蔡长福：表里同治是治疗杂病的根本出路

一、表里同治是治疗杂病的根本出路（1）

百病起于伤寒，伤寒引起百病。长期携带表证不解除，损害人体阳气，再次受寒会引起直中少阴。

医生往往不能理解到“伤寒”就在一行一动中，就在行住坐卧中，就在衣食保暖细节中。今日生活条件好，寒邪伤人反而更严重，蒙蔽性更强，冷饮啤酒，穿衣不注意，夏季空调广泛使用，大大增加寒邪伤人机会。“少阴阳虚久不解，直中伤寒找太阳，脾阳久虚不运化，表里双解壮阳光”。

临床上六经病表证并不一定有典型表现，医生便不知用解表治疗。其实现实中典型中风伤寒少之又少，表证人人长期携带却是隐藏的事实。年轻时候热量足够，有点受寒一到中午就可以貌似自动解除，但是却长期隐藏体内，不为人知。内因外因不内外因加于人身体，时刻不停息。种种杂病自然形成势力，盘踞不解。治疗杂病不可忘记一切疾病皆是伤寒引起，内外同治是治疗疑难杂病的重要方向。滋阴、温阳、补虚、通下、调和等诸法都要表证解除之后才显威力。

六经为病尽伤寒，气同病异岂期然；推其形藏原非一，因从类化故多端；明诸水火相胜义，化寒变热理何难；漫言变化千般状，不外阴阳表里间。

要我说天下就两个病：一寒一热。别把中医看复杂了，当医生一定不能小题大做，舍近求远。

伤寒论写的是什么？写的就是衣食保暖，就这么简单，它可深可浅，深，深不可测，浅，浅就在皮毛！什么叫皮毛？空调开着吃饭，好身体的人没事，身体差的人吃完饭回家，第二天就难受，这是为什么？受了风寒！风寒在自然界无处不在，我们的身体时时刻刻与风寒抗衡，体质好的不会生病，体质不好的非生病。

我们谈谈六经，何为六经？！我们读伤寒的人，要知道一个六，二个六，三个六，四个六，五个六，六个六。六病，六经，六方，六证，六脉，六法。何为六病？六病和六经，同行的争了不少年，有的人说没有六经，我认为其实不然，我们不能欺师灭祖，不能藐视前人。六经不是仲景提出来的，也不是后世人杜撰的，是来源于黄帝内经的。大家看我的六经辨证图谱上，太阳病，脉弱浮，这是仲景的，看岐伯与黄帝的对话，那是内经的，六经病变里面的。

医生不讲家族，学术不谈门派。孝父母，尊老师，这是人之常情。学术不能有一点虚假，对就是对，错就是错。六经和六病，经病同源，一回事，没有六经，哪有六病？是草有本，是话有音，我们的孩儿是父母所生，这就是源头啊！长江滚滚向东流，它的源头在西方。没有六经哪来的六病？没有树根哪来的树头？我们不能为了一句言论在这争论，没有意思。六病来源于黄帝内经，不是前人喻嘉言说起，也不是仲景所写。是仲景从黄帝内经中简化出来的，他是个了不起的人物。

我这辈子有三个愿望，掌握食道癌，胰腺癌，心脏搭桥。前面两个病在我的掌握中。

今天我就讲讲食道癌。八月十八号，我二次去云南，这次接了两位食道癌患者。一位患者61岁，两年内放疗了五十四次，化疗了六次，还有一位患者58岁， 今年一月份检查出食道癌，这半年多的时间只能吃些稀粥，人饿的又黑又瘦。这两个患者治疗了一段时间后都有很好的疗效。去深圳的时候，深圳龙岗区中心医院送一个食道癌病人在我面前，八天没吃一口饭，我给他号过脉，开了方子后告诉他准备好稀饭药后半小时服用，病人及家属半信半疑的回去，果真如我所料当天晚上那人吃过药后半小时就能吃饭了，第二天一早那病人说蔡医生你的方子太管用，现在能吃饭了。

今天我把这方子告诉大家，大家把方子记下来：麻黄15细辛15炙甘草20桂枝20制附子20干姜20. 我们就看几味药，食道癌我就总结了七味药，最后一味药还没用上。

我第一次拜访老师，老师家很穷，这是我第一位老师，曾是个大地主，我老师给我煮了两头猪，把这猪往桌上一放，说：“我没有别的招待你，这是前几天猪生下来死 的两头猪。”我的眼泪哗哗往下流，时代背景没有办法，他也掉泪，我也掉泪。这在这时候，一个炸雷很响，大雨下来了，那雨越下越大，我的老师站起来走向门口说太阳病了！太阳病了！

