跟诊医案之阳明失眠案

患者信息：姚GB，男，57岁

首诊日期：2021.4.7

基本情况：

患者10年前因患肺癌脑转移，服吴老师中药及靶向药（因特罗凯已耐药改服奥西替尼）治疗，至今控制良好，得知吴老师在南开医院再次出诊，特来感谢并就诊处理失眠及预防肺癌脑转移复发。

患者自诉入睡困难，易腹胀。舌稍红（在吴老师指点下看到舌上细小裂纹），边肿，苔中薄腻。右手脉大。

处方：

竹叶石膏汤+防己地黄汤+竹皮大丸+针对肺癌脑转移的药

北沙参30g 夏枯草30g 法半夏15g 麦冬10g

淡竹叶15g 石膏20g 竹茹20g 土茯苓30g

猫爪草30g 防己30g 蜈蚣3g 炙甘草3g

党参10g

吴老师点睛：

患者失眠是阳明病，摸着脉大，他是个阳明病，看到舌上的裂纹，马上抓住他阴虚，阳明病又阴虚就是个典型的竹叶石膏汤证，同时伴失眠，石膏可以降低交感神经兴奋性，竹叶清心火又安眠，增强石膏作用，交感神经应该白天兴奋，晚上不要兴奋，若晚上兴奋就会出现代谢增强，表现为手足心热、失眠、口干、消瘦等阴虚的症状，为什么呢？因为晚上是合成代谢为主，而交感神经兴奋时，分解代谢增强。

麦冬不仅养阴，也有安眠抗疲劳的作用，配上人参，不管气虚的，阴虚的，还是气阴两虚的都可应用。如果气虚不明显的，人参可以换太子参，人参、太子参镇静安眠作用更强（因为费用超过医保限额，故暂用党参代替），半夏是个止吐药，镇静药，镇静药就有安眠的作用，半夏还能化痰。

竹叶配甘草，引火下行。为什么加防己，防己有镇静作用，防己地黄汤的构架，防己又是针对肺癌的，所以加防己。为什么用竹茹，《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》讲“妇人产中虚,烦乱呕逆,安中益气,竹皮大丸主之”，竹皮大丸就治疗烦乱失眠。

所以处方就是竹叶石膏汤+防己地黄汤+竹皮大丸。这种失眠的特点就是脉偏大，左寸右关略有力，舌尖红，舌上白苔，不一定是黄苔，白色颗粒状的苔，甚至舌边可见（因为免疫问题炎症反应不强），这种人舌上还可以看到细小的裂纹。明白了机理就可以去找他的证据，所以我们的四诊都是有目的的，明理取象，取象明理。

——本医案由不愿意透露姓名的津门三剑客提供

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