“肾”秘照片丨彩虹“雪花秀”活检和“牛奶样”腹透排出液，是如何造成的？
在肾科临床实践中，或许你也曾偶遇过一些不寻常的病例，Kidney International 杂志定期发布其中一些“肾”秘病例的临床图片。跟随协和麒麟医学一起，探索其中的斑斓视界吧。
彩虹“雪花秀”-透析患者皮下草酸盐沉积
52岁女性患者，双胫骨皮下无压痛坚硬结节已2年。36年接受肠旁路减重手术，已规律血液透析8年。肾脏超声显示在透析开始时多发肾结石，无证据显示存在心肌病、肝功能障碍或视网膜病变。
双下肢平片示多发钙化结节，直径约3-5mm。皮肤活检显示半透明，黄绿色，针状晶体或成簇状晶体，在纤维间质中形成被多核巨细胞包围的放射状的玫瑰花状，未累及血管结构。在偏振光下，晶体呈五彩缤纷的粉红色、黄色、绿色和蓝色(图1)，诊断为皮下草酸盐沉积症。
皮下草酸盐沉积症是由遗传异常(包括原发性高草酸尿)或肠道异常引起膳食中的草酸盐过度吸收导致的。原发性高草酸尿引起的草酸盐沉积通常是广泛性的，可引起多器官功能衰竭;相比之下，由肠道疾病引起的草酸盐沉积的损伤可能相对有限。在终末期肾病时，因透析无法充分清除草酸，也存在平均血浆草酸浓度升高的情况。
在本例患者中，因肠旁路手术引起肠源性高草酸尿症，导致多发性肾结石和终末期肾病，是患者出现草酸盐沉积的主要原因，透析中草酸清除不足进一步增加了血浆草酸饱和度。由于没有血管受累，因此这种病变不同于透析人群中常见的磷酸钙沉积。
图1.透析患者皮下草酸盐沉积，结节活检呈多色结晶
“牛奶样”腹透排出液-乐卡地平诱导的乳糜性膜水
一位81岁的黎巴嫩男性病人，有肾结石、高血压和终末期糖尿病肾病病史，2个月前开始腹膜透析。患者接受连续性非卧床腹膜透析；日间三次透析使用含1.36%葡萄糖的透析液，夜间使用艾考糊精进行长时透析。
使用的药物包括胰岛素、阿司匹林、莫索尼定，以及氨氯地平，但因下肢水肿加重，在就诊前3天替换为乐卡地平。他是一个重度吸烟者(每年超过30包)，没有饮酒史和既往手术史。
5个月前最近一次胸部、腹部和骨盆计算机断层扫描，除了已知的肾结石、肾病相关的胸腔积液和单纯性肾囊肿以外，无其他疾病。既往未出现过腹膜透析液异常，就诊当天注意到透析流出液的颜色异常，随即前往急诊室就诊。就诊时未出现临床症状，体格检查中血流动力学稳定、无发热。腹部柔软，无压痛。透析液出液浑浊(图2)，细胞计数显示每
mm3,含有70个白细胞(75%的中性粒细胞，25%的淋巴细胞)和500个红细胞。腹膜液革兰氏染色呈阴性，全血细胞计数正常，c反应蛋白水平未升高。
图2 乳糜样腹透排出液
诊断为乐卡地平诱导的乳糜性膜水。患者无明显感染，且腹透流出液甘油三酯水平为48mg/dl。停用乐卡地平，重新使用氨氯地平24小时后，腹膜流出液恢复正常，甘油三酯水平降为7mg/dl。
钙通道阻滞剂(CCB)相关的乳糜性腹水于1993年被首次报道，至今报道了48例。不同CCB导致的发病率有所不同，据估算乐卡地平相关的发病率为22%，机制尚不清楚，可能与CCB的亲脂性有关，亲脂性可能导致药物对胃肠道的平滑肌细胞、血液和淋巴管产生特殊的作用，可能进而解释了使用乐卡地平和马尼地平两种亲脂性更高的药物时，发生乳糜性腹水的发生率较氨氯地平更高的原因。
CCBs还可能通过影响血管平滑肌细胞导致腹膜淋巴血管的持续扩张，并可以通过阻断淋巴管的电压门控钙通道而升高液体静压力。同时，考虑到大多数报告的病例是亚洲患者，而只有少数患者是欧洲人，这种并发症可能有种族倾向性。
CCB导致的乳糜样腹水通常在使用药物24-72小时内出现，停药后24小时内消失。诊断糜腹膜时，甘油三酯水平通常应该>200mg/dl，也有一些研究者使用110mg/dl作为临界值。本例报告病例透析液流出物中的甘油三酯水平明显低于这一阈值，可能是由于腹膜液的稀释导致。乳糜腹膜可由其他疾病引起，如恶性肿瘤、肝硬化、外伤和结核腹膜感染，但本例患者不存在这些情况，且停药后症状消失。该病通常是良性的，可能的症状是腹痛和腹胀，但与报道的大多数病例一样，本例患者无临床症状。
随着终末期肾病的腹透患者人数增加，以及CCBs作为降压药在这一群体中的广泛使用，肾病学家应该认知并注意到该类药物引起乳糜样腹水的可能性。庆幸的是，停用这些药物后，该作用完全可逆。
参考文献
[1]Sze-Wen Ting, et al. Cutaneous oxalosis presenting as subcutaneous nodules in a dialysis patient. [J] Kidney International. (2020) 97, 1063; https://doi.org/10.1016/j.kint.2019.11.007
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