开始学伤寒论，这个太阳病到底是什么东西，搞不清，我问老师什么叫太阳？大自然有一个太阳，好多人不知道太阳到底起什么作用，我今天就谈这段，你明白太阳这个道理，讲了伤寒论你很快就入门了。

太阳是怎么病了呢？风云突变，天下大雨，如果隐隐约约十天半月，不见日光万物糜烂，大自然庄稼不能生长，太阳被云彩遮住了，这是自然的太阳病。

人身上也有太阳病，好了，话题引出来了，人身上到底什么叫太阳，在人身上叫膀胱，膀胱不得了！仲景伤寒提笔就写太阳病，第一条就写太阳病：项 背强，几几然，脉浮缓，自汗出，鼻鸣干呕，恶风怕冷，太阳病首先就是这些症状。太阳病到底是什么东西，膀胱只有下口没有上口，小便从哪里来呢？正常的情况下，五脏六腑的功能特别强，源头的正气压给膀胱，到膀胱里头聚尿成液，尿在体外，这是小便。它里面还有热气气化了，这气化拿什么标准它？夏天你看不到，到冬天零度时小便解到地上冒热气，这就是膀胱经的气化。膀胱不能气化，人天天有病，人冬天解小便，小便解完后打寒颤。

膀胱经怎么能到体外呢？五脏六腑功能强的情况下，从十九椎往外发。何为十九椎，人靠脊柱，脊柱是二十一椎，中医从上往下数，大椎到长强，我们的肺长在第三椎，心长在第五椎，肝长在第九椎，脾长在十一椎，肾脏十四椎，膀胱长在十九椎。什么叫靠山？五脏六腑的靠山就是脊柱。脊柱强，肾不亏，骨头不空，你不会生大病。骨一空，肾一亏，脊柱一空虚，五脏六腑必然衰败。

五脏六腑一衰败，膀胱不能气化。人天天怕冷，没有感冒啊，我们常见感冒不发烧。一感冒就淌眼泪，淌鼻涕，这种感冒常见，这眼泪从哪里来的啊？是膀胱经。那鼻涕从哪来的啊？那是少阴经。这叫两感。

我一个人讲了三句话，一个叫阴来和阳，一个叫阳来和阴，一个叫阴阳合病。这就是伤寒论的源头。

膀胱在十九椎，功能好的情况下，十九椎发出温度上升下达保护后背及全身，从十九椎往上行，经过十四椎命门，这是人体的总开关。肾要虚狠了，命门开合不闭，太阳病的风寒就从十四椎命门直入脏腑。少阴经下达到小肚两侧，从前阴两彻入股内经过阴陵三阴交斜插到前掌到涌泉，上行，一直从胸膈穿透到咽喉，这是少阴经的走向。少阴经到咽喉下端就停止了，少阴经的寒邪到咽喉的底端前止不进。太阳经路过大椎风池、风府，玉枕天柱，从百会眉冲到攒竹，从攒竹穴从两个眼睛往里行，到咽喉的上端，就与少阴经交汇了。我们医生常说肝胆相照，脾胃相连，肾与膀胱相表里。这就是从十九椎膀胱经走到十四椎的时候，这个相表里才能接得上。一个走里行、一个走外行，到咽喉交汇，两寒归一，咽喉受不了就生病。咽喉水肿，西医说咽喉炎，电视广告说吴太牌消炎片，千万不能吃哦。这个吃出了多少食道癌啊，就是吴太牌消炎片吃坏的。这是少阴寒化，根本不能见消炎药，见了就封喉。嗓子越来越干，没食欲，越来越严重，就变成了食道癌。少阴两化，这是寒化症。金匮上有方，半夏厚朴汤说，妇人咽中有炙脔，什么叫炙脔？火烧红了，切一块很白的肉，往锅上一撂，往上一沾上就下不来了。咽喉就像粘上东西，咳不出，咽不下，不能吃饭，时间长了，影响身体、慢慢消瘦，开始怕冷。

七个方子七味药，就把食道癌给治了。第一个方桂枝汤、第二个桂枝去芍药汤、加上半夏散及汤、加上麻黄附子细辛汤、加上甘草干姜汤、加上桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤、加上麻黄桂枝甘草汤。

伤寒论治咽喉有两个方：半夏散及汤和苦酒汤，何为苦酒汤？鸡蛋打个洞，把生半夏和醋往里倒，用张纸用水打湿包着，用油灯点着往上面烤，纸烤糊了，醋油膏就形成了。鸡蛋黄是油一见醋就成膏，苦酒汤要慢慢咽下，为什么？食道癌到后期，上腭干，没有一点水，能干成什么样呢？我打个比方，就像80岁 老人吃炒面，就会干成那样，东西就咽不下了，不但咽不下去，咽一口气一回，就吐，吐的是粘液。食道癌我这辈子治的不少，我看好多都是活活饿死。人一刀杀死不受罪，饿死就受罪。他不是饿一天两天，有的几年。

