【苓桂术甘汤：温阳化饮第一方、“痰饮”的祖方】
王某某,男,13岁,1986年6月22日诊。其父述:吾儿月前发病,始见全身起红色疹子,发痒,逐渐扩大成片,表面有白屑,痒渐增剧。当地按“湿热”治疗一旬无效,访余诊治。察见全身有大小不等或融合的斑片,呈地图状,边界清楚,周围有炎性红晕,基底浸润明显,表面被覆多层银白色鳞屑,轻轻刮去鳞屑可见红色光亮的薄膜,刮去薄膜有露珠状小出血点。患儿体态肥胖,脉象滑数,舌尖红,苔白腻。诊断为:银屑病。处方:
苓桂术甘汤加味:茯苓40克,桂枝、白术、炙甘草各10克,土茯苓20克。日1剂,水煎分温三服。
服5剂,瘙痒已减,鳞屑变薄,基底浸润较轻,周围红晕变淡，脉滑苔白腻,原方去土茯苓,加地肤子15克。继服20剂后,痒微，基底淡红,鳞屑减少,皮疹缩小变平,脉滑,苔白津多。上方去地肤子，服20剂后,躯千及上肢皮损处鳞屑消除,无炎症浸润,遗留浅褐色斑,头部及下肢皮损被覆微薄鳞屑,微痒,脉滑,苔白润。上方加丹参10克。再服10剂后,头部及下肢皮损消失,留见浅褐色斑，躯千及上肢皮色如常。上方又进10剂,痊愈。次年头部复现原皮损,脱屑,发痒,以苓桂术甘汤加首乌10克,15剂而愈。追访至今，未再复发。
解说:脾主运化水谷精微,长养肌肤。脾失健运,精微不与肌肤,反化为饮。本案内有水饮,外而肌肤津亏,久则生燥化风,发为痒癣,故虽舌尖红、脉滑数而苔白腻也。治病求本,选用苓桂术甘汤健脾化饮,加土茯苓以清热解毒。饮去津布,肌肤得养,痒癣自消。
——《蒲德甫医案》
本方为温阳化饮的祖方，首见于《伤寒论》第67条：“伤寒若吐、若下后，心下下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧,发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术廿草汤主之。”《金匮要略》亦载此方，日:“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。”
本方所体现的治疗原则对后世具有深远影响，如尤怡云:“饮，水类也，治水必自小便去之”(《金匮要略心典》卷中)。饮与水既为同类，欲蠲其饮，宜利其水，故用化气行水法，使气化水行，饮有出路。后世医家治疗痰饮、水湿病均遵循此法。
痰饮是人体水液代谢的病理性产物。人以水谷为本，而水液的正常代谢，有赖脏腑的协同作用。《素问·经脉别论》所云:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱,水精四布，五经并行。”若脏腑的功能正常，水液能从正化，津血和调，则痰无由生;若脏腑功能紊乱，化失其正，则停聚而为痰为饮。痰饮的产生，与脏腑的功能是否正常直接相关，尤其与肺、脾、肾三脏的关系最为密切。本方所治痰饮乃中阳素虚，胆失健运，气化不利，水湿内停所致。盖脾主中州，职司运化，为气机升降枢纽，脾的运化功能正常，则能散精归肺，若脾阳不足，健运失职，则湿滞而为痰为饮。正如《医宗必读》卷9所云:“脾土虚湿，清者难升，独者难降，留中滞膈，淤而成痰。”而痰之为物、随气升降,无处不到，停于胸胁，则见胸胁支满；阻滞中焦,清阳不升，则见头晕目眩；上凌心肺，则致心悸，短气而咳；舌苔白滑、脉沉滑或沉紧，皆为痰饮内停之。
《神农本草经》谓“茯苓味甘平，主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。”方中茯苓健脾利水，渗湿化饮，不但能消已聚之痰饮，且可治生痰之源。白术与之相协，健脾祛湿之功更佳，使水气调顺。桂枝引上逆之气下行，并可温化痰饮。甘草甘温和中，使得崇土制水之力倍增，同时甘草引起的中满腹胀的不良反应，正如汪昂所云:“甘草得茯苓，则不资满反能泄满”(《医方集解.除痰之剂》)。
