎体较小，硬膜外间隙小，椎管也较小，但硬膜内神经组织较多，神经根较短且横行

③常合并腰椎管狭窄，常致受累的神经组织多，程度重，症状和体征广泛和严重

④定位体征较少，股神经牵拉试验和膝反射改变多明显

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七、治疗

大多数病人可经非手术治疗缓解，只有少数病人需要手术治疗。非手术治疗是否能使突出之椎间盘回缩，破裂之纤维环愈合，目前尚缺乏足够的根据来作定论。但至少可使神经根的无菌性炎症，水肿消退、黏连松解、压迫部分或全部解除，从而使症状缓解或完全消失。但部分严重病例，因突出的髓核很大，神经压迫严重，需早期手术接触神经压迫。

1、保守治疗