排刺胸锁乳突肌对周围性面瘫恢复期疗效的影响
曾 沁，毛雪文，王世广，姚 金，刘晓静，杨 怡
（北京中医医院顺义医院针灸科）
peripheral facial palsy
周围性面瘫是指茎乳突孔内急性非化脓性炎性反应引起的周围性面神经麻痹，或称贝尔麻痹，是神经系统疾病中的一种常见病、多发病。针灸治疗面瘫疗效显著，杜元灏等研究显示周围性面瘫为针灸1级疾病谱病种，是针灸治疗的优势病种之一。笔者在临床中观察到过了急性期，面瘫患者在运动表情肌时，双侧胸锁乳突肌紧张度不对称，特别是用力龇牙时，患侧胸锁乳突肌肌肉拘急且无法用力或较健侧明显力弱，本研究通过干预此反应区域，观察在周围性面瘫恢复期联合排刺胸锁乳突肌的疗效。现报告如下。
/ 标准/
诊断标准
西医诊断参照《神经病学》制定的面神经炎诊断标准拟定。①患侧面部表情肌瘫痪，眼裂变大、眼睑不能闭合、额纹消失、不能皱眉，患侧鼻唇沟变浅或平坦，口角低、向健侧牵引，鼓腮、吹口哨漏气；进食时，食物残渣常滞留于病侧的齿颊间隙内，并常有口水自该侧淌下；泪点随下睑外翻而致泪液外溢；可伴患侧舌前2/3味觉丧失、听觉过敏等。②脑CT、MRI检查未见异常。
中医诊断参照《针灸学》拟定。常在睡眠醒来时发现一侧面部肌肉板滞、麻木、瘫痪，额纹消失，眼裂变大，露睛流泪，鼻唇沟变浅，口角下垂歪向健侧，患侧不能皱眉、蹙额、闭目、露齿、鼓颊；部分患者初起时有耳后疼痛，还可出现患侧舌前 2/3 味觉减退或消失、听觉过敏等症。
纳入标准
①符合中西医诊断标准；
②H-B面神经功能分级在Ⅲ~Ⅵ级；
③疾病处于恢复期（7 d＜病程＜6个月）；
④年龄15~70岁；
⑤签署知情同意书。
/ 治疗方法/
观察组
取穴：医者双手指腹触摸患者双侧胸锁乳突肌，面瘫侧的胸锁乳突肌较健侧高耸，呈紧张状态，手下会有紧、僵、硬、滑的感觉，在肌肉的起点、止点各刺1针，起止点连线上排刺3~4针；配合《针灸学》的面瘫取穴：攒竹、阳白、四白、颧髎、颊车、地仓、合谷、太冲。
配穴：风寒证加风池；风热证加曲池；人中沟歪斜加水沟；鼻唇沟变浅加迎香；乳突疼痛加翳风；舌麻、味觉减退加廉泉；目合困难加鱼腰、申脉；恢复期加足三里，均取患侧。
操作：患者取仰卧位，面部及颈部穴位用0.25mm×25mm毫针，四肢穴位用0.30mm×40mm毫针。颈部：胸锁乳突肌上用轻而浅的刺法，确保针尖在肌肉中，谨防针刺到肌肉周围伴行的血管，不行针，针刺深度以针能立住为度（图1）；面部：攒竹向眉中平刺10~15mm，四白、颧髎、颊车直刺10~15mm，地仓与皮肤呈30°角向颊车透刺15~20mm，阳白向眉中平刺15~20mm。四肢：合谷、太冲直刺15~25mm，足三里直刺25~40mm。随症配穴：风池向鼻尖方向斜刺20~30mm，曲池直刺25~40mm，翳风直刺15~25mm，水沟向患侧与皮肤呈45°角斜刺10mm，迎香向内上方与皮肤呈45°角斜刺10mm，鱼腰平刺10mm，申脉直刺10mm，廉泉向舌根斜刺10~20mm。足三里施补法，余穴平补平泻，得气后留针30min。每天1次，每周治疗5次，5次为一疗程，疗程间休息2d，共治疗4个疗程。
对照组
取穴：同观察组配合的面瘫取穴。操作及疗程同观察组。
/ 疗效观察/
观察指标
分别于治疗前、治疗结束后评分。
（1）H-B面神经功能分级：参照第5次国际面神经外科专题研讨会推荐的H-B面神经功能分级，分为Ⅰ~Ⅵ级，程度由轻至重。
Ⅰ级：各区面肌运动完全正常；
Ⅱ级：部分面肌运动轻度失常；
Ⅲ级：大部分面肌运动中度失常并伴有联动；
Ⅳ级：部分区域面肌有中度运动并伴有联动；
Ⅴ级：大部分面肌运动失常、部分区域尚有轻度运动；