有的人问为什么敢用这七味热药，我把这道理讲给大家听，这病就是两证，哪两证？这个病在少阴大纲上有：少阴病，背恶寒，口中和，脉沉细，但欲寐。何为但欲寐？这种病人十几二十年，这种人瘦不耽误吃饭，就是怕冷，背部怕凉，就是吃饭厉害。嘴里味道始终厉害， 口味重，见饭就想吃。少阴病这种人除了吃饭就是睡觉，他困，他坐那就睡，他能困成什么样呢？有的骑脚踏车就栽下来了，吃饭吃的筷子掉地上。这是少阴寒化证。少阴热化证怎么讲？少阴心烦不得卧，黄连阿胶是主方。这个寒化与热化是什么区别？热化脸发红，嗓子肿疼，不能咽饭，实际里面化脓，烦的夜里不能睡觉。一个贪睡一个不睡，这不是很好鉴别吗？这是少阴篇就掌握了。

食道癌为什么嗓子暴哑？为什么干的没有水？大家知道这两个为什么，食道癌就彻底掌握了。睡一觉，第二天就不能说话了，这种病人不在少数，突然暴哑无声。黄帝内经上面有两句话，喑痱跛足？喑啡就是说不出话的意思，它下面怎么注的呢？《素问·脉解篇》曰∶内夺而厥，则为喑痱，此肾虚也，少阴不至者，厥也。色欲过度，精气耗散。突然受大凉，嗓子暴哑，双下肢无力。肺为华盖，肺为玲珑之窍。一旦肺受到大寒，只能虚不能实。痰饮一多，肺不空虚，就没有玲珑之窍的功能。肺为华盖，离外感最近，喜温怕寒，一寒就病，就这样暴哑不出声。

为什么嗓子干，干的没有水？我们在讲这段，人有两泉，涌泉和玉泉（海泉穴）。涌泉要是没有火了，没有温度，突然受大凉了，人肾脏就没有阳气了，人肾脏就不往上潮。舌底下有个玉泉，就吸收涌泉的水，我们吃饭咽下去就是玉泉的水，咽喉就是个窗户，下面有个东西往下掉，别看这东西小，作用大。食道能不能咽饭就是咽喉起的作用，它的作用就来源于玉泉的津液，把它润潮，底下胃气足，上下接上食道，一旦涌泉不涌，玉泉不玉，咽喉就成了一块死肉。津液不能下达，食道开始干。

六病大道常常开，有缘之人入门来。门里才知经方贵， 刻苦专研莫等待，读透伤寒与金匮，圣人文章心中揣，药到病除如桴鼓，一步登天到圣台！

大家知道仲景开卷第一汤就是桂枝汤，伤寒论仲景就写两条，桂枝汤和麻黄汤，变出了398法，两条往下写的。

伤寒论是在这样的背景写的:“出门无所见，白骨蔽平原。路有饥妇人，抱子弃草间。顾闻号啼声，挥泪独不还。未知身所往，何能两相完。”仲景于《伤寒杂病论序》中亦言道：'予宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者三分有二，伤寒十居其七。’澻弃官学医，瘟疫来了，张仲景害怕了，看到阳中发烧，什么叫阳中发烧，头脸透红，有鼻子眼泪，身上出汗，怕风，仲景想到六淫风为首，就写了太阳风；无汗，头晕，身上皮肤干燥，浑身痛，这种人怕寒，所以叫伤寒。一个叫伤风，一个叫伤寒，伤寒论开篇就讲这两条。

陈修园写道：“医之始 本岐黄 灵枢作 素问详 难经出 更洋洋 越汉季 有南阳 六经辨 圣道彰”。

桂枝汤：项背强，几几然，脉浮缓，自汗出，鼻鸣干呕，恶风怕冷。麻黄汤：浑身疼，脉浮紧，呕逆。呕是干呕吐不出东西，逆，逆是想吐能吐的出东西。呕逆要分清，有些人到高烧时候吐那就是麻黄汤证，要是不知道止呕吐就错误了。麻黄汤喝过马上就没事了。张仲景第一证是脉浮缓，这是正常人、好身体的人出现浮缓脉，如果没有浮缓脉，它症状齐备，还有几句话：太阳病，其证备，脉沉迟，瓜蒌桂枝汤主之。这是金匮第一方，太阳病的证都一样，就是脉不一样，这是为什么？仲景说的很清楚：久病体弱之人，胃气已衰，受到风寒，胃气衰败，不能抗邪，脉就沉。脖子难受，一摸脉，脉细软，桂枝汤出来了脉不对症，还是离不开桂枝汤。问病人胃怕凉怕冷不？病人说：我看到冷的食物就打寒颤，这叫胃寒，桂枝汤加理中汤。喝过之后脉不细了，也不软了，这是中阳不建，形成脉细软无力。如果脉沉细软，天天颈椎后背难受，问病人胃有没有烧心感，难不难受。病人说：一饿就有烧心感，这是阳虚携带病症。何谓阳虚。人一饿就有烧心感，胃气太多，人不能抗邪，天天风寒携带，肚子一饿，外面的风寒往里钻，热气往上来。一饿就难受，这是大肠热，胃虚胃寒，加干姜、加大黄。

