镇静催眠药的合理应用

镇静催眠药

是能有效帮助睡眠和有效改善睡眠质量的药。这类药物有明显的依赖性和成瘾性，国家多作为二类精神药物管理。正是因为镇静催眠药“双刃剑”的特性，临床应用中更要强调合理应用。

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两类常用镇静催眠药

临床常用的镇静催眠药有两类。

一类是苯二氮䓬类药物（BZD），代表药物有地西泮、劳拉西泮、奥沙西泮、阿普唑仑、氯硝西泮等。这类药物主要作用于中枢神经系统γ-氨基丁酸A（GABA A） 受体的α1、α2、α3、α5亚基发挥药理作用，起到镇静催眠、抗焦虑、抗惊厥和肌肉松弛等治疗效应，同时具有致遗忘、致成瘾等不良反应。主要适应证包括失眠、广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、急性酒精戒断综合征、癫痫、肌痉挛及麻醉增强等。

另一类是新型非苯二氮类药物（nBZD），代表药物有唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆及扎来普隆等。因这些药物名字的首字拼音字母都是“Z”，因此被简称为“Z类药（Z-drug）”。该类药物与GABA A受体的α1亚基的结合力强，而对GABA A受体的α2、α3、α5亚基的结合力弱，因此具有较强的镇静催眠作用而缺乏明显的抗焦虑、抗癫痫及肌肉松弛等作用，故目前获批的适应证只有失眠。

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镇静催眠药在临床指南中的推荐应用

1.催眠应用：以BZD和Z类药为代表的镇静催眠药在失眠、焦虑障碍、抑郁障碍等不同领域的临床指南中被推荐使用。

在失眠治疗方面，国内外指南均推荐镇静催眠药为短期失眠的有效治疗药物，在失眠的认知行为治疗（CBT-I）无效时可作为一线治疗药物。考虑到镇静催眠药可能出现耐受性和依赖性及突然停药出现的戒断（撤药）反应，失眠障碍治疗指南都建议避免长期使用此类药物。但是，英国精神药理协会（BAP）指南在 2019年版更新中指出，右佐匹克隆、唑吡坦等在有效医疗管理下其在 1 年内的依赖（耐受性和戒断症状）也是可以避免的。

慢性失眠患者存在长期用药需求，2017年美国睡眠医学会（AASM）指南和《中国成人失眠诊断与治疗指南（2017版）》也认可Z类药可用于慢性失眠患者的长期治疗，但应在专业医师的指导下使用且需要定期评估患者在治疗中的获益程度。

2、抗抑郁、抗焦虑应用：在抑郁障碍治疗方面，英国精神药理学会（BAP）、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、世界生物精神病学联合会（WFSBP）等相关指南均认为联合使用镇静催眠药，特别是在治疗初期抗抑郁药尚未完全起效时，有助于改善症状、缓解抗抑郁药的不良反应，提升治疗依从性，从而促进抗抑郁药治疗效果。但考虑到其可能的成瘾性而不推荐长期使用。

美国精神医学会（APA）指南不推荐镇静催眠药应用于首发抑郁的治疗，但在合并出现紧张症时可考虑使用劳拉西泮、地西泮等对症治疗。在焦虑障碍治疗方面，国际上的主要临床指南意见不尽相同。

美国精神医学联合会（2008）指南和2012 年 WFSBP 指南指出 BZD 在控制严重惊恐发作和长期预防惊恐发作的治疗中均有确切疗效，但是2019 年更新的 NICE 指南则认为 BZD 的使用与患者的远期不良预后有关，不建议惊恐障碍患者使用 BZD。

总体来看，镇静催眠药在镇静催眠、焦虑抑郁治疗中的疗效受到普遍认可。

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镇静催眠药的主要不良反应

短期和长期使用镇静催眠药均存在一定的不良反应。短期使用镇静催眠药的不良反应包括镇静、眩晕、乏力、记忆力损害等。使用镇静催眠药可以增加交通意外的风险；长期使用镇静催眠药，部分短期使用的不良反应可因机体耐受而消失，但精神运动功能减退和记忆力损害并不呈现耐受，会持续存在。长期使用可能导致跌倒风险增加，从而增加骨盆骨折的风险。

此外，使用镇静催眠药和痴呆风险升高有关，但从近年来的研究看这种关联性仍不确定。

此外，近年来报道了一些大量使用唑吡坦等“Z类药”致躁狂样表现的病例。最被临床关注的风险是其成瘾性。无论是BZD或Z类药都具有致依赖性，长期使用后会导致耐受性增加，突然停药或突然减少使用剂量时会出现焦虑、失眠等戒断症状。青少年人群、阿片类滥用人群使用镇静催眠药有可能导致更严重的个人和社会损害，更应引起关注。

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辨证看待镇静催眠药成瘾问题

耐受性增高或出现戒断症状不等同于镇静催眠药成瘾。根据国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）关于“镇静催眠药依赖”的诊断标准，除存在依赖性的生理特征（耐受性，停止或减少使用后出现戒断症状）外，还强调失控性使用，以及行为模式上存在优先于其他活动的特征。

此外，镇静催眠药成瘾除与药物本身的药理特性有关外，还与使用者的易感性、处方者的技巧及多种社会环境因素有关。所以，在临床实践中，对具有确切适应证而无禁忌证的患者，应及时处方镇静催眠药，尽快缓解患者的痛苦。当然，使用过程中应客观、科学地评估患者可能存在的成瘾问题，并给予相应的医学建议。

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科学预防镇静催眠药成瘾

镇静催眠药本身有被滥用或依赖的问题，但也不能因为少数人出现了依赖、滥用的问题，而就不让大多数需要使用此类药物治疗的患者使用。首先，包括我国在内的世界各国已经对镇静催眠药采取较为严格的药政管理。

我国《麻醉药品和精神药品管理条例》及《精神药品品种目录（2013 版）》规定，除三唑仑属于第一类精神药品外，镇静催眠药均属于第二类精神药品，受到严格的药政管理。然而一味强调严格管控可能需要付出极大的社会成本，尤其是可能会限制医疗用途的可及性。

过分严格的管控可能导致患者或医师惧怕使用镇静催眠药，从而导致治疗不及时或治疗不充分。此外，简单地管控似乎难以达到我们的预期。所以，这就要求采取更为科学、有效的措施确保镇静催眠药的合理使用。

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镇静催眠药的合理选用

要针对失眠的原因和病情作出正确的诊断，选择适合的药物治疗。失眠症中分为入睡困难、睡眠浅易惊醒、多梦和早醒等。不同类型的失眠症，选用药物的品种也不同。

（1）入睡困难者，可选用起效快、半衰期短速效类药物，佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆等，服用后可很快入睡，第二天起床后几乎没有“宿醉”感。

（2）持续睡眠困难、噩梦频频的失眠者，可选用半衰期为6～8小时的短效或中效类药物，如艾司唑仑等，服用后能加深慢波睡眠并缩短入睡时间。

（3）对早醒睡程短的失眠病人，应采用半衰期为12～15小时的中效或长效类药物，如硝基安定等，以延长总的睡眠时间。

（4）长效催眠药可用于白天有明显焦虑症状和能够耐受第二天镇静作用的患者，也可以用于早醒的抑郁症患者。这样用药既可减少副作用，又可增加疗效。