Ⅵ级：各区面肌无任何运动。
（2）面神经功能评分系统动态观评分：参照《周围性面神经麻痹的临床评估及疗效判定标准方案（修订案）》。分别对抬额、闭眼、鼓腮、耸鼻、动嘴5个方面进行评分，分为5个等级，得分为4、6、7、8、10分，分数越高，提示面神经功能越好。
（3）面部残疾指数（FDI）量表评分：用于评价患者生活质量，其中躯体功能评分（FDIp）根据吃饭、喝水、说话、流泪和漱口的困难程度，每项分为4个等级，相应功能障碍从重到轻分别计2~5分，分值越高提示躯体功能越好；社会功能评分（FDIs）根据平静、孤立、发脾气、睡眠、社交的时间长短，每项分为6个等级，相应功能障碍从轻到重分别计1~ 6分，分值越低提示社会生活能力越好。
疗效评定标准
根据H-B面神经功能分级情况评定疗效。
痊愈：H-B分级Ⅰ级，面神经支配区功能正常；
显效：H-B分级Ⅱ级，静止时双侧对称，运动时有少许联动现象，眼睛稍用力可完全闭合，面部运动时可见口角稍不对称，静止时对称；
有效：H-B分级Ⅲ级，静止时两侧对称，运动时可发现面神经功能减退明显，额肌运动明显减弱，用力闭眼可完全闭合，口角有轻度不对称；
无效：H-B分级Ⅳ~Ⅵ级，两侧面部对比可见明显不对称现象，额肌无运动，闭眼不完全，口角双侧有明显区别，患侧口角运动收缩不明显。
/ 结果/
治疗后，两组患者H-B面神经功能分级较治疗前改善（P＜0.05），且观察组优于对照组。治疗后两组患者动态观评分、FDIp评分较治疗前增加（P＜0.05），FDIs评分降低（P＜0.05）；与对照组比较，观察组动态观评分、FDIp评分增加（P＜0.05），FDIs评分降低（P＜0.05）。观察组总有效率为93.3%（28/30），高于对照组的73.3%（22/30，P＜0.05）。
/ 讨论/
笔者通过临床诊查发现，面瘫患者在用力龇牙咧嘴时，不仅口角下垂，顺着面部肌肉延伸至颈部，能观察到双侧胸锁乳突肌不对称，患侧肌肉收缩不明显；当用双手循按两侧肌肉时，患侧胸锁乳突肌可较健侧高耸、僵硬，肌肉呈紧张状态。
胸锁乳突肌，古称“婴筋”，是颈部最重要的肌肉，其周围分布着许多重要穴位，属手足阳明经，三阳之气由下而生，从上而出，诸阳之气皆上于头。因此取诸阳经腧穴邻近的“婴筋”进行针刺，以调整阳气，对头面部疾患如面瘫大有裨益，这也是联合针刺胸锁乳突肌能加快面神经功能恢复、提高有效率的主要原因。
从现代医学来看，颈外侧为胸锁乳突肌，因其特殊的起止点，导致其除头部直立时是舒张状态外，其他姿势均处于收缩状态，极易出现问题。如长期伏案、坐姿不正等均可使胸锁乳突肌处于紧张状态；追问多数面瘫患者，发病前多有熬夜工作、紧张劳累史。从肌肉扳机点的理论来看，胸锁乳突肌是头面部疾患的扳机点，此肌肉状态异常，可引起头痛、牙痛、眩晕、耳痛、视物不清、呕吐等一系列症状，对面瘫的发病亦有推动作用。针刺可改善血液循环，促进功能的恢复。同时针刺后，能改善颈部浅层的颈阔肌功能，刺激面神经颈支，从而促进面部静态时的口型及面部运动时的肌肉力量恢复。
胸锁乳突肌宽大，需使用治疗范围大、刺激量大的针刺手法。排刺法是在人体某一局部较为密集且排列成行的一种多针刺法，多用于经筋病，可在肌腱、韧带、筋膜、肌肉等组织处施针。在本试验观察组的患者中对胸锁乳突肌进行排刺，排刺时深度多在肌肉浅层（针能立住即可），手法轻巧，针刺范围大，较大的刺激量能改善机体微环境，促进神经的再生及修复，加快神经功能的恢复。
来源：曾沁,毛雪文,王世广,姚金,刘晓静,杨怡.排刺胸锁乳突肌对周围性面瘫恢复期疗效的影响[J].中国针灸,2021,41(6):589-592.