【病例分享】赵阿姨的“坎儿”

赵阿姨是我们血透室的一个老病人，积极乐观，逢人就打招呼，而且能严格控制体重，谨遵医嘱，不论病人、家属，还是医生、护士都喜欢她，但就是有些小嗜好，比方说嗑磕瓜子、喝喝饮料，护士们反复宣教也都打哈哈笑着过去了，不当回事，她的口头禅就是“生活要是有哪些过不去的坎儿，乐呵乐呵着就过去了”。

但是最近她的生活还真出现了一个“坎儿”，这个“坎儿”就是深受皮肤瘙痒困扰，夜不能寐。鉴于她的平时饮食习惯，我们考虑血磷升高的可能性大，查血提示P2.23mmol/L、Ca2.15mmol/L、PTH683.8pg/ml，血磷果然明显高于正常范围，因此就让她加大了碳酸钙的口服剂量（1.5g tid 三餐嚼服），之后复查指标（PTH670.1pg/ml、Ca2.18mmol/L、P1.79mmol/L），显示血磷较前有降低，但还是有全身瘙痒症状，考虑患者血PTH升高，而继发性甲状旁腺功能亢进的存在同样会影响钙磷代谢，我们就给赵阿姨加上了拟钙剂西那卡塞（25mg 1片/日），期间还完善了腰椎正侧位检查来评估腹主动脉钙化情况（提示中度钙化）。

考虑患者既往有冠心病、脑梗塞病史，遂将碳酸钙更改为碳酸司维拉姆（1.6g 3片/日）降磷，1个月后复查指标（PTH396.8pg/ml、Ca2.01mmol/L、P1.6mmol/L），患者全身瘙痒较前明显好转，且血磷及PTH较前明显下降，但赵阿姨同时又出现了低钙血症，考虑她暂时没有抽搐表现，而血磷已接近目标范围且稳定，我们就暂时没有停用西那卡塞，而是联合了活性维生素D骨化三醇注射液（每周3次，每次1支，皮下注射）治疗，并密切监测血钙、血磷及PTH情况，2周后复查指标为PTH284pg/ml、Ca2.22mmol/L、P1.58mmol/L，目前赵阿姨已经没有全身瘙痒的主诉了，而且血钙、血磷及PTH基本处于正常水平且相对稳定。

从这个病例中我们可以看出尿毒症患者极易合并继发性甲状旁腺功能亢进，在控制血磷的同时我们也要早期积极治疗继发性甲旁亢，可以予患者西那卡塞，或西那卡塞联合活性维生素D的治疗方案，从而提高患者的长期生存质量。在治疗的同时也需要病人的积极配合，严格控制饮食，谨遵医嘱，就像赵阿姨迈过这个“坎儿”后跟我们说，“生活中并不是所有的坎儿靠乐观就都能迈过去的，有的'坎儿’还是要听听医生的建议，辅助药物的治疗，积极配合，科学的迈过去”。

作者：北京航天总医院肾内科   乔蕾医师