「知识」血液透析中烦恼的低血压二 王钧
大家好，上期讲解了什么是透析低血压，容易发生透析低血压的人群和临床表现，那么这期我们讲解下低血压的紧急处理，和一线方案。
●应降低超滤速率或停止超滤，取决于低血压的严重程度。●让患者采取头低脚高仰卧位，即仰卧平躺，脚高于头15-30度。脚底垫枕头吗？还是调整床？好像很多床都没这功能吧。●应补充血管内容量。比如快速静脉给予100-250mL液体。静脉补液可有效恢复血压.常用的补充液体包括等张盐水、高渗葡萄糖溶液、5%葡萄糖溶液或白蛋白溶液。只有盐水是常备手边的不需要配液的，由于等张盐水有效且广泛可用，所以大多数临床医生将等张盐水作为低血压的一线治疗。一项随机对照试验表明，等张盐水和白蛋白恢复血压的效果相当，但一项小型试验表明，高渗葡萄糖(20%)溶液对血容量的作用可能最显著，所以我们通常会追加一点高浓度的葡萄糖液。有证据表明，透析中血氧饱和度及其变异性与透析中低血压有关。中心静脉氧饱和度降低最可能表明心输出量减少，虽然有这项检测技术，但是是有创的，而且是收费的，对于长期透析经济拮据的患者来说一般都是拒绝常规监测的。●对于采取上述措施后仍然持续存在低血压的患者，应评估其是否有潜在严重原因的证据。该评估主要包括体格检查，包括心肺听诊、腹部触诊以及检查是否有证据表明血液透析通路存在感染。应进行心电图检查。需特别注意的疾病包括隐匿性脓毒症、先前未发现的心脏和/或心包疾病以及胃肠道出血。4、透析中低血压的罕见严重病因包括溶血、对透析器起反应或空气栓塞。对透析器起反应的症状除了低血压，还可能表现为胸背疼痛以及变态反应征象(荨麻疹、潮红、咳嗽和喷嚏)。如果快速给予盐水对低血压无效或低血压伴有发热、寒战、胸痛和或腹痛或呼吸困难等症状，则提示患者存在严重病因。通常需将这些患者转诊至医院，以进行更全面的评估。排除严重病因后，进一步评估针对预防以后的发作。预防反复发作对于反复发作透析中低血压的患者，应仔细进行评估并实施预防方案。我们采用分级干预方案，从简单的干预开始。一线方案包括重新评估目标体重、避免在透析期间进食、透析前停用降压药物以及限制透析间期的钠摄入量。●重新评估目标体重–我们会重新评估预定的目标体重。通常采用试错法(探索法)来经验性确定最合适的目标体重。采用试错法将目标体重设置为刚刚超过发生无法忍受的症状(如，绞痛、恶心和呕吐)或低血压的体重。对于一些患者，通过增加目标体重可预防以后发生透析中低血压。很多患者的目标体重都是高度可变的，且可随同时发生的其他疾病(如，腹泻、便秘或感染)而波动。为了更客观地估计目标体重，人们还评估了临床尝试法之外的多种其他方法。包括血容量监测、下腔静脉超声评估、利钠肽测定、血管外肺水指数测定以及生物阻抗方法。对于透析中低血压患者，如果可进行血容量监测法和生物阻抗法，则采用这些方法较为合理。多项最佳研究赞成采用生物阻抗方法来测定细胞外液量和全身含水量。根据传感器检测到的相对血容量变化，自动调整超滤速率和透析液钠浓度可能使低血压减轻。一项多中心随机对照试验纳入了36例具有发生低血压倾向的血液透析患者，发现通过血容量监测来调整超滤速率和透析液钠浓度可使透析中低血压的发生率降低30%。只调整超滤速率但不调整透析液钠浓度对减轻透析中低血压的效果可能较差。●透析期间避免进食–我们要求有发生透析中低血压倾向的患者在透析期间避免进食。外周血管阻力通常在进食后20-120分钟降低，可能导致血压下降，有强烈进食愿望的患者可以提前或者前期进食，避免透析最后1小时出现低血压的情况。●停用降压药–有发生透析中低血压倾向的患者应在透析前停用降压药。我们避免对此类患者开具需一日使用2次或更多次的降压药。只要可能，我们优选可一日使用1次的药物，然后要求患者在夜间使用。●限制透析间期的钠摄入量–我们要求有发生透析中低血压倾向的患者限制钠摄入量，从而减少液体摄入量。透析间期的钠摄入量与每次透析需要去除的容量直接相关。钠摄入过多会导致口渴和细胞外容量大幅增加(必须通过超滤去除)。由于每次透析的时间通常是固定的，所以必须增加超滤率以在当次透析结束时达到目标体重。通常让患者将钠摄入量限制为1-2g/d。●检查透析液成分–由于我们已使用碳酸氢盐透析液该问题不在考虑范围内。本期内容就讲解到这里，谢谢大家收看，下期讲解二线，三线方案。