我当初治一个病人十二年不能起床，能吃能喝，就不能起床，左半身无汗，右半身发凉，这是阳虚到极点，偏到一侧，大剂量的重用黄芩和干姜，理中汤。十五天就起来走路。他的脉小细弱，能吃能喝，为什么起不来？阳虚到一定时候了，血管闭塞了，桂枝通阳。脑梗塞、脑硬化、心血管病，桂枝汤上去都能打开。从饭店吃了饭出来，兜兜风，摩托一骑回家，第二天就难受，人受风邪更能吃。风为阳邪，胃里有热，越受风越能吃。这是为什么？风病能食，伤寒不食，要是麻黄汤证感冒了就不想吃饭，闻饭就够，闻油就够。要是桂枝汤证感冒了睡到床上照吃照喝，这叫风为阳邪，风能化火，胃里有热，所以消化食物快。

伤寒论第一经写太阳病桂枝汤。二经本是阳明证葛根汤。三经本是少阳证，少阳没有桂枝方。阳明少阳表不解，仲景的柴胡桂枝各半汤。四经本是太阴病，桂枝加芍汤。五经本来少阴病，少阴没有桂枝汤方。尺中脉迟禁发汗，用小建中汤还是有桂枝。四肢常怕冷，仲景写下四逆汤，还是有桂枝。读伤寒要把桂枝放在头，没有不效的，只要号脉症状出来，问几句话就行：胃可胀，大便可通， 嘴巴可干，喝水量可大。这四句话一问桂枝汤管用不管用就知道了。

病人说：夜里口苦，就是少阳证，桂枝汤加柴胡黄芩。病人说全天口苦就是阳明证，桂枝汤加柴胡黄芩加小承气。

对桂枝我总结了四句话：

月中桂枝月中贵，月在人间桂上贵。神农拿它当本草，仲景伤寒第一味！

我们看桂枝汤的配方，小建中汤桂枝三两、倍用白芍。为什么要这样用呢?有一份表证没解，吃了就胀，浑身难受，桂枝对外感，有表汗一解，气化一动，胃气一来就想吃饭了，身上就不难过了。伤寒论深不可测，浅在皮毛，皮毛就是解表。

病人进屋要问他后背怕不怕冷，桂枝汤就出现了，他没有汗，就是桂枝麻黄各半汤。有一点汗，汗不多，麻二桂一用上。桂枝汤不但能解表，而且能通阳。长期恶寒怕冷，桂枝上去就管用。

下面我们谈谈葛根汤。我们有三条路要知道，太阳走于后，阳明走于前，少阳走两侧。六病就是六经的定位，太阳病定位在颈椎，阳明病定位在面部，少阳病定位在耳门。

“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头疼，发热恶寒而无汗，目痛鼻干卧不宁。”我当初治一个老头眼眶痛十二年，眼胀，一到睡觉不能见一点亮，我一摸脉，脉沉而无力。浮长脉是葛根汤的正阳明。面上都属阳明证，首先问病人，眼眶疼不疼，眼睛胀不胀，入睡可难？只要脉浮长，无汗，目痛，鼻干，卧不宁，就是正阳明。如果脉不符，症状符合，能不能用葛根汤？大胆地用。脉细软就加理中汤，我问那病人，吃凉的可照？他说不照，肚子冰凉。这就是内里亏虚，中阳不见。就加上附子理中汤，十二年的病就好了。

还有一个病人，身上发臭，他的脉不但长大而且有力，口干、能饮、脸上难过，眼眶胀，眼疼，怕光怕亮。我就加黄芩黄连。鼻子热气往外冒，加石膏，十天药吃过就不臭了。身上为什么臭呢？！他是长期表不解，时间长了热气化里，胃里的热气散出臭气。记住脸发烫是黄连证，鼻子冒热气就加石膏。

我还有一个病人，身上淌油汗，从头到脖子好出汗，条文出来了：头汗出、齐颈而还，茵陈蒿汤主之。就用葛根汤加茵陈蒿汤，十天过去油不出了，汗也不出了。

还有一个病人，上半身痒，脸上长痘痘，身上发烫，不能穿衣，睡不着，起来跑。葛根汤加升麻汤加白虎承气汤。葛根治阳明，皮肤发热发烫发痒，白虎承气汤治气分之热，热气多了，全身发烫，那是阳明气热，气分太盛，两付就好了。

