四例心电图相关的医疗官司给我们的警示，认真、细致、责任不过时

一、概述

本章所阐述的4起医疗官司，其中1起系笔者受某司法鉴定中心委托参与讨论、3起系省内外3家医院心电图室当事医生传真相关资料并咨询。

这4起医疗官司由左右手导联线反接误诊为高侧壁异常Q波、漏诊下壁Q波和浅倒T波及下壁ST段抬高虽然在正常范围内但忽视STⅢ↑＞STⅡ↑而引发。

撰写此内容，目的是以期引起重视，避免重蹈覆辙。

二、病例介绍及教训剖析

01

左右手导联线反接误诊为高侧壁异常Q波

【相关资料】

病例1  男性，55岁，因“左眼被'石子’击伤致视力下降伴疼痛1h”，于2012年11月11日在当地医院急诊行“左眼角膜穿通伤修补术”。

第2天转诊某眼视光专科医院，诊断为“左眼内眼炎，左眼球内异物，左眼外伤性白内障，左眼角膜穿通伤清创缝合术后”，进行术前检查时发现心电图异常（图21-1）：①窦性心律；②QRS电轴右偏，右室肥大可能；③陈旧性高侧壁心肌梗死可能；④T波倒置或低平，侧壁心肌缺血。

图21-1  患者术前常规心电图

（该院心电图医生诊断为：①窦性心律；②QRS电轴右偏，右室肥大可能；③陈旧性高侧壁心肌梗死可能；④T波倒置或低平，侧壁心肌缺血）

考虑手术复杂并存在心脏疾病等因素，建议患者前往综合性医院救治。第3家综合性医院因床位紧张未能收入住院及时手术治疗，数天后入院在局麻下行“左眼球内异物取出 后段玻璃体切割 人工晶状体植入术”，于2012年11月26日出院。

患者因“左眼球内异物取出术后视物模糊1月”再次住入第3家医院，于12月12日局麻下行“左眼视网膜复位术”，术中发现左眼视网膜挛缩呈团块状，无法进一步复位，终止手术。因左眼视网膜挛缩失明，患者及其家属上诉法院，控告某眼视光专科医院、第3家综合性医院。

【司法鉴定】

经某司法鉴定中心鉴定：认为眼视光专科医院心电图室医生错接了左右手的导联线，而作出了错误的诊断结论，但患者的心电图表现并不完全属于眼部手术的禁忌证范围，仍然可考虑实施眼部手术，却把患者转诊到综合性医院而延误了手术治疗是不恰当的。

建议眼视光专科医院和第3家医院（没有及时收住）分别承担25%和5%的责任，请法庭酌情考虑。

【教训剖析】

① 左右手导联线错接→误诊为高侧壁异常Q波；

② 过度诊断→唬住临床医生；

③ 临床医生不作为→转诊→延误手术时机→被告；

④ 过度诊断：不能将临床诊断用词用于心电图诊断报告中！异常Q波≠陈旧性心肌梗死，T波倒置、低平≠心肌缺血。

【心得体会】

① 当Ⅰ导联P-QRS-T波群均呈倒置时，首先应排除有无左右手导联线错接，其次关注是否存在镜像右位心，最后才考虑左房心律伴高侧壁异常Q波、电轴右偏及T波改变；Ⅰ导联P波倒置，绝不是窦性心律。

② 异常Q波、ST段、T波改变，因其常缺乏特异性，不一定能明确为某一特定疾病所致，建议采用描述性“心电图诊断名词”——所见的心电现象，后描述该心电现象所提示的临床意义或建议进一步做哪些检查以明确诊断；如本例前壁、侧壁轻度T波改变，请结合临床。

③ 异常Q波可见于心肌梗死、重症心肌炎、心肌纤维化、肥厚型心肌病（窄深Q波伴高R波）、高钾血症、肺心病（前间壁出现QS型）及传导阻滞（左前分支阻滞、左中隔分支阻滞、左束支阻滞时前间壁可出现QS型或Q、q波）等，需结合临床病史、ST段及T波改变等情况而加以客观地判定。

02

漏诊下壁Q波和浅倒T波

【相关资料】

例2  男性，48岁，因患皮肤癌在当地县级医院进行手术治疗，术后使用氨甲苯酸、酚磺乙胺止血药，一周后患者突发下壁、前间壁AMI，经抢救无效而死亡。术前该患者心电图（图21-2）诊断为：窦性心律、心电图正常范围。患者家属诉至法院要求赔偿。

