黄煌经方 ▎经方调治口腔溃疡3案

原案诊疗过程

案例1 患者，女，40岁。

2012年8月18日初诊

形貌：体中偏胖，面色黄暗，色斑偏多。身高150 cm，体重53 kg。病史：数年来口腔溃疡发作频繁，此起彼伏，11年前确诊甲亢，常有心慌、手抖，便秘严重。舌尖红，舌苔腻。处方：生甘草20g，黄连5g，黄芩10g，党参15g，姜半夏15g，干姜10g，红枣20g，15剂，水煎，每周服5天停2天。

2012年9月25日第二诊

服上方1周口腔溃疡减轻，后口腔溃疡已不作，大便畅，睡眠可。右下腹部皮下红斑发作2次，行经阴痒不适。复查甲状腺各项指标正常，原方续服15剂，每剂2天。

2012年10月27日第三诊

口腔溃疡至今发作1次，牙龈有轻微肿胀感，左耳闭气，面红，经来。阴痒症状减轻。纳可，早醒，大便黏腻。舌苔厚腻。原方续服，隔日1剂。

案例2 患者，女，42岁。

2012年12月23日初诊

形貌：大眼，中等身材，胸部发育良好。主诉：乳房胀痛、口腔溃疡伴失眠数月。病史：数月来一直感乳房胀痛，口腔溃疡频发，眠差多梦，易胸闷、心慌，时有头痛，胃纳可，易嗳气，大便干结难解，体重一直在上升。11月29日因黄体破裂伴呕吐而入住妇科病房诊治，好转出院，月经常有淋漓不净，有乳腺小叶增生。查体：腹部脂肪偏厚，无压痛。双下肢无水肿。舌淡红，苔薄腻。处方：柴胡10g，黄芩10g，姜半夏15g，枳壳15g，制大黄5g，白芍15 g，干姜10g，红枣20，7剂。1剂/日，水煎服。

2013年1月8日复诊

服药7剂，现睡眠好转，口腔溃疡未作，大便1～2次/日，较顺畅。末次月经1月3日来潮至今尚在行经，经前无乳胀及头痛。守方14剂巩固。

案例3 患者，女，6岁。

2012年7月16日初诊

形貌：发育中等，面色欠红润、淡黄略暗。身高120 cm，体重26 kg。病史：3天前受凉后出现发热服中药后热退，现口腔黏膜及舌质发黄。黄豆粒大溃疡，疼痛明显，影响说话和进食。二便尚调，素易出汗。时有湿脚气。舌质嫩红，脉软。处方：党参10g，白术10g，干姜5g，生甘草5g，制附片5g，黄连2g，1剂/日，5剂。

2012年8月18日复诊

服上方3剂后溃疡痊愈。现来调理，易受凉发热。处方：党参10g，白术15g，干姜5g，生甘草5g，1剂服2天，7剂。

案例讨论

学生：案1中用甘草泻心汤，这张方是老师常用的口腔溃疡专方，请老师谈谈甘草泻心汤。

老师：甘草泻心汤是张仲景用来治疗“狐惑”的首选方。“狐惑”病就是自身免疫性疾病中的白塞病，典型的临床表现是复发性口腔溃疡、阴部溃疡和眼色素膜炎的三联征。但此病可累及多个系统、多个器官，如血管、肠道、关节等。而甘草泻心汤就是治疗白塞病的有效方剂。可以看做是现代的黏膜修复剂，主治从口腔到肛门整个消化道黏膜的糜烂、溃疡为特征的疾病，例如复发性口腔溃疡、白塞病、扁平苔藓、上消化道溃疡、溃疡性结肠炎、直肠溃疡、直肠炎等等。

学生：从专方考虑，复发性口腔溃疡可以不用辨证而直接用甘草泻心汤吗？

老师：复发性口腔溃疡这个病，临床上出现甘草泻心汤方证的几率很高，但经方医治此病，没有绝对的专方，只是寻找患者的个体特征以确定方证而配以相应的经方。案1之所以用甘草泻心汤证，除了考虑到复发性口腔溃疡这种疾病外，更要考虑到方证中人的特征，适合用甘草泻心汤的患者多见唇舌发红、烦躁失眠、心悸脉滑等。有些表现为口疮、失眠、便溏等较典型的半夏泻心汤证。这个患者虽然便秘严重，但甲亢的心慌、手抖以及舌红苔腻还是很典型的。也可考虑加味制大黄。

