胸痹心痛诊治精粹

胸痹心痛是指发作性的胸骨后或左胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气，喘息不得卧为主症的一种疾病。轻者仅感胸闷如窒或隐痛，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。

胸痹病名最早见于《内经》，而心痛病名最早见于马王堆古汉墓出土的《五十二病方》。《灵枢·厥论》说：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”这种真心痛是胸痹心痛的重证。汉代张仲景在《金匮要略》进行了专篇论述，治疗强调以宣痹通阳为主，认为心痛是胸痹的表现，以心痛时发时缓为特征，创瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤。后世医家总结前人的经验，又提出了活血化瘀的治疗方法，如《医林改错》创立的血府逐瘀汤为后世医家广泛应用。

现代医学中冠状动脉粥样硬化性心脏病，以及其他疾病表现为发作性的胸骨后或左胸部闷痛为主要症状者，可参照本节辨证论治。

【病因病机】　本病的发生，多与寒邪内侵，饮食不当，情志失调，年老体虚等因素有关。病机有虚实两方面，实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻，痹遏胸阳，阻滞心脉；虚为心脾肝肾亏虚，心脉失养。在本病的发病过程中，大多先实而后致虚，亦有先虚而后致实者。但临床表现多虚实夹杂，或以实证为主，或以虚证为主。

1．寒邪内侵　由于素体阳虚，胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，痹阻胸阳，而成胸痹心痛。

2．饮食不当　饮食不节，如过食肥甘生冷，或嗜酒成癖，伤及脾胃，致使运化功能失常，痰浊内生，痹阻脉络，则气滞血瘀，胸阳失展，而成胸痹心痛。

3．情志失调　忧思伤脾，脾虚气结，气结则津液不得输布，遂聚而生痰；郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰。无论气滞或痰阻，均可使血行失畅，脉络不利，而致气滞血瘀，或痰瘀交阻，心阳不振，心脉痹阻，不通则痛，而发为胸痹心痛。

4．年迈体虚　肾气不足，肾阳虚衰，不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不振；肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，可引起心阴内耗。心阴亏虚，心阳不振，又可使气血运行不畅。凡此均可在本虚的基础上形成标实，导致气滞血瘀，而使胸阳失运，心脉阻滞，发生胸痹心痛。病情进一步发展，瘀血闭阻心脉，可使心胸猝然大痛，而发为真心痛。

本病的病机主要为心脉痹阻和心失所养。

本病病位在心，但与肝、肾、脾诸脏的盛衰有关。

病理性质为本虚标实，虚实夹杂。本虚为气血阴阳的亏损，标实为气滞、寒凝、痰浊、血瘀。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断

（1）40岁以上发病，左侧胸膺或胸骨后部位突发憋闷而痛（隐痛、胀痛、刺痛、绞痛或灼痛），疼痛可累及肩背、前臂、咽喉、胃脘部，或放射至左中手指、示指。

（2）突然发病，时作时止，反复发作。

（3）持续时间短暂，数秒至数十分钟，经休息或服药（硝酸甘油等）可缓解。

（4）情绪变动、气候变化、多饮暴食、过度劳累等可诱发或加重，亦可无诱因而发或安静发病。

（5）疼痛剧烈持续30分钟以上，含硝酸甘油难以缓解，汗出肢冷，面白唇紫，为真心痛。

2．鉴别诊断

（1）胃痛：胸痹是痛在胸，短暂反复发作；胃痛是痛在胃，伴纳呆，恶心，持续时间长。

（2）胸痛：与胸痹均有胸部疼痛，但胸痹心痛为短暂反复发作，伴心悸；胸痛则持续时间长，多在呼吸运动时加重，伴咳喘等肺系症状。

（3）胁痛：胸痹是以胸部疼痛为主；胁痛是以胁肋部疼痛为主，有压痛。

【辨证论治】

辨证要点

（1）辨虚实标本：一般说来，胸痹总属本虚标实之证，故应首先辨其虚实，分清标本。标实应区别阴寒、痰浊、血瘀的不同；本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。

（2）辨疼痛部位：局限于胸膺部多为气滞血瘀；放射至肩背、手指多是虚损已显；胸痛彻背、背痛彻心见于寒凝心肺、阳气暴脱。

（3）辨疼痛性质：闷痛伴胸胁胀满、太息、脉弦为气滞；天阴加重、咳痰涎、苔腻为痰浊；劳累而发、心慌气短乏力为心气不足；灼热而痛、心烦、苔黄脉数为痰火；灼热而痛、烦热口干、舌红少津为阴虚；绞痛、遇寒加重为寒凝心脉；绞痛、四肢厥冷、冷汗如油为阳气暴脱；刺痛、痛有定处、舌紫暗、脉涩为血瘀；隐痛时作时止、劳累则发、口干舌淡为气阴两伤。