图21-2  患者术前常规心电图（该院心电图室医生诊断为窦性心律、心电图正常范围）

【司法鉴定】

鉴定专家认为术前心电图诊断漏诊了“Ⅲ、aVF导联异常Q波和T波倒置”（图21-2），以致临床医生未能针对心电图异常而进一步进行心脏超声、24h动态心电图及平板运动试验等检查评估心脏功能，未能发现患者存在心血管疾病的可能，未能考虑选用其他止血药或减少氨甲苯酸的药量，医方未尽谨慎注意和合理诊疗义务，存在不足。

【教训剖析】

① 本例患者术前心电图漏诊“Ⅲ、aVF导联异常Q波和T波倒置” →误诊为正常心电图；

② 误诊、漏诊→未引起临床医生重视；

③ 误诊、漏诊→未进一步检查→盲目使用止血药；

④ 引发下壁、前间壁AMI→死亡→被告；

⑤ 本例正确诊断：窦性心律、提示下壁异常Q波伴T波改变，陈旧性心肌梗死所致？请结合临床。

【心得体会】

① 正常人在Ⅲ、aVL导联可出现Q波，判定此Q波时，需结合临床病史及其相邻导联（Ⅱ、aVF导联或Ⅰ导联）波形的改变，并让患者屏气试验。

② 若深吸气后屏气，Ⅲ、aVF导联Q波深度变浅或消失，则为呼吸性Q波（图5-9），属功能性改变；若无明显改变，则应提示下壁异常Q波。仅Ⅲ导联出现Q波，此Q波不需诊断。

③ 若深吸气后屏气，Ⅰ、aVL导联Q波深度变浅或消失，则为呼吸性Q波，属功能性改变，此Q波不需诊断。若无明显改变，则应提示高侧壁异常Q波。仅aVL导联出现Q波，此Q波不需诊断。

【相关资料】

例3  男性，51岁，因患结肠癌在全麻下行根治术，在复苏室时，发现监护导联出现ST段抬高伴T波高耸，呼叫心电图室行急诊心电图检查（图21-3B），显示：

① 窦性心动过缓（47次/min）；② 下壁ST段抬高伴T波宽大，提示超急期心肌梗死所致；③ 高侧壁及前间壁ST段改变、高侧壁T波改变；④ 一度房室阻滞（P-R间期0.28s）。

患者短时间内出现三度房室阻滞、心脏骤停，经抢救无效而死亡。患者家属诉至法院要求赔偿。

图21-3A  患者术前常规心电图，胸前导联定准电压5mm/mV

（该院心电图室医生诊断为窦性心律、一度房室阻滞、下壁及前侧壁轻度T波改变）

图21-3B  急诊记录心电图（胸前导联定准电压5mm/mV）显示下壁ST段抬高、前间壁ST段压低

【司法鉴定】

鉴定专家认为术前心电图（图21-3A）仅诊断为“一度房室阻滞、下壁和前侧壁轻度T波改变”，而漏诊了“下壁异常Q波”，以致临床医生未能针对心电图异常而进一步做平板运动试验、冠状动脉CT等检查评估心脏功能，未能发现患者存在冠心病的可能，医方未尽谨慎注意和防范风险，存在不足。

【教训剖析】

① 患者术前心电图改变与例2类似，漏诊了“下壁异常Q波”，下壁及前侧壁T波改变也未引起临床医生的足够重视而进一步去评估患者的心脏功能、冠状动脉等情况。

② 术后急诊心电图（图21-3B）心率降低（47次/min），下壁Q波无明显变化，但ST段呈上斜型抬高伴T波高大，且STⅢ↑＞STaVF↑＞STⅡ↑，Ⅰ、aVL、V2、V3导联ST段呈下斜型压低0.05～0.20mV，出现远离梗死区部位ST段压低（V2、V3导联），强烈提示发生了下壁合并右心室超急期心肌梗死，下壁极有可能发生了再梗死，应考虑右冠状动脉近端闭塞所致，故不难理解该患者出现窦性心动过缓、由一度转为三度房室阻滞直至心脏停搏。

【温故知新】

① 下壁急性心肌梗死65%～70%由右冠状动脉闭塞引起，30%～35%由左回旋支闭塞所致。

② 因窦房结、房室结绝大多数由右冠状动脉供血，故下壁AMI时可出现显著的窦性心动过缓、一度至三度房室阻滞；此外，也与左心室下、后壁缺血刺激迷走神经末梢引发Bezold-Jarisch（左心室内化学性、机械性刺激感受器）反射有关。

