【中医血浊研究】血浊的生化基础以及与其他病理因素的关系
导读：血糖、血脂、血同型半胱氨酸、血尿酸等均具血浊的特征，有着与血浊相似的致病机制、致病特点和致病类型，可作为血浊的生化基础，使现代科学与中医学具有一个切实的结合点。血浊是其他病理因素的前驱阶段，与痰、瘀、毒等既有区别又有联系，明确四者之间的关系，有利于疾病诊疗的提前。
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王新陆, 王栋先. 血浊的生化基础以及与其他病理因素的关系[J]. 天津中医药, 2021, 38(1): 1-6.
WANG Xinlu, WANG Dongxian. Biochemical basis of blood turbidity and its relationship with other pathological factors[J]. Tianjin Journal of Traditional Chinese Medicine, 2021, 38(1): 1-6.
血浊的生化基础以及与其他病理因素的关系
王新陆 , 王栋先
（山东中医药大学, 济南 250355）
血浊理论是基于当代临床实践的中医新理论，其重要特点是理论表述的现代化，阐明血浊的生化基础，不仅可以探寻现代科学与中医学结合的切入点，而且可以利用各种现代检测手段，使血浊概念和诊断标准更准确、更客观。在此基础上明辨血浊与血瘀、血虚、痰饮、毒等病理因素的关系，有助于传统与现代相结合，宏观与微观相统一，进一步促进临床疗效的提高。
1 血浊的生化基础
生物化学是指运用化学的原理和方法，研究生物体的化学组成、代谢、营养、酶功能、遗传信息传递、生物膜、细胞结构等，包括糖化学、脂质化学、蛋白质化学、酶化学、核酸化学、维生素化学等。血液受体内外各种致病因素影响，失却其清纯状态，从而产生血浊，其中影响血液清纯状态的主要是血液中滞留的有害代谢产物，以及由它们引起的一系列的血流变异常、循行障碍、内皮损伤等。有害代谢产物主要包括糖类、脂质、蛋白质等，糖代谢障碍主要表现为高血糖，脂质代谢障碍主要表现为高血脂，蛋白质的基本组成单位是氨基酸，氨基酸可转化成同型半胱氨酸（Hcy）及嘌呤，维生素代谢异常时可致Hcy水平升高，嘌呤代谢障碍表现为尿酸水平升高。
1.1 血糖与血浊
血糖亦即血液中的糖，绝大多数情况下都是葡萄糖。葡萄糖能为体内各组织细胞提供活动所需的大部分能量，而且为了满足体内各器官和组织的需要，血糖必须维持在相对恒定的水平。
血糖的来源：1）食物中的糖是血糖的主要来源；2）肝糖原分解是空腹时血糖的直接来源；3）非糖物质如甘油、乳酸及生糖氨基酸通过糖异生作用生成葡萄糖，在长期饥饿时作为血糖的来源。
血糖的去路：1）在各组织中氧化分解提供能量，这是血糖的主要去路；2）在肝脏、肌肉等组织进行糖原合成；3）转变为其他糖及其衍生物，如核糖、氨基糖和糖醛酸等；4）转变为非糖物质，如脂肪、非必需氨基酸等；5）血糖浓度过高时，由尿液排出。
血糖浓度在神经系统、激素及组织器官共同调节的作用下保持相对恒定。当由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发糖尿病，临床上以高血糖为主要特点，典型临床表现为多尿、多饮、多食、消瘦、尿中有甜味。
大量临床及实验研究发现，高血糖时血液成分及血流状态会发生变化。薛华等研究发现，糖尿病小鼠较对照小鼠血流动力学指标左室收缩压、室内压最大上升速率、室内压最大下降速率下降，左室舒张末压上升，且氧化应激指标心肌一氧化氮（NO）含量、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）、过氧化氢酶（CAT）活性明显降低，丙二醛（MDA）含量明显增高。程晔等用彩色多普勒测量糖尿病大鼠及对照大鼠主动脉血流参数，结果显示，第4周开始随着病程延长，糖尿病组大鼠腹主动脉峰值血流速度、平均血流速度较对照组明显降低，而搏动指数和阻力指数则明显增高。程敏测定了186例糖尿病患者的血黏度，结果发现糖尿病患者的血液黏度高于正常人群。