刘渡舟教授认为,苓桂术甘汤证发病关键是“水气上冲”，极易引起心悸、胸闷、短气,刘老谓之“水心病。”临床辨识此病,当注意色、舌、脉、证的变化。
望色:多见面色黧黑,此为“水色。”病重者,在颧、颊、鼻柱、唇围、下颏等处,或皮里肉外出现类似色素之黑斑,名为“水斑。”
察舌:舌质淡嫩,苔水滑欲滴。
切脉:或弦,或沉,或沉弦并见,病重者见结代或沉弦不起。辨证:(1)有水气上冲之候。病人自觉有一股气从心下上冲胸咽;(2)胸满,夜间为甚,遇寒加重,多伴有咽喉不利，如物梗阻;(3)心悸,多发于晨起、夜卧、饮食之后,或伴有左侧颈部血脉胀痛;(4)短气。表现为动则胸闷发憋,呼吸不利,甚则拎汗自出。
治疗“水气上冲”的“水心病”,首选苓桂术甘汤,本方温阳下气而治心悸、胸满,利小便以消水阴面治痰饮咳逆。药仅四味,但配伍精当,大有千军万马之声势,临床疗效惊人，尤治“水心病”一证,可谓独树一帜。
本方用于临床时,可以随证加减。如痰多脉滑的，可与二陈汤配合使用;如头眩较重的,可加泽泻，呕吐重者加陈皮、半夏，伴失眠者加生龙骨、生牡蛎；若头面有烘热之象的,可加白薇；若血压偏高的,可加红花、茜草、益母草、牛膝;若脉见结代,则减去白术而加五味子;若湿痰作咳，则减去白术而加苡米;若见惊悸不安的,可加龙骨、牡蛎。一些眼病也常常用到本方,陆渊雷先生说:“胃水常引发臼疾,赤痛而多眵,本方(指苓桂术甘汤)加车前子,奇效。”
苓桂术甘汤是一张对“证”的方剂，而不是对“病”的方子。本方所治疗的病种也都是其他方剂的主治范围,因此,临床应用时要严格把握方证的规定。这样才能在面对纷繁的病种和众多的方剂时,准确地选用本方。本方证多在慢性病的基础上,因感受外邪、精神刺激、心身疲劳等诱因而引起，有发作无定时,时好时坏的临床特点,发作时各种症状甚剧,来势猛,但去后则相安无事。所以临证时,判断平时是否具有水饮内停的指征如:眩晕、动悸、小便不利、胃内振水声咳嗽、痰多清稀、浮肿倾向、胸胁支满、苔滑等,对正确使用本方有关键的指导意义。
日本汉方医家常用的加味或合方：
后世方之四物汤(当归、芍药、川芎、地黄)与本方相合,名为连珠饮(本间枣轩之家方)，治贫血所致之动悸、呼吸困难、颜面浮肿等。
本方加川芎、大黄,东洞翁称为应钟散，治血压亢进引起之气上冲、肩疫痛、眩晕、头痛、动悸、便秘等。
本方加针砂、牡蛎、人参，原南阳氏称为针砂汤，用于心脏瓣膜症、贫血、神经症引起之心动悸、眩晕、呼吸困难等。
本方加吴茱萸、牡蛎、李根皮名为定悸饮。用于因胃肠虚弱所致之神经质，表现为阵发性心悸亢进症者。
本方加车前子、细辛、黄连名为明朗饮，用于眼科一般疾患、视力障碍、纲膜炎等效佳。
本方可以说是治疗“痰饮”的祖方，那么到底什么是痰饮？
关于“痰饮”的认识痰饮是根据病因和症状而命名的，有广义和狭义两种:广义的痰饮是多种水饮病的总称。是指水液在体内运化输布失常，停积于体腔、四肢等处的一类疾病。由外感寒湿，饮食不节，阳气虚弱等原因，导致肺、脾、肾功能失常，其中尤以脾阳虚失于健运，三焦气化障碍，为水饮留积的主要原因。痰饮之为病，随处留积，走入肠间则漉漉有声，留于胁下则咳唾引痛，溢于四肢则身体疼重，上迫于肺则咳逆倚息，短气不得卧。狭义的痰饮，是水饮病的一种，分虚证、实证两类。虚证主要表现为胸胁支满，脘部有振水音，呕吐清涎，头晕，心悸,气短,形体消瘦,这是由于脾肾阳虚，不能运化水谷，水饮留聚于胃肠所致；实证主要表现为胃脘部坚满，腹泻,泻后稍觉舒服，但胃脘部又立刻坚满，水液流动于肠间，漉漉声响，亦是由于水饮留伏于胃肠所致。
前贤注选：
王晋三:此太阳、太阴之方也,膀胱气钝则水蓄,脾不行津液则饮聚。白术甘草和脾以运津液,茯苓桂枝利膀胱以布气化。崇上之法,非但治水寒上逆，并治饮邪留结,头身振摇(《古方选注·太阳中篇》。
尤在径:痰饮,阴邪也,为有形,以形碍虚则满,以阴冒阳则眩。苓桂术甘温中去湿,冶痰饮之良剂,是即所谓温药也。盖痰饮为结邪,温则易散,内属脾胃,温则能运耳(《金匮要略心典》。