『名医经验』袁长津临证专栏 治便血重在分清寒热

　　古代医家多认为，血从大肠或肛门来者为近血，血从胃或小肠来者为远血。现在则主要从便血的颜色形质来分辨其病机部位。一般来说，便血鲜红或脓血相杂，其来近，多属实热或湿热；便血暗紫，其来较远，多属虚寒或瘀滞。

　　便血，又名血便、下血，即血自大便排出。早在东汉张仲景《金匮要略》中，就以“近血”和“远血”之分型进行辨治，称：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之”；“下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之”。至于所谓近血和远血的出血部位，古代医家多认为，血从大肠或肛门来者为近血，血从胃或小肠来者为远血。实际上，便血多为血和大便混杂而下，仅从下血和大便之先后远近来辨其部位，并不十分可靠。因此，现在则主要从便血的颜色形质来分辨其病机部位。一般来说，便血鲜红或脓血相杂，其来近，多属实热或湿热；便血暗紫，其来较远，多属虚寒或瘀滞。大致如此，实践中还需结合临床脉证细辨之。

　　辨治方药

　　大肠湿热型

　　临床表现：下血颜色鲜红，或脓血混杂，腹痛不适，大便黏滞不爽，舌苔黄腻，脉多滑数。

　　治则：清热燥湿，凉血止血。

　　基本方药：地榆汤合赤小豆当归散加减：地榆18克，赤小豆18克，黄连6克，黄芩15克，芍药15克，山栀子10克，茜草10克，木香6克，甘草6克；水煎日服1剂，分3次饭前半小时服。

　　方解：方中主以黄连、黄芩、山栀，清热燥湿、厚肠坚阴；辅以地榆、茜草、芍药，凉血止血；赤小豆利水除湿、解毒排脓，木香行气消滞，甘草和中缓急，共为佐使。

　　加减运用：有表证者，选加柴胡、葛根、炒荆芥；大便秘结者，加大黄；出血量多者，选加侧柏叶、槐角、阿胶等；出血来自于胃及十二指肠者，去赤小豆，选加仙鹤草、海螵蛸、白及、灶心土等；腹胀痛剧者，选加厚朴、槟榔等；阴血亏虚者，去赤小豆、茜草，选加生地、丹皮、当归、阿胶等；湿重腹泻者，加苍术、薏苡仁；脾虚纳差者，选加党参、茯苓、白术、山药、陈皮、砂仁等。

　　脾胃虚寒型

　　临床表现：血色深黑光亮如沥青，一般称之为“柏油便”，面唇无华，心悸疲乏，畏寒肢冷，舌质淡苔薄，脉细弱。多见于有胃痛及上消化道溃疡病史者。

　　治则：益气温脾，坚阴止血。

　　基本方药：《金匮》黄土汤加减。黄芪25克，白术15克，生地15克，阿胶15克，黄芩10克，炮姜6克，炙甘草6克，灶心土50～100克；以灶心土与清水搅溶煎沸后静置澄清，再取其清水煎药；日服1剂，分3次餐前服。

　　方解：方中主以黄芪、白术、炙甘草健中益气，灶心土、炮姜温中止血；辅以生地、阿胶，养血止血；佐以黄芩清热坚阴。

　　临床加减：出血量多者，加仙鹤草、炒侧柏叶；气虚著或腹中有下坠感者，选加党参、人参、升麻等；烧心、吐酸者，选加蒲公英、海螵蛸，或黄连、吴茱萸；腹痛者，选加芍药、木香；便血紫暗而脘腹刺痛拒按者，可选加参三七、花蕊石、炒蒲黄、瓦楞子、元胡索等。

　　此外，肝硬化所致食管及胃底静脉曲张破裂所致的呕血、便血，来势多凶险，需在医院迅速采取有效的措施（包括中、西医的方法）控制出血。中医药方面，在辨证选用上述治疗吐血、便血的方药外，因肝硬化的本质就与血瘀有关，因此还要适当选加三七粉、郁金、蒲黄、赤芍等具有化瘀止血功能的药物，或在西医有效止血的基础上，辨证选用血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤等方加减，以达到标本兼治，止血不留瘀的目的。