我有一个学生流汗流了二十多年， 脉浮长，大汗淋漓，葛根汤合黄连汤一付药就好了。这是为什么？久汗必伤阳明津液，葛根生津解表，止渴清热解毒，别看他有汗，照用葛根麻黄，葛根汤解表，黄连汤清热，一付药彻底好了。

葛根汤能治上热下寒。我以前治一个妇女，夏天的时候，下面裹着被子，上面扇着空调风扇，夏天就这样过的，流汗三十年，葛根汤加黄连汤，上热下寒黄连汤。下寒肾着汤这个汤我用的特别多，人到中年肾亏之后，下肢发凉，下面要穿鞋穿袜子，不穿袜子不敢着地，葛根汤合麻黄附子细辛汤加肾着汤。

张仲景八十一方配桂枝，麻黄汤十几个方，张仲景对表证非常重视。我治一个女同志29岁，鹅掌风，非常痒，未孕，葛根汤加当归四逆汤加酸枣仁柏子仁，一个月之后痊愈，怀孕。表不解，里不和，葛根汤加当归四逆汤内补，酸枣仁养血，柏子仁养心。

二、四方加术汤-解表通里解郁兼顾温阳、化瘀、燥湿、健脾，六经辨证异病同治

蔡长福师傅一家人都是经方高手，蔡长顺用方很有特点，思路非常清晰，临证创立四方加术汤加减化裁，体现了中医的异病同方。

基本方:葛根汤合大柴胡汤合桂枝茯苓丸合麻附辛加术

组成:葛根5og麻黄15g桂枝25g白芍25g柴胡45g黄芩20g半夏2og大黄25g枳实20g茯苓20g丹皮20g桃仁20g白附片12g细辛8g生姜50g大枣7枚苍术25g(白术25g)

主治:太阳阳明少阳合病兼少阴证夹瘀夹湿证

加減:根据5个方面化裁 1、喝水不喝水2、吃饭好不好3、出不出汗4、疲不疲乏5、肚子胀不胀。

具体变化:

1、脉太沉不用葛根汤；

2、脉太浮不用麻附辛；

3、吃饭好大柴胡；

4、吃饭不好小柴胡；

5、吃饭不好又便秘小柴胡合大柴胡一起用；

6、(1)久病则瘀用桂枝茯苓丸；

(2)新病瘀用桃核承气汤；

(3)恶性瘀用抵当汤；

(4)新病兼有旧病瘀用桂枝茯苓丸合上桃核承气汤；

7、汗出口渴饮冷加石膏；

8、少汗也可以用葛根汤麻黄量少一点；或汗多去麻黄；

9、夜间口干加乌梅；

10、左脉沉疲乏无力人软用麻附辛；

11、心烦出汗去麻黄加生龙牡；

12、舌体胖大，苔厚腻加苍术燥湿，脾虚则加白术健脾助运化；

13、腹胀则减白术加厚朴。

功效:解表通里解郁兼顾温阳、化瘀、燥湿、健脾

临证应用:病种上可治疗多种疾病 1、内科 2、妇科 3、外科 4、五官科

临床症状:恶寒怕冷，不易出汗，无力人软饭量好或食欲差，脖子酸，肩臂酸痛，便秘，月经有血块，痛经，舌下瘀点，舌下静脉怒张，舌体大，苔腻，右手浮长，左手弦滑，左尺沉紧或沉弱。

特点:此方妙在多经合病:三阳合病、太少两感、四经、五经、六经合病，以应对临证时错综复杂的病情。

此方含有多个经方: 1、桂枝汤 2、桂枝加葛根汤 3、葛根汤 4、小柴胡汤 5、大柴胡汤 6、桂枝茯苓丸 7、麻黄细辛附子汤 8、苓桂术甘汤 9、五苓散 10、真武汤

按语:此方组方思路清晰，真正体现了六经辨证，在六经大道上找病，不跟着西医命名的病走，加减化裁非常到位，考虑面面俱到，表里、上下、内外、湿邪、瘀血、郁滞，临证时足以应对复杂变化多端的病情，可谓妙哉!