（4）辨疼痛程度：轻者心痛偶发、轻微，短暂，休息或服药可缓解；重者心痛剧烈，持续时间长，休息及服药后难缓解。

（5）辨转归预后：心胸猝然大痛，持续不解，伴气短喘促、四肢不温或逆冷青紫，为真心痛，预后不佳。真心痛伴脉结代者，可见晕厥或猝死。胸痹伴有浮肿、尿少、心悸、喘促者，为心肾阳虚，水凌心肺之重症。

治疗要点　在治疗上，应先治其标，后顾其本；先从祛邪入手，然后再予以扶正；必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。祛邪治标常以活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰为主，扶正固本常用温阳补气、益气养阴、滋阴益肾为法。

（一）寒凝心脉

1．临床表现　猝然心痛如绞，或心痛彻背，背痛彻心；形寒，手足不温、冷汗自出，心悸气短；气候骤冷或骤遇风寒而发病或加重；苔薄白、脉沉紧或促。

2．治疗原则　祛寒活血，宣痹通阳。

3．代表处方　当归四逆汤：当归、芍药、桂枝、通草、生甘草各10克，细辛6克，大枣6枚。

4．加减应用

（1）若痰湿内盛，症见心痛伴咳喘痰涎者，加生姜3片，陈皮、法夏、杏仁各10克，以行气化痰。

（2）阴寒极盛之真心痛，可用乌头赤石脂丸，并中西医结合抢救。

（3）本证型可选用瓜蒌薤白白酒汤治疗。

（二）气滞心胸

1．临床表现　心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息；情志不遂时诱发或加重；苔薄白，脉弦细。

2．治疗原则　疏调气机，和血舒脉。

3．代表处方　柴胡疏肝散（柴胡、川芎、香附、枳壳、甘草各10克，白芍20克）。

4．加减应用

（1）本证在临床运用时应加丹参20克，延胡索10克，檀香、沉香各3克（后下），以调气行血止痛。

（2）兼脘腹胀闷、纳差者，为脾胃气滞，可用消遥散疏肝理气，调和脾胃。

（3）若肝郁化热，症见心烦易怒、口干、舌红苔黄、脉弦数者，用丹栀消遥散，以疏肝清热。

（4）挟有瘀血心痛较甚者，可合用失笑散。

（5）若气滞湿阻者，加藿香、佩兰各10克，砂仁6克（后下），以理气化湿。

（三）痰浊闭阻

1．临床表现　胸闷重而心痛轻微，阴雨天易发或加重；肥胖体重，痰多气短，倦怠乏力，口黏恶心；苔白腻、白滑，脉滑。

2．治疗原则　通阳泄浊，豁痰开结。

3．代表处方　瓜蒌薤白半夏汤：瓜蒌皮20克，薤白、法半夏各10克，白酒30毫升，与煎好的药兑服。

4．加减应用

（1）本证型应加桂枝、干姜、细辛、枳实、白豆蔻、陈皮，以化痰通阳、行气止痛。

（2）痰浊化热者可选黄连温胆汤，以清泄痰热。

（3）痰热合阴虚者，用黄连温胆汤合生地、麦冬、沙参、海蛤壳，以治痰火伤津。

（4）兼有瘀血者，可合桃红四物汤，以活血化瘀。

（5）本证型还可辨证的选用天竺黄、制南胆、竹茹、莱菔子、浙贝母等，以化痰祛邪。

（6）本型可适当加入黄芪、党参、白扁豆、生苡仁、云苓、白术等健脾祛湿之品。

（四）瘀血痹阻

1．临床表现　心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处；心痛彻背，背痛彻心，痛引肩背，反复发作，日久不休；舌暗红、紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，脉弦涩或见结、代、促脉。