糖尿病属于中医“消渴”的范畴。消渴者，阴虚燥热，气津耗伤，瘀血为患，《血证论》指出，“瘀血在里则口渴……名曰血渴”；消渴者，燥热灼津，炼液为痰。高血糖可引起血液失清，久则致瘀、致痰，符合血浊致病机制，所以血糖升高可作为血浊的生化基础。刘传谦研究发现，冠心病正虚血浊证患者空腹血糖水平高于健康对照组。王栋先研究发现，空腹血糖的高低与血浊呈显著相关性，空腹血糖偏高者其血浊严重程度显著增加。王斌等研究发现，化浊解毒方联合二甲双胍，可通过增加胰高血糖素样肽1（GLP-1）分泌，降低2型糖尿病患者血糖水平。
1.2 血脂与血浊
血脂是血浆中三酰甘油（TG）、胆固醇（TC）、磷脂和游离脂肪酸的总称。血脂来源途径包括人体肝脏、脂肪等组织细胞中合成的内源性途径和由食物中摄入的外源性途径。
血脂的去路：1）分解为甘油、脂肪酸，氧化分解提供能量或转变为糖类；2）构成机体成分；3）储存于皮下如大网膜、肠系膜等；4）被各种腺体利用生成各自特殊的分泌物。
在血液中血脂与蛋白质结合以脂蛋白的形式存在，脂蛋白类型有乳糜微粒（CM）、低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）、高密度脂蛋白（HDL）。CM主要作用是转运外源性TG，VLDL主要作用是转运内源性TG，LDL主要作用是携带胆固醇转运到全身组织，HDL主要作用是吸收外周组织中多余胆固醇转运至肝脏。
当因遗传因素、长期高脂饮食、肥胖、不良生活习惯等多种原因作用于机体导致高脂血症，血中TG、TC、VLDL、LDL升高。赵仁宏等对高脂大鼠进行实验研究，发现全血黏度、血浆黏度等8项血流变指标随TC，TG，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的上升而上升，随着高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的上升而下降。脂质逐渐沉积于血管内壁，形成粥样斑块，导致动脉硬化，影响血管弹性及血流速度，造成冠心病等疾病的发生；斑块脱落，堵塞血管，导致脑梗死等疾病的发生。
高血脂可导致心脑血管疾病，致病类型与血浊相似，加之大量临床及动物实验表明，血脂可作为血浊的生化基础，并证实清化血浊法治疗高脂血症的疗效。刘传谦通过对90例冠心病血浊证患者的临床调查发现，冠心病血浊证组患者血清TC、TG、LDL-C水平均显著高于对照组，血清HDL-C水平低于对照组。王栋先通过对612例血浊证患者的临床观察发现：血脂各指标的高低与血浊的严重程度呈显著相关性，其中TC、TG、LDL-C和载脂蛋白B（apoB）与血浊呈正相关性；HDL、载脂蛋白A（apoA）与血浊呈负相关性。宗寿健、刘清明通过应用化浊行血汤治疗短暂性脑缺血发作血浊证患者发现，化浊行血汤可以显著减低患者血清TC、TG、LDL-C水平。马冲通过应用清化血浊汤治疗高脂血症大鼠发现，清化血浊汤可以降低大鼠血清TC、TG、LDL-C水平，升高HDL-C水平。马学盛等研究发现，化浊祛脂方的降脂作用与洛伐他汀相近，升高SOD活性、降低血浆氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）含量作用优于洛伐他汀，揭示了化浊祛脂方防治高脂血症及其脂质过氧化有显著效果。
1.3 氨基酸与血浊
蛋白质与糖类、脂类并称人体三大营养物质。蛋白质的基本组成单位是氨基酸，蛋白质要先分解为氨基酸才能继续氧化分解或转化利用。
