营养不良增加透析患者死亡率？如何准确评估？

透析时营养物质的丢失、营养物质摄入不足、代谢性酸中毒、蛋白质代谢改变因素均可能会引发血透患者营养不良。蛋白质能量消耗（PEW）代表机体蛋白质和脂肪储存减少的状态，PEW引起的营养不良，是慢性肾脏病，尤其是透析患者的常见并发症，且通常与患者死亡率增加相关。

为了改善透析患者的预后，必须尽早识别PEW患者，并对其营养状况进行介入治疗。那么，如何准确评估血液透析患者的营养状况？在确立明确标准之前，哪些营养参数与死亡率之间存在明确关联？

PEWSGA是血液透析患者全因死亡率的预测因子

主观全球营养评价(SGA)是一种实用、无创的综合评价工具，可对CKD患者营养状况进行有效的评估。SGA量表（4分制）由6项评分内容组成，其中3项基于患者的体重减轻史、厌食症和呕吐的发生率，3项基于医生对肌肉萎缩、水肿和皮下脂肪减少的分级。SGA评分>1则表明患者存在PEW，评分为1表示营养状况正常。

一项研究分析了PEWSGA与CKD患者营养状况和随后5年全因死亡率的关系。在1,031例（732例 CKD1-5期非透析和299例透析）患者中，研究者检测了基线SGA、体重指数（BMI）、握力（％HGS）、血清白蛋白和高敏C-反应蛋白（hsCRP）水平，并对基线PEWSGA对五年后全因死亡风险的预测作用进行了评估。

结果显示，在调整相关因素后，5年相对死亡风险与PEWSGA的基线水平独立相关(RR=1.17；95%CI，1.11±1.23，P<0.0001)。无论患者是否接受透析治疗，PEWSGA都是CKD患者全因死亡率的预测因子（透析：RR = 1.15; 95％CI，1.07±1.23，p <0.0001；非透析：RR = 1.19; 95％CI，1.08±1.31，p = 0.0003）。

能量摄入量<25Kcal/kg和MIS>5与全因死亡率相关

另一项回顾性观察研究（N=144）探讨了接受维持性血液透析的患者死亡率与营养参数的关系。研究者测量患者的基线营养参数，包括体重指数、血清白蛋白、膳食摄入量、标准化蛋白质分解代谢率（nPCR）和营养不良炎症评分（MIS）。MIS包括四个部分（病史、体格检查、BMI和实验室值），共十项内容，评分均从0分（正常）到3分（严重异常）。因此，总分从0分（正常）到30分（严重营养不良）不等，分数越高，表明营养不良和炎症程度更严重。研究期间有53例患者死亡。幸存者的nPCR（p = 0.048）、能量摄入量（p = 0.009）和蛋白质摄入量（p = 0.020）显著较高，而MIS较低（p = 0.039）。在多变量分析中，能量摄入<25 kcal / kg（p = 0.044）和MIS> 5（p = 0.013）与全因死亡率增加相关。

由此可见，较高的MIS和较低的能量摄入量均对维持性血液透析的ESRD患者有害，最佳的能量摄入可以降低这些患者的死亡率。

NRI可预测血液透析患者的死亡风险

研究人员们一直致力于建立行之有效的营养风险评估模型。一项前瞻性队列研究研究以日本透析治疗学会肾脏数据登记处（JRDR）数据为基础，建立了血液透析患者营养危险指数（NRI），以筛选高死亡风险的血液透析患者，并对这些患者的预后进行评估。

NRI模型评分（表3）0~7分的患者为低风险组，8~10分属于中风险组，≥11分为高风险组。

研究纳入48349例患者以制定和验证营养风险系数，并使用Cox比例风险模型检验营养参数与1年死亡的关联，然后使用评分模型建立风险指数。纳入人群中，男性占比61.4％; 平均年龄65.7±12.2岁; 糖尿病患者占32.8％。最终模型中保留了4个临床因素：低BMI（≤20kg / m2），低血清白蛋白水平（年轻患者<3.7g / dL；老年患者<3.5g / dL），血清总胆固醇水平异常，低血清肌酐水平（具体评分规则见表3）。

图1 营养参数和全因死亡风险

Cox比例风险模型显示，中高风险组的全因、CVD和感染引起的死亡风险高于低风险组。竞争风险回归模型还表明，中高风险组中CVD和感染引起的死亡风险高于低风险组。此外，在基于年龄、性别、DM和炎症的亚组分析中，中高风险组的所有死亡风险均高于低风险组。作为一种新的营养因子综合指标，NRI反映了血液透析患者的复杂营养状况，利用该风险评分可以准确地评估血液透析患者的预后，将有助于确定早期营养不良的高危患者。

同时，老年透析患者的PEW患病率高于年轻患者，其血清白蛋白水平低于年轻患者。随着年龄的增长，食欲不振、透析引起的血清白蛋白损失、合并症和蛋白质降解增加，均可增加低蛋白血症的患病率。该研究中老年组的血清白蛋白水平低于年轻组，这表明低蛋白血症是死亡的危险因素，血清白蛋白水平的治疗目标因年龄而异。

另外，在这项研究中，血清胆固醇水平与死亡风险的关系呈U型曲线，感染和心血管疾病分别是导致血清胆固醇水平过低/过高的血液透析患者死亡的主要原因。

结论

为预防和早期发现营养不良，应定期监测患者的营养状况，并进行系统的营养评估。基于上述研究的结果，NRI、PEWSGA和MIS等营养风险评估模型都有助于早期诊断和纠正营养不良，筛查有高死亡风险的血液透析患者，改善营养不良相关的死亡率。

此外，有营养不良风险的患者需要采用优质低蛋白饮食，适当补充必需氨基酸，保证总热量摄入充足，补充α酮酸等营养治疗方案。

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参考文献

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