2．治疗原则　活血化瘀，通脉止痛。

3．代表处方　血府逐瘀汤：当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、生地、生甘草各10克。

4．加减应用

（1）瘀血轻证可改用丹参饮以活血祛瘀，调畅气机。

（2）瘀血重证，胸痛剧者加丹参20克，乳香、没药、延胡索各10克。

（3）气滞血瘀者，加延胡索、三七各10克，荜茇6克，沉香、檀香各3克（后下），以行气活血。

（4）属寒凝血瘀者，加桂枝、高良姜各10克，细辛6克，肉桂5克（后下），以温阳通脉。

（5）气虚血瘀者，可加黄芪、党参各20克，人参10克等益气之品。

（6）痰瘀互结者，可加法夏、陈皮、制南星、浙贝母各10克，以祛痰。

（五）心气不足

1．临床表现　心胸隐痛，胸闷气短，动则益甚，心中动悸；神疲懒言，倦怠乏力，易出汗；面色?白，舌淡红、舌体胖，边有齿印，苔薄白，脉弦细缓或结、代脉。

2．治疗原则　补养心气，鼓动心脉。

3．代表处方　保元汤合甘麦大枣汤。保元汤：黄芪20克，人参、生甘草各10克，肉桂5克（后下），生姜3片。甘麦大枣汤：生甘草、淮小麦各10克，大枣6枚。

4．加减应用

（1）兼瘀血者，加丹参、鸡血藤各20克，当归10克等，以养血活血。

（2）挟痰浊者，可合用瓜蒌薤白半夏汤。

（3）心脾两虚者，可选用养心汤、归脾汤。

（4）气阴两虚者，可用生脉散合归脾汤。

（六）心阴亏损

1．临床表现　心胸疼痛时作，或灼痛，或闷痛；心悸怔忡，五心烦热、口干盗汗；颜面潮热，舌红少津、苔薄或剥，脉细数或结、代。

2．治疗原则　滋阴清热，活血养心。

3．代表处方　天王补心丹：柏子仁、茯苓、酸枣仁、丹参各20克，五味子、远志、当归、人参、生地、玄参、麦冬、天冬、桔梗各10克，辰砂1克。

4．加减应用

（1）虚火扰心者，可先用酸枣仁汤，再用黄连阿胶汤。

（2）阴阳两虚者，可用炙甘草汤。

（3）心肾阴虚者，可选用左归饮、河车大造丸。

（4）阴虚阳亢者，可选用羚羊钩藤汤。

（5）心肾真阴欲竭者，可急用大剂量西洋参20克，鲜生地、石斛、麦冬各10克，山萸肉、玉竹、黄精各20克，以救真阴。

（七）心阳不振

1．临床表现　心悸而痛，胸闷气短，自汗，动则更甚；神倦肢寒，四肢不温或肿胀；面色?白，舌淡胖、苔白滑，脉沉细迟。

2．治疗原则　补益阳气，温振心阳。

3．代表处方　参附汤合桂枝甘草汤。桂枝甘草汤：桂枝、生甘草各10克。

4．加减应用

（1）心肾阳虚者，合肾气丸。

（2）水凌心肺者，用真武汤。

（3）虚阳欲脱者，用四逆汤加人参汤。

（4）亡阳证，用参附龙牡汤加山萸肉20克。

（5）兼寒凝血瘀者，加鹿角片10克，川椒3克，细辛6克，丹参20克，良姜、川芎、红花各10克，以散寒化瘀。

（6）阴阳两虚者，加麦冬10克，五味子10克，温阳滋阴并用。

【其他疗法】

1．中成药疗法　心痛发作时可服速效救心丸；另外，根据辨证可选用相应的中成药，如苏合香丸：用于寒凝气滞胸痹；苏冰滴丸：用于寒凝气滞胸痹；冠心苏合丸：用于寒凝气滞胸痹；寒证心痛气雾剂：用于寒凝胸痹；热证心痛气雾剂：用于热证胸痹；麝香保心丸：用于气虚、寒凝、血瘀；活心丸：用于活血养心止痛；补心气口服液：用于心气虚胸痹；滋心阴口服液：用于心阴虚胸痹。

2．针灸疗法　心痛发作时，针刺内关、膻中、心俞、厥阴俞、足三里等穴，留针20～30分钟，捻转3～5次，有一定效果。

3．饮食疗法

（1）鸡蛋1个，米醋60克，红糖适量。将鸡蛋打入碗中，加米醋、红糖调匀饮用，每周2～3次，适用于气滞阴虚者。

（2）山楂、苡米、荷叶各30克，葱白25克，煎水代茶饮，适用于气虚痰阻者。

（3）薤白15克，田七5克，桂枝9克共煎水适量，去渣加黄酒适量，每日分2次服，适用于阳虚瘀血者。

（4）毛冬青根50克，肉桂6克，红糖适量，煎水分2次服，适用于心阳暴脱者。

【预防调摄】

1．注意调摄精神，避免情绪波动，保持心理平衡。

2．调摄起居，寒温适宜。

3．调摄饮食，低盐低脂，戒烟酒，少肥甘，勿过饱，多食水果及纤维食品，保持大便通畅。

4．保证充分休息，戒劳累过度。

5．病情危重时应密切观察病情变化，必要时采用中西医结合方法救治。（钟洪）