氨基酸代谢途径：1）合成自身蛋白，维持蛋白质代谢平衡；2）通过特殊代谢合成体内重要的含氮化合物，如神经递质、嘌呤、嘧啶、磷脂、卟啉、辅酶等；3）可通过转氨作用、脱氨作用，转变成其他类型氨基酸，或转变为糖、脂类，或氧化成二氧化碳和水，释放出能量。
蛋氨酸是构成人体的必需氨基酸之一，当人体摄入含蛋氨酸饮食后，蛋氨酸脱甲基形成Hcy，Hcy在体内有3种代谢途径：1）再甲基化：由维生素B12和叶酸为辅因子，再甲基化形成蛋氨酸，参与蛋氨酸循环；2）缩合成胱硫醚：由胱硫醚-β-合成酶催化，维生素B6为辅因子，和丝氨酸缩合成胱硫醚，然后胱硫醚在γ-胱硫醚裂解酶的作用下，裂解为半胱氨酸和Q-酮丁酸，并进一步被代谢为硫酸盐分泌入尿液中排泄；3）释放到细胞外。
若因饮食不当、短肠综合症等吸收障碍疾病、治疗药物干扰等原因导致体内维生素B12、维生素B6或叶酸缺乏，Hcy蓄积，形成高同型半胱氨酸血症（HHcy）。HHcy是心脑血管疾病和老年性痴呆的独立危险因素。许多研究证实，Hcy与糖尿病大血管病变（冠状动脉病变、脑血管病变、外周血管病变）、糖尿病微血管病变存在密切相关关系。
刘传谦研究发现，冠心病血浊证各证型组患者血Hcy水平显著高于健康对照组。王一婷研究发现，化浊和血颗粒能够降低缺血性脑卒中患者的血Hcy水平。以上研究表明，Hcy增高可作为血浊的生化指标之一。
嘌呤在能量供应、代谢调节及组成辅酶等方面起着十分重要的作用。主要以嘌呤核苷酸的形式存在，以磷酸核糖、氨基酸、一碳单位和CO2等简单物质为原料，经过一系列酶促反应合成，或以体内游离的嘌呤或嘌呤核苷为原料，经过简单的反应合成或嘌呤核苷酸之间相互转换形成。嘌呤核苷酸在一系列酶的作用下最终形成尿酸。
若代谢过程中某些酶的异常可导致嘌呤代谢障碍，血尿酸浓度升高，或尿酸经肾脏排泄不足，蓄积体内，形成高尿酸血症，尿酸盐逐渐沉积于关节内，导致痛风的发生，典型临床表现为急性特征性关节炎和慢性痛风石。尿酸还可以促进血小板聚集，诱发血栓形成，尿酸盐结晶可沉积于动脉壁而损伤动脉内膜引起动脉硬化。
于磊将60例高尿酸血症患者随机分为治疗组和对照组，分别给予化浊行血汤和苯溴马隆治疗，结果显示，治疗组治疗后血尿酸水平与对照组相比无明显差异，表明化浊行血汤治疗高尿酸血症有效，揭示高尿酸血症属于血浊的范畴，尿酸可作为血浊的生化基础。
血糖、血脂、血Hcy、血尿酸因与血浊相似的致病机制、致病特点、致病类型，可作为血浊的生化基础，指导临床诊疗，为中西医结合及中医现代化提供切入点。
2 血浊与其他病理因素的关系2.1 血浊与血瘀、血虚
长期以来，中医对血的病理认识，可以归纳为两个方面：一是血虚，也就是量的不足，包括化源不足、失血、耗血等；二是血瘀，也就是血液运行的异常，包含血行迟滞和停滞，以及离经之血。
然而这种对血的病理的传统认识，仍然面临许多问题。比如再生障碍性贫血的患者，主要以面色无华或萎黄，口唇、爪甲色淡无华等贫血貌为表现，并往往伴有气短乏力、神疲心悸等虚弱症状，所以经常被辨证为血虚，但其内在机制并非如此。血虚乃其表象，实邪为患才是其本质。北京名老中医赵绍琴教授根据临证经验，治疗本病主张以疏泄肝经郁热为主，收到良好效果。赵教授认为，血虚仅仅是再生障碍性贫血的表象，如果治疗上以补法为主，不论是补血、补气，还是补脾、补肾，往往都难以取得良好效果；肝经郁热灼伤营血才是其本质，血伤则虚，故虽见血虚，亦不可温补，而应以祛邪为主。可见，如何把握和治疗这些似“虚”实“实”的疾病证候，规避传统“血虚”辨证可能带来的认识误区，尚有待新的中医理论指导。血浊理论为深入认识血虚注入了新的活力。某些血虚病证存在血液成分异常的问题，可以从血浊的角度进行重新认识。