③ 若回旋支闭塞致下壁心肌梗死者，则很少发生显著的窦性心动过缓。

03

忽视STⅢ↑＞STⅡ↑

【相关资料】

例4  女性，63岁，因胸痛1h来院急诊就医。常规心电图系患者急诊时记录（图21-4），心电图室医生诊断为：窦性心律、心电图正常。

急诊医生对症治疗后让其回家。夜间患者突发猝死，第2天家属来院吵闹。

图21-4  患者急诊时常规心电图（心电图室医生诊断为窦性心律、正常心电图）

【院方判定】

急诊科、心电图室各承担2/3和1/3赔偿责任。

【教训剖析】

① 本例心电图室医生需吸取的教训：诊断时没有关注到STⅢ↑＞STaVF↑，Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.05～0.10mV，虽然其抬高程度在“正常范围”内，但对于胸痛患者，此时一定要加做右胸前导联和后壁导联，排除右心室、后壁AMI。

② 急诊科医生应吸取的教训：应进一步做心肌损伤标志物检测及留院观察，隔0.5～1.0h复查18导联心电图。

③ 患者夜间突发猝死，极有可能由右冠状动脉近端闭塞所致，出现严重的缓慢性心律失常（严重的窦性心动过缓、三度房室阻滞）直至心脏停搏。

三、规避诊断风险

1. 规避急性冠脉综合征的诊断风险

采用诊断“三步法”，即先描述现象、提示或待排或可疑（对临床医生具有导向性意义）、请结合临床并进一步检查。如前壁ST段抬高（弓背型）伴T波倒置，提示AMI所致（或AMI待排），请结合临床并进一步做心肌损伤标志物检测。

2. 规避宽QRS心动过速的诊断风险

因80%宽QRS心动过速由室性心动过速所致，故当宽QRS心动过速通过各种方法（请见第二十六章诊断宽QRS心动过速简易新方法）仍不能明确诊断时，可按以下顺序进行诊断：提示室性心动过速，但不能排除室上性心动过速合并束支阻滞或心室预激。

3. 规避窄、宽并存QRS心动过速的诊断风险

遵循“就窄不就宽”的诊断原则，诊断为室上性心动过速伴心室内差异性传导。

4. 规避起搏心电图的诊断风险

（1）起搏心电图诊断报告涉及四方利益（临床医生、患者、心电图室医生及厂家），当遇起搏器功能异常或可能异常时，为避免医患之间发生不必要的矛盾或纠纷：

①应及时与心内科医生沟通并共同确认诊断报告！

②选用温和的诊断用词（如起搏功能不良或失夺获、感知功能不足或过度）！

③避免使用“起搏器故障”的诊断用词！

（2）当起搏心电图出现特殊现象或表现时，若能明确是某种特殊功能所致，则可直接诊断之；若无法明确判断，则进行描述性诊断，并建议程控检测。

（3）舍弃“起搏器功能正常”的诊断用词，改用“起搏器功能未见异常”，万一发生医疗纠纷时给自己留下回旋余地。

5. 规避下壁异常Q波、T波改变的诊断风险

（1）若QRS波群在Ⅱ导联qR型，Ⅲ导联呈QS或QR型，aVF导联呈QR型，Q波≥1/4R，即使时间＜0.03s，也应诊断为下壁异常Q波。

（2）若QRS波群在Ⅱ导联R（r）波振幅较低或呈rs型，Ⅲ导联呈QS或QR型，aVF导联呈QR型，Q波≥1/4R，即使时间＜0.03s，也应提示下壁异常Q波。

（3）最好让患者深吸气后屏住再进行记录，若Ⅲ、aVF导联Q波变小或消失，则可诊断为呼吸性下壁异常Q波，属功能性改变（图5-9）。

（4）若Ⅱ导联T波直立，振幅＞1/10R，aVF导联T波低平或平坦，Ⅲ导联T波浅倒置，可考虑该T波属于正常范围。

（5）若Ⅱ导联T波直立，振幅＞1/10R，aVF导联T波浅倒置或双相，Ⅲ导联T波倒置，则提示下壁轻度T波改变。

（6）若Ⅱ导联T波低平，aVF导联T波浅倒置或双相，Ⅲ导联T波倒置，则诊断为下壁轻度T波改变。

四、警惕心室除极异常合并AMI

1. 右束支阻滞合并AMI

右束支阻滞时，基本上不影响AMI的心电图诊断。但前间壁AMI时，右束支阻滞的继发性ST段压低将会影响急性心肌梗死ST段抬高的程度，使其抬高程度减轻或回到基线形成伪善性改变。