对比薛振声的十年一剑全息汤:桂枝汤合小柴胡汤合枳实薤白桂枝汤合平胃散合五苓散，更胜多筹！

从纵向的层面考虑到风、寒、湿、热、瘀、郁即风寒湿困、水停、血热、血瘀、阳虚、便秘、肝郁气滞，表里不解、上下不通，体现了中医的整体观，异病同治观。

蔡氏经方弟子云南文山陈庆兵整理顿首再拜四叔

三、四方加术汤的临床应用

蔡长顺老师乃江南蔡氏经方创始人蔡长福之四弟，因排行老四，网上大家都称呼“四叔”、“四师叔”。四叔秉承家学，旨宗仲景，勤于临床，疗效显著，行医于安徽淮南田家庵聚树堂中医门诊。通过多年临床，总结出“四方加术汤”，验之临床，疗效颇佳，治好了很多西医和时方医治不好的疾病。兹介绍如下，以飨同道。

1.四方加术汤基本组成及使用指征

“四方加术汤”即葛根汤、麻黄附子细辛汤、大（小）柴胡汤和桂枝茯苓丸四个方，“术”即生白术。此四方可以四方合用，亦可三方或两方合用，还可同其他经方一起使用，临床使用起来灵活且十分有效。大家如能把握用药指征，即可以灵活使用，如果自身有一定《伤寒论》基础，可在短期使临床疗效倍增。其临床使用指征主要有以下几条：

1.1葛根汤：有表证或表证携带者，如外感、畏冷、汗少、打喷嚏、流鼻涕、发热、鼻炎、头痛、痤疮、皮肤病、颈椎不适、双目流泪、畏光、目眶胀痛、小便清长，脉象弦长、浮。以上症状不必悉具，要以整体辨证为准，现在大部分人都有表证携带（可参考蔡长福《经方锦囊》表证携带相关章节）。

1.2麻黄附子细辛汤：有少阴证阳虚表现者，如嗜睡、易疲劳、畏冷、周身乏力、腰疼、易饥（先天易饿，后天能食）、夜尿多、抑郁症、焦虑症等，舌淡，脉沉细。以上症状不必悉具，要以整体辨证为准。

1.3大（小）柴胡汤：有少阳症表现者，如口苦、头晕、胆囊炎、胆结石、肝胆系统疾患、脾气急躁、大便干燥，舌淡红，脉弦细或弦，左关脉大。病人只要吃饭正常，即可用大柴胡汤，如果病人纳差，即用小柴胡汤。如果症状有夹杂，纳差同时又有肝胆火，大便不畅，即可大、小柴胡汤合用。以上症状不必悉具，要以整体辨证为准。

1.4桂枝茯苓丸：在临床中我们体会到，本方并非单纯治疗癥瘕瘀血，更可对营卫的调和，正虚邪实之症候给予实质的治疗作用。根据“久病多瘀”的说法，久病者亦可使用本方；老年性疾病及妇科疾病多配合使用此方。此方中桂枝、白芍合用，有桂枝汤之意，又加入桃仁、丹皮活血，共奏解表活血之功，可见仲景十分重视表证，时时不忘解表，此乃“治病必求于本”。解表药配合活血药物的使用，乃仲景首创，后世各式各样的活血化瘀药，总不及仲景之桂枝茯苓丸切中肯綮。足太阳膀胱经乃多气多血之经，温照全身，一首桂枝汤辛温解表，祛风散寒，气行血行。

1.5术：即生白术，体内湿气重者即可使用，一般舌体胖大、舌苔较厚、大便粘者可以使用。此方生白术的加入，实乃点睛之处，四方加入白术又变化出了多首处方，如真武汤、苓桂术甘汤，便可以更好的解决水湿为患的问题。如湿邪较重，亦可生白术换为苍术，以增祛湿之力。

1.6四方加术汤常用剂量

野葛根25～30g麻黄6g桂枝12g生白芍12g炙甘草6g熟附子10g细辛3g桃仁15g云苓15g丹皮12g柴胡叶20～30g黄芩12g枳实10g生大黄12～15g（党参10g）半夏10g生白术15g生姜25g大枣4个。水煎服，一天一付。此为蔡长顺老师一天的常用量，为了方便患者煎药，蔡老师一般两天量合在一起煎，分两天服用。

关于半夏、附子是否可以同用的问题在此一并说明：首先仲景在《伤寒论》是有一起使用的记载；其次，现在有很多医生也一起使用，并未见毒副作用；但因目前医患关系紧张，且药典规定不能同用，部分医院也规定不能同用，为避免造成误会，方中半夏、附子同时存在时，笔者一般不用半夏，仅供同道参考。

2.四方加术汤加减应用

以上数条，简单介绍了一下“四方加术汤”的临床使用指征。下边再说一下在“四方”基础上的加减应用。在临床上，蔡长顺老师经常根据患者的具体病情，或四方合用、或三方合用、或两方合用；