从另一方面来看，血瘀的内涵也十分丰富，像血行迟滞、停滞和离经之血都被囊括其中。但是，正是这种笼而统之的称谓，导致长期以来对迟滞、停滞、离经之间不同的病机差别和演变缺乏进一步研究。中医学十分注重从动态的角度去认识把握疾病，反映疾病即时之变的“证”的提出即是这一思想的重要体现。那么，针对血液停滞这一病理机制，有待于进一步的深入分析。一方面，突然的停滞是有可能发生的，比如外伤、栓塞等；但另一方面，由于多数复杂疾病是一个逐渐演变的过程，呈渐进式发展，其血液停滞大多是逐步演变而来的，结合现代病理研究，各种危险因素像血管内皮细胞的损伤，血小板功能的异常活化，血黏度增加，血脂、血糖的增高等，都可以使血液的正常流动受到影响出现迟滞，以致最终停滞。因此从某种程度上来讲，迟滞是停滞的前驱阶段，而且往往是一个漫长的过程。既然迟滞与停滞存在时间、程度的差异，那么其相应的临床外在表现自然就存在差异。但长期以来，迟滞、停滞的血瘀证表现一直是以整合的面目出现，如舌质紫暗，癥瘕、积聚等，其内在差异和演变规律一直缺乏研究。而当前，临床上往往有很多疾病如高血压病、糖尿病等，在早期或很长一段病程中均无明显血瘀症状可辨，往往仅表现为脉缓或弦，舌色暗红或淡暗，血流变指标也多为不同程度的异常，如能实现将血行迟滞从广义的血瘀中分化，并进行系统研究，即可填补中医学对从正常血行到血瘀的过渡病理阶段的认识，势必可以增强中医学对这些无症状疾病干预的目的性和准确性，实现传统血瘀治疗的分化，更好地符合中医“治病必伏其所主”的认识。血浊理论的提出，正可以实现这一目标。
血瘀，是指血液运行不畅或血液瘀滞不通的病理状态；血虚，是指血液亏虚，不能濡养脏腑、经络、组织。传统的中医理论中，血瘀有程度上的差异，可以是血行不畅，也可以是血液停滞；血虚也有双重内涵，既有血液成分亏少，也有血液成分异常。血浊理论的提出，把血液成分改变与血液循行迟滞用“血浊”加以概括，把此类病理变化从传统的血虚和血瘀病机中剥离出来。
在血浊理论中，血浊包括血液成分异常和血液循行异常双方面内容，所以，血浊是导致血虚和血瘀的重要因素。一方面，血液成分异常可以导致血液的营养作用衰退，产生血虚的状态，血虚之后，濡养功能减退，反过来又导致血液的自洁功能减退，加重血浊，两者常相兼为病；另一方面，血浊是血瘀的前期状态，血浊到血瘀是一个逐渐发展的演变过程。血行迟滞，血脉失其濡养功能，为血瘀形成前的一种状态。《医经原旨·脏象》言：“血浊不清而卫气涩滞也。”血浊沉积血中可致气涩，气涩则血流缓慢形成血滞，血中有形成分黏聚，即可形成血瘀。血瘀形成之后，瘀阻脉道，导致血中浊邪的运行、排出不畅，或瘀血化浊，加重了浊邪的蓄积。两者亦常相兼为病。
2.2 血浊与痰饮
痰饮，是机体津液代谢障碍形成的病理产物；血浊，是血液循行紊乱或血液成分异常的一种病理状态。痰饮和血浊之间存在着明显的区别，但又有着密切的联系。
痰饮来源于津液，血浊来源于血液，津液由水液化生，血液由津液和营气构成。水谷饮食通过胃的受纳腐熟，脾的运化升清，化生为津液和血液，津液布散全身，血液进入脉中，均发挥营养和滋润作用，血液中富含津液，血液与津液两者胶着难分，相互包含，具有极其相似的产生、输布、代谢过程。是故分别由津液和血液代谢异常所产生的痰饮和血浊也就有着千丝万缕的联系。痰饮和血浊之间又有着明显的区别。痰饮因津液代谢失常产生，故可随津液遍布全身，而血浊是由血液代谢异常或循行障碍产生，故仅存脉管之内，血液之中。
痰饮和血浊极易相互影响。津液的运行有赖气机的调畅，浊之在血，犹污物之在江河，从而导致气机不畅，即“浊者其气涩”。气机不畅，则津液的运行输布失常，停聚而成为痰饮。血浊又是痰饮形成的直接危险因素，血浊形成，蓄积脉道日久，可阻碍津液的正常输布，聚生痰饮，《景岳全书·痰饮》云：“津液者血之余，行乎脉外，流通一身，如天之清露，若血浊气浊，则凝聚而为痰。”痰饮既成，又可损害血的功能，加重血浊的沉积。《张氏医通》云：“其饮有四，……始先不觉，日积月累，水之精华，转为混浊。”血浊日久可以阻滞津液的正常循行，使津液停聚生痰；痰饮又可影响血液的自清，酿生血浊。两者常相兼为病。
