感谢大家继续收看第三部分，上期的紧急处理的五步骤大家还记得吗？
还有针对反复发作低血压的分级干预方案，一线方案的四点是最基础的，也是宣教工作的重点，大家要配合我们，接下来我讲解剩下的部分。
二线方案包括心脏评估、使用低温透析液以及延长透析时间和/或增加透析频率。●评估主要的心脏因素–我们会仔细评估可能促进发生透析中低血压的主要心脏因素。如上所述，存在心力衰竭、心脏扩大或缺血性心脏病的患者发生透析中低血压的风险增加。应进行超声心动图排除心包积液。●使用低温透析液–如果评估未发现主要的心脏因素，则采用低温透析液。已有研究显示低温透析可增加血液动力学稳定性。现有两种进行低温血液透析的方法：1、如果采用固定降温，我们将透析液温度降至低于患者体温0.5℃-1.0℃。这可能最多使患者体温降低大约1℃。患者通常耐受良好，但一些患者会出现难以接受的副作用，如寒战或绞痛。2、进行等温透析时，生物反馈温度控制装置可探测到身体核心温度增加(通常在血液透析期间发生)，该装置可降低透析液的温度。这可防止患者的核心温度进一步增加。低温透析可减轻血流动力学不稳定，而不会对透析充分性产生任何负面影响，但会使透析期间的不适症状增加。关于血液透析，2005年KDOQI指南和2007年欧洲最佳实践指南推荐对频繁发生透析中低血压的患者采用低温透析液进行透析。这些指南还建议，透析液温度不应低于35℃。●延长透析时间–如果上述措施未能使透析中低血压的发生率充分降低，我们会延长透析时间。可通过延长每次透析的时间或每周增加第4次透析来实现。延长血液透析的时间和/或增加透析频率可能有效预防或减少透析中低血压。如果上述治疗方案不能预防透析中低血压，我们会采用三线治疗方案，包括给予米多君和/或改用其他透析方式。●米多君–如果其他所有措施都未能降低透析中低血压的发生率，我们会使用选择性α-1肾上腺素受体激动剂米多君。对于自主神经病变患者，以及可能还包括上述措施无效的其他严重血液透析性低血压患者，米多君可能有效且患者耐受良好。尚不明确米多君的最佳剂量，我们通常在透析前15-30分钟给予2.5-5mg。米多君主要的副作用包括竖毛、尿潴留、仰卧位高血压(抬高床头后可缓解)、感觉异常和皮肤瘙痒。皮肤瘙痒要引起大家重视。●换为其他透析方式–对于长期存在严重影响日常生活能力的透析中低血压患者，可选择将标准的一周3次于透析中心进行的血液透析改为其他透析方式，如腹膜透析、每日透析、血液透析滤过或夜间血液透析。HDF可能使透析中低血压减轻。腹膜透析或夜间血液透析引起的容量改变较为缓和，因此患者可能更好地耐受。●使用促红细胞生成刺激剂纠正贫血至目标水平，可通过改善心脏功能降低透析中低血压的发生率。●我们通常不会使用固定高钠透析液(即，钠浓度>140mEq/L)或可调节钠浓度的透析(在一次透析开始时采用高钠浓度，随后在该次透析期间逐渐降低钠浓度)。然而，一项meta分析表明，对于减少透析中低血压发作，梯度钠模式比线性钠模式更有效，差异具有统计学意义。虽然之前提倡采用钠浓度较高的透析液治疗发作性低血压，但对照研究和观察性研究现已发现，钠浓度较高与透析中病态事件增加有关。●其他已进行或正在进行研究但尚未明确证实其有益的方法包括：联合可调钠浓度和可调超滤速率，以及应用舍曲林、加压素、腺苷受体拮抗剂和左卡尼汀。左卡尼汀已经在透析常规应用并纳入医保报销。透析中低血压患者的并发症发生率和死亡率升高，尤其是最低收缩压小于90mmHg的患者。并发低血压时透析治疗不太有效，因为可能提前停止透析，以及可能无法达到目标体重。此外，一些患者需要在离开透析病房前应用盐水。存在严重透析中低血压的患者可能发生肠缺血、脑卒中或心肌梗死。反复局部缺血可增加肠道中的内毒素移位。频繁发生透析中低血压的患者发生瘘血栓形成的风险升高。现已发现，透析中低血压与死亡率升高有关。对于血液透析患者，超滤速率较高[定义为超滤容量>5.7%透析后体重或>13mL/(h·kg)也与心血管死亡风险升高有关，所以我们会规定单次最大超滤量，如果超出则需要增加透析次数。所以这种做法使两次治疗间液体增加过多患者的治疗变得复杂，但可能使透析中低血压减少。
