陈刚大夫讲糖：说说令糖友恐惧的糖肾（一）

糖尿病肾病是糖尿病重要的慢性微血管并发症之一。

流行病学：

在美国每年进入血液透析的换这种，约50%为糖尿病肾病所致。

1型患者糖尿病肾病的发生率高于2型糖尿病。（30--40%：20%）

病程上，患糖尿病15年后的糖肾发病率最高。但是，也有25年以上的病友没有发生糖肾，原因并不清楚，更大的原因可能与家族和遗传因素有关。-----糖友亲属中有中晚期糖肾的，更应该重视。

那重视什么呢？

早期发现、早期干预！

先讲一些糖尿病肾病的专业知识：分类。

广义的糖尿病肾病变包括感染性病变和血管性病变。

感染性病变有肾盂肾炎和肾乳头坏死；

血管性病变则分为微血管病变和大血管病变；

大血管病变则包括：肾动脉硬化和肾小动脉硬化（可以累积入球、出球小动脉）；

微血管病变是指肾小球硬化，又分为：结节性、渗出性、弥漫性，以结节性肾小球硬化为最典型。

我们通常说的糖尿病肾病就是肾小球硬化。

肾小球是什么东东？

我们可以把它当做一种过滤装置。

还是先和大家谈谈肾脏的基本功能和血液循环吧。

肾脏主要的功能主要包括三个方面：

1、生成尿液，排泄代谢产物；

2、维持体液和酸碱平缓；

3、内分泌功能：主要涉及血管舒缩、血色素、钙代谢，部分激素的降解（如胰岛素等）。

肾脏的内分泌功能非常复杂，只是告诉大家，当肾脏损害严重，乃至到尿毒症的时候，常常会出现难以控制的高血压，以及肾性贫血（要使用促红素而不是常人说的补铁等方法）和肾性骨病（要预防骨质疏松），使用胰岛素的病友，可能需要减少胰岛素剂量，因为胰岛素降解时间延长了。

那么作为肾脏功能的“排水、排毒”功能就是主要的了。

肾脏最小的功能单位就是肾单位。

它包括肾小体和肾小管，肾小体又包括肾小球和肾小囊。肾小球就是一团毛细血管以及其中间支持物---“系膜”。血的来源是“入球小动脉”，出的就是“出球小动脉”；肾小囊就是最先收集“原尿”的部位，移行出来后就是肾小管了。肾小管则根据部位和功能，分为三个阶段。

肾小体的主要功能就是滤过。

滤过功能的维持，需要几个方面：

1、滤过膜的通透性；

2、滤过面积；

3、有效滤过压

血液由“入球小动脉”进入到肾小球的“毛细血管网”中，这些血管的管壁，就是滤过膜，它分为三层，分别是内皮层、肾小球基膜层、外层（上皮细胞层，有称足细胞）。这三层结构通过机械与电负荷等方式，控制着物质从毛细血管向肾小囊“过渡”，这个过程就类似“过筛子”。就是“滤过过程”。

每一个肾小体中毛细血管的过滤能力就是它的“通透性”；肾小体中具有“滤过”能力的这部分“膜”的多少，就是这个肾小体的“滤过面积”。每个正常肾脏拥有1百多万个肾单位，而所有肾小体“滤过膜”的总和，就是整个肾脏的“滤过面积”。这是肾脏滤过的“结构基础”。

这些具有“滤过”能力的设施，如果出现问题，就影响整个肾脏的“滤过功能”了。

即使这个“滤过装置”“完好无损”，但是如果没有动力，没有足够的血液流量，也是枉然。而促使物质“过渡”的动力，就是“有效滤过压”。

“有效滤过压”主要由几个方面决定：1、肾小球毛细血管血压；2 血浆胶体渗透压；3、囊内压。

那就简单介绍一下，这几个方面有异常时的常见情况。

肾小球毛细血管血压：人们最关注的当然就是血压了，血压越高，滤过越多，所以，降压在治疗肾脏疾病、降低尿蛋白时最是重要。但是血压低了，就会影响肾血流量。当血容量不足的时候，血液中的“代谢废物”（如尿素氮等）就会增多，甚至会出现急性肾衰竭，这就是“肾前性”的急性肾衰。糖尿病酮症酸中毒时也常常会出现尿素氮等物质升高的急性肾脏损害，除了应激状态废物产生增多以外，肾血流不足导致的滤过“排毒”减少也很重要。

糖尿病患者出现高血压时，首选的降压药物时ACEI（普利类）或ARB类（沙坦）。如果出现非感染因素的尿蛋白了，常常考虑糖肾的时候，即使没有高血压，只要血压不低，也可以小剂量的使用这类药物。除了降低血压从而降低肾小球毛细血管血压以外，这类药物对肾小球入球小动脉和出球小动脉的作用不同，扩张出球小动脉的作用大于对入球小动脉的作用，从而对整个肾小球毛细血管血压的降低更为有利。

血浆胶体渗透压：主要由血液中的数量多、分子量小的白蛋白发挥作用。血浆胶体渗透压主要维持血管内外的水分，维持血容量。当由于肝脏合成不足或肾脏漏出过多等因素导致它降低的时候，血管内的水分就会缺乏“约束力”，从而出现水肿。

囊内压：肾小囊就是肾小管的盲端，如果它的压力过高，液体或废物从毛细血管向肾小囊过多的阻力就增加。临床上常常见到的就是尿路梗阻。因此而引起的肾脏衰竭，就是肾后性的。

上面说了肾小球的滤过结构和动力因素。但是，在异常情况下时，作为毛细血管依托支持的“系膜”结构异常就变得更加重要。假如它发生了增生，就会挤压肾小体内的其他组织；它还有吸附一些“免疫蛋白”的能力，也会对“滤过膜”上的“足细胞”造成损伤，破坏滤过屏障。

糖尿病是如何出现肾脏损害的？

如何分级？如何诊断？尤其是如何早期诊断？

下次再讲。