骨科5分钟 | 腕管综合征的诊断及治疗

概 述

腕管综合征是正中神经在腕管内受压引起的一系列症候群。又称迟发型正中神经麻痹。

易发人群：多见于30～60岁女性，男女比为1：2～5。

易发部位：腕管内，多为单侧。

病 因

任何使腕管容积减少，腕管内容物增大、增多的原因都可导致。

• 腕横韧带肥厚、桡骨远端骨折后对位不佳。

• 感染、外伤等引起的水肿、血肿。

• 腕管内的肿瘤、囊肿。

• 湿、类风湿、内分泌紊乱等。

• 长期过度使用腕部。

解 剖

1、正中神经的走行：自臂丛内外侧束发出后沿肱动脉外侧下行，在肘窝处位于肱二头肌腱膜深面，然后在旋前圆肌两头之间进入前臂，沿前臂深浅二肌群间下行，至腕部变浅紧贴掌长肌深面，指浅屈肌浅面，通过腕横韧带内入掌。

2、正中神经的分支：在前臂远端，与桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间，发出掌皮支，分布于掌心及鱼际皮肤；入掌后发出鱼际支（返支）和3条指掌侧总神经。

图示：左-上肢前面的神经；右-手掌面的神经。

3、正中神经的支配：前臂大部屈肌群。手掌：大鱼际的三个鱼际肌-拇对掌肌、拇短展肌、拇短屈肌浅头，及第1、2蚓状肌。

4、感觉：手掌侧拇、示、中及环指桡侧半，手背侧示、中指远节。

5、运动：鱼际支瘫痪-拇指不能对掌，不能与手掌平面成90度角，不能用拇指指腹接触其他指尖，或出现猿手畸形。

图示：上肢神经损伤的手形。左-“爪形手”（尺神经损伤）；中-“猿手”（正中神经损伤）；右-“垂腕”（桡神经损伤）。

6、腕管的解剖：由腕骨构成底及两侧壁，其上为腕横韧带，形成一个骨-纤维隧道；有：拇长屈肌肌腱，2～4指的屈指深、浅肌腱，正中神经。（9条肌腱，1条神经）。拇长屈肌腱被桡侧滑囊包裹，其他肌腱被尺侧滑囊包裹，正中神经最为表浅，位于腕横韧带和肌腱之间。

临床表现及诊断

1、症状：手部正中神经支配区感觉异常（麻刺感、蚁走感），持续或进行性加重，以夜间为甚，活动后可缓解。时间长者可出现大鱼际肌肌肉无力。

数据：120例CTS症状的统计——手部感觉异常92%，夜间症状加重82%，上肢疼痛24%，主诉手指麻木60%，主诉手指笨拙或发硬43%，手指肿胀10%，指端麻木12.5%，鱼际肌萎缩12.5%。

2、查体：

• 感觉减退（主要为痛觉减退）——以示、中指末节掌面为多。

• 肌力减退和肌萎缩——以拇指展肌肌力减退为主，大鱼际的肌肉萎缩。

3、特殊检查：轻叩腕掌侧有过电感，压迫腕横韧带可使症状加重。

• Tinel征（叩击试验）阳性——轻叩腕掌侧（正中神经受损的部位）出现其支配区麻痛感。

• Phalen征（屈腕试验）阳性——极度屈腕并用力握拳1分钟，出现手部感觉异常的加重。

4、辅助检查：

• X线片--是否有骨性的压迫。

• 电生理检查--比较敏感、可靠的指标。

• MRI检查

• 腕管内压力测定

• 超声检查--超声测量正中神经的截面积是诊断腕管综合征的可靠方法。

鉴别诊断

1、颈椎病神经根型：除腕部以远的症状外尚有前臂、上臂的改变， Phalen征阴性。

2、胸廓出口综合征：为臂丛神经压迫，手臂内侧感觉异常，麻木痛。常位于手指和手的尺神经分布区，另外还有锁骨下血管的压迫症状。

治 疗

1、非手术治疗：大多数学者认为非手术治疗CTS是有效的，适合于症状轻、病程短、全身情况不允许手术的患者。治疗方法包括休息、制动（夹板短期固定）、药物的应用（腕管内注射类固醇、消炎止痛等）、中医理疗等。

2、手术治疗：非手术治疗2周无效，急性的CTS，腕管内占位性病变的，症状较重的。

（1）常规手术治疗--切断腕横韧带，解除对正中神经的压迫。优点是松解彻底，适应症广泛，还适应于继发性病例。缺点是创伤大、痛苦多，病人恐惧心理。

常规的手术方法即沿大鱼际皮纹尺侧作弧形切口，向近侧延伸至腕关节掌腕皮纹，切开腕横韧带松解正中神经，该术式已在临床运用多年，疗效肯定。常规做正中神经外膜松解。除非有明显神经受损的证据，否则不宜盲目做正中神经束间松解，以免损伤神经纤维。腕管内注射泼尼松龙，减轻炎性反应，减少瘢痕及粘连。

（2）微型钩刀治疗：微型钩刀治疗腕管综合征具有皮肤切口小、组织创伤轻、手术时间短、临床症状恢复快等优点。

方法在掌长肌腱尺侧,距腕横纹近侧1cm作1cm长的横切口,分离到深筋膜并切开,插入槽型扩张导管,在槽的导引下插入微型钩刀,从远至近把腕横韧带完全钩割开。

（3）关节镜治疗--创伤小，出血少，手术时间短，恢复快，不仅能用于治疗还能进行诊断等。但只能用于是治疗特发性的病例，而对继发性病例不能选用。

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