如果患者湿热症状较为明显，如有阴囊潮湿（男）、带下黄、舌苔黄厚、小便黄赤，即可加入茵陈五苓散、茵陈栀子大黄汤，或生白术换为苍术，以增加祛湿之力；

如果患者腹胀明显，又可加入厚朴，以理气降气，此时方中又有小承气、厚朴七物汤之意；

如果患者口干、口渴喜冷饮等症状明显时，即可加入白虎汤（生石膏、知母）；

如果患者畏纳凉食、大便稀薄，亦可在四方的基础上加上干姜；

如果患者出现喜纳凉，但纳凉后又腹痛腹泻者，四叔辨证为胃热脾寒，白虎干姜又可同时使用。

3.小结

总体来讲，“四方加术汤”的使用灵活机动，疗效显著，却又不失仲景原意。究其原因，个人体会有以下几条：

3.1蔡氏经方对目前中医界最大的贡献有两条，其中第一条便是“解表”思路的广泛应用。仲景《伤寒杂病论》太阳篇条文最多，113方中十分重视解表药的使用，麻黄、桂枝使用非常频繁，至隋、唐最具代表性的著作《诸病源候论》、《千金方》同样使用了非常多的辛温解表药，我们在读隋唐时期的医书时，往往不能理解为何会如此频繁的使用祛风散寒、辛温解表之类的药物，事实是自隋唐以后中医理论便出现了严重的断层（以后详述）。后世医家特别是金元及明清医家，畏麻桂如蛇蝎，未再有像仲景一样使用辛温解表药的了。且明清温病诸家对于外感病的认识也出现了重大偏倚。当代，陕西渭南孙曼之老师善于使用风药羌活、独活、防风，并能取得很好的疗效，与此类风药能够解表不无关系。现在的生活方式如空调、风扇、电动车、汽车等等，非常容易使人们感受风寒之邪，汗后当风，稍有不慎便容造成表证或表证携带，可以说现在大部分人都存在表证携带。如果此人身体条件好，可能稍微活动或喝杯热水一出汗而解表；如果此人身体条件不好可能就出现典型的感受风寒的症状；还有可能直中少阴出现腰疼、嗜睡，直中太阴出现腹痛、腹泻；也可能感寒表闭化火，出现上火、嗓子疼、口腔溃疡等等症状，而不出现典型的外感症状。根据以上临床表现，我们可以观察到表证携带满大街都是。表证携带时间长了便入脏入腑，根据体质，有的寒化，有的热化，不一而同。大病重病就是如此形成的。正所谓“病的来路，即是病之去路”，大病重病还是要从里往外，一层一层，往外透发。如此便可以理解解表的重要性了。“汗法”实乃八法之第一大法。

3.2蔡氏经方对目前中医界第二大贡献便是“清里”思路的广泛应用。仲景《伤寒杂病论》十分重视清热、泻下药的使用，厚朴、枳实、大黄、石膏、承气汤类方使用非常频繁。蔡氏经方在仲景“热结旁流”理论的基础上，根据现代社会生活条件、生活方式，总结出“热病一百问”大大扩大了“热结旁流”的疾病谱。现代人民生活水平太高，煎炸炙煿、琼浆玉液、牛奶咖啡、大量高热高糖的食物摄入体内，加之又好吃懒做，活动过少，消耗过少，留在体内成为垃圾，时间一长，化热化毒烧坏脏器。此类疾病从头到脚，哪里薄弱，热毒便流到哪里，轻则形成各类炎症，重则形成各种癌症。如头顶生疮、脚底流脓、银屑病、痤疮、蜂窝组织炎、中耳炎、胃炎、肠炎、胰腺炎、胆囊炎、盆腔炎、阴道炎、月经病、高血压、糖尿病、尿毒症、癌症等等。当年胡万林使用芒硝治疗癌症等大病重症，就是使用八法之一的“下”法，确实治好了很多病人。当今社会，生活条件过高，承气汤类方大有用武之地。

3.3蔡氏经方创始人蔡长福老师常言：“气通脏腑顺，汗解一身轻。便通精神爽，阳平阴也静。”蔡氏经方区别于历代伤寒诸家的地方就是大量使用合方。与其他经方家用小方不同，蔡氏经方主张解表方与通里方同时使用，使得解表不伤表，通里不伤里，避免了解表药辛温动血伤阴和清里药苦寒败胃伤阳之弊。正所谓“温阳不如通阳，滋阴不如通肠。”外解里清，内外兼顾，蔡长福老师美其名曰“三阳开泰”。蔡长顺老师之“四方加术汤”即是牢牢抓住了解表通里的理论精髓，用葛根汤来解表，用大柴胡来清里。针对现代社会各类疾病的病因病机，溯本求源，异病同治，故而能取得令人意想不到的独特疗效。