　　另外，气为血之帅，血随气行。因此，治疗出血证，特别是重症出血患者，还需考虑通过升降气机以增强止血的效果。如治疗呕血、吐血，适当选加代赭石、旋覆花、半夏、芦根等，以助降逆浊气而止吐血；治疗便血，可适当加入升麻、柴胡等，以助升提中气而止便血。

　　验案举隅

　　聂某，男，80岁，2011年3月15日初诊。

　　患者主诉拉柏油色便1周左右，每天3～5次。

　　患者近半月来一直感到疲乏无力，大便稀溏，每天3～5次，自己并未引起重视。约1周前突然发现大便呈黑色，如柏油一样，遂往长沙市某大医院检查，实验室常规检查：大便潜血（+++）；血WBC3.8×109/L，RBC2.8×1012/L，HGB70g/L。

　　诊断为：上消化道出血，消化性溃疡，失血性贫血。医师建议住院观察治疗，既往被诊断患有胃溃疡、冠心病及心脏起搏器术后等病史。患者素对中医颇信仰，遂来我处求诊。

　　患者现便血，肠鸣腹泻，胃脘痞胀，食欲不振，气短乏力，手指麻木，面色苍白无华，嘴唇及指甲色淡少荣，舌质淡紫、苔淡黄而腻，脉弦细微数。

　　此为中焦湿热郁滞而损营血，脾胃气虚下陷而血失统摄。治以健脾益气，清热和胃，养营止血，升阳摄血。拟半夏泻心汤合益气升阳、养营止血诸法治之。

　　方药：黄芪20克，山药25克，地榆、蒲公英各30克，党参、黄芩、白芍各15克，法半夏10克，生地黄18克，阿胶（烊化兑服）12克，黄连、炮姜、升麻、炙甘草各6克，伏龙肝50克（另包煎水静置，待澄清后取上面清水煎药）。7剂。每天1剂，水煎，分两次口服。

　　二诊（3月22日）：服中药2剂后的第2天，大便颜色即开始逐渐变浅转黄，现胃脘痞胀、肠鸣、手麻诸症显著减轻，大便日1、2次并已成型，但仍感倦怠乏力，食欲欠佳，舌苔薄黄，脉细。便血渐止，气血仍亏，拟补中益气汤加味。

　　方药：黄芪、仙鹤草各25克，党参、土炒白术、白芍、生地黄各15克，当归、陈皮各10克，阿胶（烊化兑服）、红枣各12克，蒲公英30克，升麻、柴胡、炙甘草各6克。7剂。

　　三诊（3月29日）：大便已转正常形色，1～2日一行，量少而干燥不畅，食欲明显增加，面唇红润，精神健旺，但夜寐差，每晚只能熟睡4小时左右，时有耳鸣，舌淡红、苔薄白少津，脉细。查大便隐血阴性，血细胞计数皆趋于正常。续与归脾汤加味以调理巩固之。

　　方药：黄芪、蒲公英、生地黄各20克，白术30克，茯神、酸枣仁、党参、龙眼肉各15克，当归、红枣各10克，木香、炮姜、远志、炙甘草各6克。10剂。

　　服后一切正常，随访至今已半年，未再复发。

　　按：本例患者素患有胃溃疡病，发生黑色大便，大便潜血强阳性，显系上消化道出血。其伴有胃脘痞胀、肠鸣腹泻等症，即由中焦寒热痞阻、升降失和所致，故以仲景温阳健脾、养血止血的黄土汤合健脾和胃、寒热平调的半夏泻心汤加减，治之而获效。方中主以党参、黄芪、白术、山药、伏龙肝、炙甘草，补中益气、温脾摄血；辅以黄连、黄芩、法半夏、炮姜，辛开苦降，平调寒热，燥湿和胃；佐以生地黄、阿胶、地榆、仙鹤草、白芍，滋阴养血、凉血止血；使以升麻，既可配党参、黄芪等，升补中气而摄血，又可助黄连、生地黄等，清热凉血而止血。二诊时，便血已止，续与补中益气汤加味，治本以巩固疗效。三诊时即以心脾两调、气血双补的归脾汤善后以防复发。

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