虞抟在《医学正传》中说：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”。王纶在《明医杂著》中则说：“津液者，血之系，行乎脉外，流通一身，如天之清露。若血浊气滞则凝聚而为痰。”以上这些文献充分说明了痰饮和血浊的关系。
2.3 血浊与毒
毒是一类致病因素，有外毒与内毒之分，外毒源于自然界致病邪气，内毒源于体内邪气蕴结变化而成。毒邪致病凶猛，以败坏形质，损伤脏腑，功能受损为鲜明特点。外感六淫、疠气，内生五邪均可化生毒邪，如风毒、湿毒、疫毒、热毒、火毒等。从性质上来讲，血浊本身致病和缓，如能及时清化则不会引起严重后果；但若不能及时有效地排出体外，长时间蓄积体内，沉积日久则会量变引起质变，导致机体形质的损伤，像阻塞脉道，损伤肾脏，蒙蔽心窍等。反过来，脏腑损伤，阴阳失衡，气血逆乱，又会加剧血浊排出不畅，加重血浊蓄积。如此恶性循环，兼之在血浊的基础上进一步化湿、生瘀，三者相互影响，不断演化和加剧。浊、痰、瘀均为阴邪，重着黏滞，易相互杂糅为病，其形成的复合物近似于传统意义上的“浊毒”之邪，其以血为载体，可以随血液运行到全身各组织器官，发生异位沉积，导致各种现代疾病，如肺纤维化、脑血管病、心血管病、动脉粥样硬化、非酒精性脂肪肝、糖尿病视网膜病变、肾纤维化、多囊卵巢综合征等。血浊逐渐从功能性病变转化为器质性病变。
总之，血浊、痰饮、血瘀、毒，既有区别又有联系，四者常相兼为病，相互增益，致使疾病复杂，缠绵难愈。
3 小结
血浊作为一种全新的中医病理学概念，是血的运行与功能异常的高度概括，许多现代疾病，诸如心脑血管病、糖尿病、肥胖症、高脂血症、痛风等，均具有血浊证的特征，即糖浊、脂浊、尿酸浊、蛋白浊等。随着浊邪在血液中蓄积程度的逐渐加重，血浊的病理表现也开始呈现出来，即血中多种成分（如糖、脂、蛋白质、各种微量元素等）含量日渐上升，浊邪氤氲，渐而积聚有形；若此种病理变化不能及时得到有效的改善和控制，病情就会进一步恶化，逐渐从功能失调转变为器质损害，造成这些器质损害的本源就是古今文献中频繁出现的另外3种病理产物，即痰、瘀、毒。浊邪蓄积致使血液运行迟滞，津液输布障碍，则产生瘀血、痰湿，浊邪不能及时有效地排除体外则化生内毒，久则聚集成形的浊邪与痰湿、瘀血、内毒相互胶着黏缠形成浊痰瘀毒的复合物，最终产生脂质、蛋白质等异位沉积的各种病理结果。故而，血浊理论是将古代诸多文献中过于抽象化的概念结合现代临床实践加以具体化，清晰化，从而使其具有明确而又可操作的临床意义。
由此可见，血浊概念的提出，成功地连接了中医病理学与现代疾病学，让现代医学的生化检查等手段为传统中医服务，延伸了中医传统诊法望、闻、问、切的“触角”，使古代文献中抽象的“浊”有了具体而实在的意义，如高血糖、高血脂、高尿酸等均属血浊范畴，从而为临床治疗提供了更好的标尺，使现代科学与中医学具有了一个切实的结合点，是中医现代化的重要体现。
基金项目：王新陆全国名中医传承工作室（鲁财社指[2018]52号）；国家重点研发计划“中医药现代化研究”：中部地区名老中医学术观点、特色诊疗方法和重大疾病防治经验研究（2018YFC1704103）；山东省中医药科技发展计划项目（2019-0015）。
作者简介：王新陆(1949-), 男, 硕士, 全国名中医, 教授, 博士生导师, 主要从事中医药治疗内科疾病的临床与基础研究。
本期公众号责编：徐一兰
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