机械通气患者测量CVP，断开or不断开？

原创作者：苏邦彦

插图设计：子   君

本文内容仅以作者临床经验总结得出，并不具有任何原则上的指导性。仅以此作为参考分享，欢迎各位老师留言讨论交流。

机械通气患者的CVP到底怎么测？如果断开呼吸机，可能会对患者产生一定影响。如果直接测量，得出CVP的值也会受到机械通气的影响。也有不少建议提到，可以不断开呼吸机测量，这时候将CVP-PEEP=真实的CVP。

众说纷纭的方法，那么到底机械通气和CVP之间的关系是怎么样的呢？哪种测量方式才是最合适的？

机械通气对CVP的影响
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正常情况下的呼吸是负压通气

大气压为零，吸气过程气体能从大气去到肺里，肯定得有压力差。大气压无法改变，所以肺泡肯定是负压。

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机械通气患者呼吸是正压通气

临床上机械通气就是从面罩处或者气管插管处给一个压力，而这个压力必须大于肺泡压的压力。也就是说所有正压通气都是跟正常的生理学状态相悖的。此时实施正压通气时，导致胸腔压力的上升，从而使得进入右心室和肺的血流受阻（如下图所示），所以会使得CVP上升。

图1

PEEP和CVP之间的关系
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CVP会随着PEEP的增高而增高
1977年，Frost E A M研究呼气末正压对脑损伤患者颅内压和顺应性的影响。发现当PEEP增高时，CVP也随之增高。

图2：PEEP和CVP呈明显的正相关关系

Zhou J团队研究结果显示类似：增加PEEP会增加CVP。

图3

Zhou L等研究了40例65岁以上的需要机械通气的患者，随着PEEP的增加，两组（高血压患者及非高血压）患者的CVP也同样增加。

图4

影响

  • 断开呼吸机后患者的通气减少或者没有，导致患者短暂的缺氧
  • 会导致肺泡塌陷，尤其ARDS患者可能出现萎陷伤。
  • 在ICU测量CVP的频次很高，脱开呼吸机对于患者而言，会增加VAP发生的机会
  • 断开呼吸机在吸痰过程中，管路的冷凝水容易喷溅到医务人员的眼面部，造成医务人员感染的可能。
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PEEP增加1cmH2O后，CVP增加约0.368cmH2O
Shojaee M团队通过对60名平均年龄为73.95±11.58岁的ICU患者研究，发现当PEEP小于10cmH2O时，PEEP大约增加5cmH2O会与CVP升高大约2.5cmH2O。
杨忠良教授团队，观察呼气末正压（PEEP）对重度颅脑损伤机械通气患者的中心静脉压（CVP）的影响，得出结论为：PEEP增加1 cm H2O后，CVP增加约0.368cmH2O。

举例

假设现在10的PEEP测出来的CVP是12cmH2O,那么0PEEP水平的CVP就是12-4.34=7.66cmH2O的水平。

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PEEP为0时，CVP测定值较脱机时增加约1cmH2O
杨婉丽等通过观察发现：PEEP为6和12时，CVP测量值较PEEP为0时分别增加约2，4cmH2O（代入我们之前的公式，0PEEP的计算值为2.6，5.2cmH2O大致符合)，PEEP为０时CVP测定值较脱机时约增加1cmＨ2O。

机械通气患者测量CVP，断开or不断开？

临床高PEEP的应用越来越广，肯定会对CVP产生很大影响。我们应当根据临床及患者的情况进行处理，而不是一味盲目的断开呼吸机，或者就测个连接呼吸机时CVP的水平，那样仅仅是一个数字而已。
笔者才疏学浅，不当之处，望老师们批评指正。也欢迎各位老师留言交流。
参考文献

1.Frost E A M . Effects of positive end-expiratory pressure on intracranial pressure and compliance in brain-injured patients[J]. Journal of Neurosurgery, 1977, 47(2):195-200.

2.Zhou J , Han Y . Pleth variability index and respiratory system compliance to direct PEEP settings in mechanically ventilated patients, an exploratory study[J]. Springerplus, 2016, 5(1):1371.

3.Zhou L , Cai G , Xu Z , et al. High positive end expiratory pressure levels affect hemodynamics in elderly patients with hypertension admitted to the intensive care unit: a prospective cohort study[J]. BMC Pulmonary Medicine, 2019, 19(1).

4.Shojaee M , Sabzghabaei A , Alimohammadi H , et al. Effect of Positive End-Expiratory Pressure on Central Venous

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