学生：在应用甘草泻心汤时要注意什么？

老师：不管是何处黏膜病变，均可导致患者心烦不眠，这可能与病变黏膜对外界刺激敏感有关。甘草是本方主药，有修复黏膜作用，如《伤寒论》以一味甘草治咽痛，即是咽喉部黏膜充血炎变。西药治疗胃溃疡的一味老药“生胃酮”，即是甘草制剂。方中甘草用量，一般多>12g，也有用至30g者，但要注意到甘草多用可能导致反酸、腹胀及浮肿等不良反应。我多用生甘草，也可以生、炙合用。

学生：案2患者就是口腔溃疡、失眠、便秘，为什么不用高效的甘草泻心汤？

老师：案2口腔溃疡伴失眠、胃肠动力不足的嗳气、便秘，小叶增生的乳房胀痛等，结合其形体特征。从方人角度看，应为典型的大柴胡汤体质，大柴胡汤体质者的口腔溃疡应当首选大柴胡汤。

学生：案3的诊疗思路是怎样的？

老师：患儿受凉后发热 ，发热后现口腔溃疡，这种热病后口腔溃疡临床很常见，有甘草泻心汤、小柴胡汤、竹叶石膏汤、连理汤等多种方证的可能。本案热病后的病程，结合素易出汗、舌嫩脉软的表现，更要注意到其面色欠红润、淡黄略暗的体质偏弱，即应当考虑到患儿的体质状况和整体状态，而采用附子理中汤加黄连。

学生：对于复发性口腔溃疡，老师除了以上几种方证外，还有哪些临床运用频率较高的经方？

老师：还有半夏泻心汤、荆芥连翘汤、黄连解毒汤、黄连阿胶汤、大黄甘草汤、防风通圣散、五苓散、乌梅丸、芍药甘草汤、炙甘草汤、温经汤等等。

学生：这真是同病异治，这些方怎么鉴别？

老师：口腔溃疡其实是一个内科病，且与体质密切相关，经方治疗靠的是整体调节，体质的调整即“治病必求其本”。例如荆芥连翘汤治疗的不是一种疾病，而是一种体质。这种体质多热多火，而且多风多郁，按照本人的看法，这种体质为柴胡体质与黄芩黄连体质的结合体。这种体质又多见于30岁左右的已婚女性，我戏称之为“火美人”。芍药甘草汤用于痉挛性便秘继发口腔溃疡者，常常是便畅疡退。五苓散常用于中年胖男，代谢紊乱的五苓散体质者。炙甘草汤常用于枯瘦且出现便秘、心悸、贫血的老人。温经汤多用于那些更年期之后身体枯萎衰老较快的妇女。而乌梅丸证就是上见口腔溃疡、头痛烦躁，中有胃痛吞酸，下有久利痛泻，外见手足冰凉，内有焦虑失眠者，以中老年妇女多见。

学生小结

●口腔溃疡其实是一个内科病，且与体质密切相关，经方治疗靠的是整体调节，即体质状态的改善。

●复发性口腔溃疡出现甘草泻心汤方证的几率最高，其人多见唇舌红、烦躁失眠、心悸脉滑。方中主药甘草一般12～30g。甘草泻心汤是现代的黏膜修复剂，主治从口腔到肛门整个消化道黏膜的糜烂、溃疡为特征的疾病。

●大柴胡汤体质者的口腔溃疡首选大柴胡汤或加黄连。

●小儿外感后口腔溃疡有甘草泻心汤、小柴胡汤、竹叶石膏汤、连理汤等多种方证的可能。连理汤还有加味肉桂或附子的可能。

●复发性口腔溃疡临床运用频率较高的经方有甘草泻心汤、大柴胡汤、半夏泻心汤、荆芥连翘汤、黄连解毒汤、黄连阿胶汤、大黄甘草汤、防风通圣散、五苓散、连理汤、乌梅丸、芍药甘草汤、炙甘草汤、温经汤等。

作者

江苏省江阴市人民医院中医科 薛蓓云

南京黄煌经方医学研究中心学术部 李小荣