2. 左束支阻滞、心室预激、室性异位或起搏心律合并AMI

左束支阻滞合并AMI的心电图诊断，可借助Sgarbossa标准、Smith标准及巴塞罗那新标准进行诊断，心室预激、室性异位或起搏心律合并AMI也可酌情参考上述3个标准进行诊断。

（1）可根据Sgarbossa等提出的3条高特异性标准进行诊断 ：

① ST段同向性（与QRS主波方向一致）抬高≥0.1mV（5分）；

② V1～V3导联中任何一个导联出现ST段同向性压低≥0.1mV（3分）；

③ ST段异向性（与QRS主波方向相反）抬高≥0.5mV（2分）。若评分≥3分，诊断合并AMI的特异性高达90%；若仅有第3条（2分），则需进一步检查。

笔者将其简化为以下3条：

① 以R波为主导联ST段抬高≥0.1mV（5分）；

② 以S波为主导联ST段压低≥0.1mV（3分）；

③ 以S波为主导联ST段抬高≥0.5mV（2分）。

（2）Smith标准：

Smith等基于冠状动脉造影研究资料提出了LBBB合并AMI（前降支闭塞）的诊断标准：V1～V4导联中任何一个导联出现ST段抬高幅度≥同导联S波深度的1/4，即ST/S≥0.25。Smith标准诊断LBBB合并AMI的特异性97%，敏感性92%。

（3）巴塞罗那新标准：

① 任一导联出现ST段同向性偏移≥0.1mV；

② 任一导联存在ST段异向性偏移≥0.1mV（要求该导联R波或S波振幅≤0.6mV）。

该标准简单易记，均由冠状动脉造影证实，敏感性高达95%，特异性达89%（图21-5）。

图21-5  心房扑动、完全性左束支阻滞合并前壁、侧壁急性或亚急性心肌梗死

【临床资料】

男性，69岁，胸闷不适3d。临床诊断：冠心病。

【心电图特征】

常规心电图（图21-5）显示基本节律为心房扑动，F-F间期0.24s，频率250次/min，房室呈4:1传导，心室率63次/min，F-R间期0.24s。

QRS波群呈完全性左束支阻滞图形，时间0.15s，V1导联呈rS型，V2～V4导联呈QS型，V5导联呈Qrs型，V6导联呈Qr型。ST段在V4导联抬高0.3mV，大于S波的1/4（QS波深度0.8mV）；

V5导联抬高0.2mV，大于S波的1/4（Q波深度0.25mV）；

V6导联ST段抬高0.08～0.15mV；

符合左束支阻滞合并AMI的诊断标准（Smith、巴塞罗那新标准）。Q-T间期0.45s。

【心电图诊断】

① 心房扑动伴正常心室率（63次/min）；

② 完全性左束支阻滞；

③ 前间壁、前壁、侧壁异常Q波伴前侧壁原发性ST段抬高，提示AMI或亚急性MI所致，请结合临床。

五、提高对再发性AMI的警惕性

原发生过心肌梗死患者，若又出现不能缓解的胸痛或不明原因的心力衰竭、心源性休克，有以下心电图改变者，应高度警惕再发性AMI的可能。

（1）新出现q波或Q波伴ST段抬高。

（2）QRS波幅降低、切迹增多、时间增宽伴ST段抬高。

（3）原有Q波增深、增宽或由q波转为Q波、QS波伴ST段抬高。

（4）原有ST-T改变突然发生变化，甚至出现伪善性“正常”图形。

（5）新出现房室阻滞、束支阻滞、室性心律失常或PtfV1绝对值增大。

六、胸痛疑AMI时应注意的若干问题

（1）应进行18个导联记录和心肌损伤标志物检测：加做V7、V8、V9、V3R、V4R、 V5R导联，借以排除有无后壁、右心室AMI。

（2）每隔0.5～1.0h再行心电图检查。

（3）下壁AMI时，若STⅢ↑＞STaVF↑＞ STⅡ↑，则一定要关注有无并发右心室、后壁AMI。

（4）胸痛患者出现ST段抬高或压低，经治疗后在20min内不能缓解者，高度提示发生了AMI，应按AMI处理。

（5）对心电图检查正常而临床症状明显者，应留院观察而不能轻易放其回家！

（6）对腹痛、肩颈痛麻、莫名其妙的牙疼、左上肢痛麻、气急等患者，应行常规心电图检查。

（7）遇心电图符合AMI改变，需立即上报危急值，马上联系主管医生或首诊医生，同时安抚患者和家属，用轮椅或推床将患者交给主管医生或护送至急诊科或病房，切勿让患者自行走动。