4.临床验案

验案1.李××，男，43岁。初诊：2014.09。

主诉：鼻畅粘膜糜烂疼痛4～5个月。鼻有黄粘涕，鼻塞，鼻腔呼气热，打喷嚏，身有汗，易外感，纳眠可，大便畅，舌淡红，苔薄白，脉弦。处方：柴胡叶30g黄芩12g枳实10g生大黄15g半夏10g生白芍12g炙甘草6g桂枝12g桃仁15g云苓15g丹皮12g麻黄6g杏仁10g生石膏30g连翘10g茵陈15g生姜五片大枣五个，十四付，水煎服，日一剂。

二诊：药后有效，鼻腔内疼痛减轻，黄粘涕消，鼻塞减轻，鼻腔出热气减轻，喜冷饮，纳眠可，小便稍黄，大便畅。舌淡红，苔薄白，脉弦。处方：守上诊方加野葛根25g，六付，用法同上。随访已愈。

按语：此患者经多方治疗，中西医并用，内服外用皆已使用，效果几无，按照经方思路分析，辨证为表闭后肺热明显，三方加术汤加减治疗，麻杏石甘汤以解表清肺，大柴胡汤、桂枝茯苓丸以清内热，佐以连翘、茵陈祛湿热。现在社会人们患外感表闭后，又不注意清淡饮食，大鱼大肉进入体内化热化毒，即出现此类症状。

验案2. 刘××，女，40岁。初诊：2014.09。

主诉：痔疮十余年。十余年来，痔疮时轻时重，肛门疼痛，时有大便带血，大便干，一天一行，甚则2～3天一行，纳眠可，口中异味重，体型偏瘦，舌淡红苔薄白，脉弦。

处方：野葛根25g麻黄6g桂枝12g生白芍12g炙甘草6g桃仁15g云苓15g丹皮12g柴胡叶30g黄芩12g半夏10g枳实10g生大黄15g生白术15g厚朴15g生姜5片枣5个，六付，水煎服，日一剂；

二诊：大便时肛门疼痛，大便稍干，一天一行，纳眠可，口中异味减轻，舌淡红，苔薄白，脉弦。处方：守上诊方重复，六付，用法同上。三诊，大便通畅，疼痛消失，纳眠可，舌淡红苔薄白，脉细。

处方：守上诊方重复，六付，用法同上。随诊已愈。

按语：此患者就诊前医院让其做手术，但医院告知患者手术后仍有可能疼痛，遂经由同学介绍来诊，求诊于中医。俗语云：“瘦人多火，胖人多痰”。此患者体型较瘦，内热较大。此内热有两种途径形成，一是表闭后形成内热；二是饮食过盛形成内热。两者相互影响，体内热盛，则毛孔易开，更易外感，外感后又能加重内热，形成恶性循环。内热形成后在不同人体可能表现不一，此人则表现为大肠热，故选方用药仍遵解表清里之旨，用三方加术汤，葛根汤以解表闭，大柴胡汤、桂枝茯苓丸清里热，加厚朴又有小承气汤之意，故取效迅速。如果本病单纯使用通便清里之药，只是治对了一半，表证解不开，还是容易产生内热，治疗病程会较长。

验案3.梁××，男，52岁。初诊：2014.09。

主诉：腰痛2年。腰痛劳累后加重，涉及腹部疼痛，汗多，体力差，阴囊潮湿重，饮酒多，口干，纳眠可，小便黄，夜尿2～3次，大便畅，舌暗红，苔黄腻。脉弦细。

处方：野葛根25g麻黄6g熟附子9g细辛3g桂枝12g桃仁15g生白芍12g炙甘草6g云苓15g丹皮12g茵陈15g栀子10g生大黄15g柴胡叶30g黄芩12g枳实10g半夏10g泽泻10g猪苓10g苍术10g苦参12g知母12g生石膏30g生姜五片大枣五个，十付，水煎服，日一剂。

二诊，药后效佳，腰痛著减，守上诊方重复，十付，用法同上。随访腰痛几无，身体舒适，停药观察。

按语：本腰痛在临床常见，但能识能治者少而又少。一般临床治疗腰痛多偏于寒湿腰疼，用药以祛风散寒，强筋壮腰为主。此患者饮酒多，辨证乃湿热腰疼，求诊之前曾住院行小针刀治疗，效果点滴未见。我们以四方加术汤合茵陈五苓散、白虎汤治疗，解表并清利湿热效果非常明显。上周门诊上来了一位精神抖擞的老妇人，如果不自我介绍，我还真认不出来了。她是上个月我去宜兴看病时，从病房里用床推出来开方的那位膀胱占位术后一周的患者。那时，她脸色憔悴，小便出血，入夜汗出湿衣。我用的是猪苓汤加栀子甘草。老人高兴地告诉我，服药后很快血止汗收，睡眠好了，酸软的两下肢也有了力气。她说是我救了她。其实不是我，是经方救了她。

山东滨州中医妇科医院 孙玉国 主治医师

安徽淮南田家庵聚树堂中医门诊 赵恒周