林振浪：新生儿颅内出血后脑积水的治疗方法评价（一）病理生理机制、脑室扩大的定义
作者：俞丽君 林振浪（温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院）
随着围产医学的发展，近30年来早产儿存活率明显提高，神经系统后遗症也开始在下降，颅内出血（IVH）和颅内出血后脑积水（posthaemorrhagic hydrocephalus，PHH）发生率也在降低，现约15%重度IVH需要永久性分流术。但由于超早早产儿总体存活数量的增加，PHH仍然是早产儿管理中的棘手问题。
目前针对颅内出血及颅内出血后脑积水的治疗方法主要有：反复腰椎穿刺放液、通过脑室储液囊反复放液、脑室-腹腔分流术、引流加灌洗和纤维溶解综合治疗、应用利尿剂减少脑脊液产生、脑室内纤维溶解治疗等。
本文通过复习国内外文献，对脑室内出血后病理生理机制和各种治疗方法的疗效与不良反应进行评价。
脑室内出血后血红蛋白降解，释放游离铁离子，脑脊液中游离铁离子水平大量增加。游离铁离子是一种潜在的自由基，在未发育成熟的脑组织中停留数月，可导致进行性脑白质损伤。炎症反应是早产儿脑白质损伤的另一重要机制，早产儿脑室内出血后，脑积液中IL-1β、IL-18、IL-γ水平均显著高于对照组。
脑室内出血后数周，细胞外基质蛋白在室管膜、第四脑室椎间孔和蛛网膜下腔沉积，导致慢性蛛网膜炎。细胞外基质蛋白主要包括纤维连接蛋白、层黏连蛋白，其性状如水泥或凝胶，可导致不可逆转的脑脊液循环通路堵塞。
有研究表明，转化生长因子（TGF-β）参与此过程，并与发生PHH和需要V-P分流术密切相关。最近从小鼠研究推测，溶血磷脂酸受体的表达、溶血磷脂酸信号通路在胎儿颅内出血后脑积水形成过程中起着重要的作用。
随着脑脊液的不断积聚，使脑脊液压力从正常的不超过6mmHg最终可上升至10～15mmHg，压迫了正在发育的脑组织。因此，脑室内出血后目前的主要治疗方法是通过有效的血性脑脊液引流，最大限度减少自由基损伤、炎症反应和脑脊液循环通路堵塞导致脑室周围的白质损伤和脑组织发育障碍。
脑室扩大和干预指征主要参考头围及超声结果。
1）头围增长过快：正常新生儿头围每天增加情况：胎龄26～32周的约1mm，胎龄32～40周的＞0.7mm/d。头围增长过快的诊断标准是每天增加超过2mm，7 天内增长14mm的可确定为脑室扩张。
2）头颅超声：大多数医疗中心采用超过脑室指数第97%百分位数 4 mm以上作为需要采取干预措施的指征（图 1），这种方法适用于脑室扩大呈横向扩张者。
图1 不同胎龄的新生儿的脑室宽度参考值。实线是第97百分位数，虚线是超过第97百分位数值4mm（摘自Levene, M. I. (1981). ' Measurement of the growth of the lateral ventricles in preterm infants with real-time ultrasound.'Arch Dis Child 56(12): 900-904.）
脑室指数的测量是从大脑镰部到脑室体部侧壁的距离（图2）。有时脑室不呈横向扩大，而呈球形扩张，Davies提出了前角宽度（对角线测量）和第三脑室的宽度（冠状面测量）和丘脑枕部层面的矢状面测量方法。
脑室参考值为：
前角宽度0～2.9mm
丘脑-枕部距离8.7～24.7mm
第三脑室宽度0～2.6mm
（详见图2 ，图3）
图2 颅脑超声提示该侧脑室轻度扩张。该冠状面上，前角的宽度为“□”标记之间的测量距离，第三脑室宽度为“△”标记之间的测量距离，脑室指数为“×和＋”之间分别的测量距离。（摘自Davies MW, Swaminathan M, Chuang SL, et al.Reference ranges for the linear dimensions of the intracranial ventricles in preterm neonates.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;82:F218–23.）
图3 该颅脑超声的矢状位图显示右侧脑室扩张相当明显，“＋”之间的距离为丘脑-枕叶之间的距离。（摘自Davies MW, Swaminathan M, Chuang SL, et al.Reference ranges for the linear dimensions of the intracranial ventricles in preterm neonates.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;82:F218–23.）
基于此，Whitelaw等对脑室扩大提出新的定义，即以下三个测量值中必须有两项符合：
①前角宽度＞4 mm（超过胎龄对应的第97%百分位的数值1mm）
②丘脑-枕部层面＞26 mm（超过胎龄对应的第97%百分位的数值1mm）
③第三脑室宽度＞3mm（超过胎龄对应的第97%百分位的数值1mm）
（待续）